O nefroblastoma, ou tumor renal embrionário, é o tumor renal maligno mais comum nas crianças. Foi primeiro reportado por Wilms, daí o nome de tumor de Wilms. Nos últimos 20 anos, graças a medidas de tratamento abrangentes tais como cirurgia, quimioterapia e radioterapia, bem como à aplicação de resultados de investigação multicêntrica, tais como o US Nephroblastoma Study Group e a European International Society of Paediatric Oncology, a eficácia do tratamento melhorou significativamente, as complicações em doentes de baixo risco diminuíram gradualmente, e as taxas de sobrevivência a longo prazo em doentes de alto risco foram ainda melhoradas.
Quais são as causas do nefroblastoma?
A incidência de nefroblastoma em bebés e crianças pequenas é de aproximadamente 1 a 2 por 1.000.000, sendo a idade mais comum no diagnóstico de 1 a 3 anos, sendo 80% dos casos observados antes dos 5 anos de idade e a idade média de 3 anos. O tumor pode ter origem no blastodermio renal posterior e é um tumor embrionário resultante de um rim residual imaturo, que pode estar associado a malformações urogenitais. Tumourigénese pode envolver vários genes tais como WT1 (Wilms, Tumor l, também conhecido como gene supressor de tumores Wilms), WT2 e P53. A tumourigénese também pode estar associada a factores genéticos congénitos, como se viu em síndromes como Denys-Drash, Beckwith-Wiedemann e WAGR.
O que é a encenação do nefroblastoma?
O nefroblastoma pode ocorrer em qualquer parte do rim e aparece frequentemente como uma massa sólida nodular redonda, ovóide ou grande, com um peritélio composto por tecido fibroso e tecido renal comprimido. O tumor frequentemente destrói e comprime o tecido renal causando deformação da pélvis renal e das péculas. O tumor tem um aspecto de peixe branco-acinzentado e pode ser castanho ou amarelo devido a hemorragia focal e infarto, com formação de cavidade cística interventiva. O tumor é composto por componentes germinais, mesenquimais e epiteliais. A componente germinal é um ninho de células ingénuas de tamanho médio.
O tecido mesenquimatoso constitui a maior parte do tumor. As células mesenquimatosas do tumor têm a forma de um fuso e uma composição ligeiramente menos celular do que o tipo de germe, dentro do qual se pode ver tecido conjuntivo mais maduro, tal como músculo transversal, músculo liso, gordura e cartilagem. As células epiteliais são semelhantes às células germinativas ingénuas e estão dispostas num padrão tubular renal primitivo. Em fases avançadas, o tumor pode romper o peritoneu renal e invadir extensivamente os órgãos ou tecidos vizinhos.
O prognóstico do nefroblastoma está relacionado com a estrutura do tecido que constitui o tumor. De acordo com a sua estrutura tecidual, o tumor é classificado como
1. estruturas histológicas com bom prognóstico
(1) Nefroblastoma típico: com uma base germinal densa e indiferenciada, com variação epitelial de graus variáveis nos túbulos embrionários, separados por um estroma típico em estruturas semelhantes a donuts e vasos esféricas. Consiste em três componentes: germes, células epiteliais e estromais.
(2) Nefroblastoma multicístico: consiste em cistos multifocais difusos com células pouco diferenciadas presentes apenas no septo inter-capsular, que se podem desenvolver num nefroblastoma típico.
Os tipos acima mencionados representam 89% dos casos e têm um bom prognóstico.
2. Histologia com mau prognóstico
Tipo indiferenciado: Na maioria das vezes vistas em crianças mais velhas, as células tumorais têm grandes núcleos, cromatina, heterogeneidade óbvia, esquizofrenia multi-polar e crescimento difuso, com um mau prognóstico. Os tumores indiferenciados são ainda divididos em tipos de células mesenquimais, células de bastão e células claras. Os tipos de células em forma de bastão e claras são semelhantes aos sarcomas na sua apresentação. São altamente invasivos e malignos e têm o pior prognóstico, com uma taxa de mortalidade de mais de 50%.
Quais são as manifestações clínicas do nefroblastoma?
1. massa abdominal: A massa abdominal ou aumento abdominal é a manifestação mais comum. Quando a massa é pequena, não tem sintomas óbvios e é facilmente negligenciada. A massa está localizada no abdómen superior de um lado das costelas, com uma superfície lisa, firmeza média e sem dores de pressão. Quando o tumor é enorme, pode produzir sintomas de pressão, falta de ar, falta de apetite, emaciação, irritabilidade e outras manifestações.
2. dor abdominal: Cerca de 1/3 das crianças têm dores abdominais, desde desconforto local, dor ligeira a dores graves e cólicas, se acompanhadas de febre, anemia e hipertensão, indica frequentemente hemorragia subperitoneal. Raramente, o abdómen agudo devido à ruptura intra-abdominal do tumor ocorre.
3. hematúria: Cerca de 25% das crianças têm hematúria microscópica e 10% a l5 % das crianças têm hematúria carnal. A hematúria é mais frequentemente desencadeada por pequenos traumas no rim aumentado ou relacionados com a invasão tumoral da pélvis renal, e não é uma manifestação tardia do tumor.
4. hipertensão arterial: Cerca de 30% dos casos aumentaram a pressão arterial, o que pode ser devido à produção de renina pelas células tumorais, ou elevada renina-angiotensina devido a embolia vascular renal ou compressão da artéria renal e isquemia. Após a remoção do tumor, a tensão arterial regressa frequentemente ao normal.
5) Complicações: insuficiência renal aguda, varicocele, hipoglicemia, etc. podem ser combinadas. A eritrocitose é rara e pode estar relacionada com a produção de eritropoietina pelo tumor. Em combinação com a síndrome nefrótica, é chamada nefrite de Wilms.
6. sintomas metástáticos: A obstrução da veia cava inferior pode levar a hepatomegalia e ascite, e a invasão do átrio direito pode levar a insuficiência cardíaca congestiva. As metástases transmitidas pelo sangue podem propagar-se a todas as partes do corpo, sendo as metástases pulmonares as mais comuns, resultando em tosse, derrame pleural, dores no peito, hipotermia, anemia e caquexia.
7. sintomas sistémicos: febre, fadiga, irritabilidade, falta de apetite e perda de peso, etc.
Diagnóstico
1. manifestações clínicas: Estar familiarizado com as características clínicas da doença. “Grande massa no abdómen de um bebé fraco” e “barriga rotunda” devem ser considerados nefroblastoma.
2. testes laboratoriais: análises de rotina de sangue e urina, metabolitos de catecolaminas urinárias, testes de função renal. A aspiração da medula óssea pode ser realizada se o neuroblastoma não puder ser facilmente distinguido do nefroblastoma.
3. testes de imagem: IVP, ultra-som, TAC, RMN desempenham um papel importante no diagnóstico do tumor de Wilms.
Diagnóstico diferencial
Para além do nefroblastoma, há também hidronefrose, teratoma e neuroblastoma. Os principais pontos de diferenciação são apresentados no Quadro 12-2. Os tumores renais são facilmente distinguidos dos tumores não renais por ultra-sonografia e IVP. Urina VMA (3-metoxi-4-hidroxi ácido amendoal amargo) e aspiração de medula óssea podem ajudar a diferenciar o neuroblastoma; ultra-sons e TAC podem ajudar a diferenciar o teratoma e o tumor maligno.