O cancro da vesícula biliar é um tipo de tumor raro, mas, tal como no caso do sarcoma, independentemente da raridade do tumor, a CancerDoctrine considera que é muito necessário definir as estratégias básicas de tratamento desta doença, e se é necessário fazer testes genéticos para orientar os medicamentos direccionados subsequentes no conceito de medicina de precisão, e se vale a pena tentar utilizar medicamentos em todos os tipos de cancro? Existem novos estudos que comprovem a eficácia de determinados medicamentos direccionados existentes? Visão geral do cancro da vesícula biliar O cancro da vesícula biliar surge quando determinadas células da vesícula biliar sofrem uma mutação genética, perdem a regulação normal do crescimento e se transformam em células cancerígenas malignas em proliferação. O cancro da vesícula biliar é um tumor relativamente raro. A vesícula biliar é um órgão em forma de pera situado na parte superior do abdómen, por baixo do fígado. A vesícula biliar armazena a bílis produzida pelo fígado, que é utilizada para digerir as gorduras. À medida que os alimentos são decompostos no estômago e nos intestinos, a vesícula biliar liberta bílis através de um tubo chamado ducto biliar comum, que liga a vesícula biliar e o fígado à primeira parte do intestino delgado e actua como um elo de ligação. A vesícula biliar está localizada na parte superior do abdómen, por baixo do fígado, e é um órgão verde em forma de pera. A parede da vesícula biliar tem três camadas principais de tecido: a camada mucosa (camada interna), a camada muscular (camada média) e a camada plasmática (camada externa). O cancro primário da vesícula biliar tem origem na camada interna e, à medida que cresce, espalha-se gradualmente e metastiza para a camada externa. De um modo geral, as mulheres têm um risco mais elevado de cancro da vesícula biliar do que os homens. Tratamento do cancro da vesícula biliar O tratamento do cancro da vesícula biliar deve ser considerado em função de vários factores, como o seu estádio, o facto de ser primário ou recorrente, a morfologia das células cancerígenas ao microscópio, etc. Só quando o cancro da vesícula biliar está confinado ao local primário sem metástases é que pode ser curado por cirurgia, enquanto todos os outros modos são tratamentos conservadores, que visam aumentar o período de sobrevivência do doente e melhorar a qualidade de vida. É claro que a ciência e a tecnologia estão a desenvolver-se rapidamente e, nos próximos anos, poderão surgir novas tecnologias e tratamentos para controlar o tumor, pelo que a persistência é a esperança. Atualmente, os principais tratamentos para o cancro da vesícula biliar incluem a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia. A cirurgia pode ser efectuada para remover a vesícula biliar e os tecidos circundantes, incluindo os gânglios linfáticos próximos, através de colecistectomia. Esta cirurgia é geralmente efectuada por laparoscopia. Se o tumor se tiver espalhado e não puder ser removido, podem ser utilizados os seguintes procedimentos para melhorar a qualidade de vida. Bypass biliar cirúrgico: se o crescimento do tumor estiver a bloquear o fluxo de bílis para o intestino delgado, é necessário efetuar este procedimento, em que a vesícula biliar ou o ducto biliar são cortados e cosidos ao intestino delgado para criar uma nova via que contorne a área bloqueada. Colocação de stent: se o tumor estiver a bloquear as vias biliares, pode ser colocado um stent (tubo fino e flexível) para permitir a saída da bílis bloqueada nessa zona. O stent pode ser colocado de várias formas, incluindo externamente, à volta da área bloqueada para drenar a bílis para o intestino delgado. A drenagem biliar por punção hepática percutânea é utilizada como estratégia para desbloquear a bílis se não for possível colocar o stent. para tratar a iterícia obstrutiva devida a um tumor. Radioterapia Existem dois tipos de radioterapia: radioterapia externa e radioterapia interna. O tratamento depende do tipo e do estádio do tumor. Quimioterapia Os fármacos utilizados, o regime e a forma de administração dos fármacos de quimioterapia dependem do tipo e do estádio do tumor, existindo geralmente directrizes claras. O quadro abaixo mostra alguns dos principais tratamentos e a sobrevivência média para o cancro do trato biliar. (Nota: Os cancros das vias biliares incluem o cancro da vesícula biliar, o colangiocarcinoma intra-hepático e o colangiocarcinoma extra-hepático). Medidas de tratamento do cancro do trato biliar e sobrevivência mediana Além disso, os doentes também podem participar em determinados ensaios clínicos Informações sobre ensaios clínicos para o cancro da vesícula biliar Terapias direccionadas para o cancro da vesícula biliar Vejamos agora os dados sobre terapias direccionadas para o cancro da vesícula biliar para aqueles que concluíram um ensaio clínico. Como se pode ver no gráfico abaixo, a maioria das inscrições clínicas foram não selectivas. E a maioria dos resultados dos dados clínicos não são nada favoráveis. Dados de alguns ensaios clínicos concluídos de terapia orientada para o cancro da vesícula biliar Através da Figura 5, podemos ver que, para os doentes com cancro da vesícula biliar não seletivo, se optarem pela terapia orientada, a taxa de remissão objetiva mais elevada é o Ebitux combinado com gemcitabina e oxaliplatina. O Ebitux (ou panitumumab) em combinação com outras quimioterapias também apresenta uma taxa de remissão objetiva relativamente elevada, ou seja, os anticorpos proteicos contra o EGFR em combinação com a quimioterapia podem atingir uma taxa de remissão objetiva elevada. As taxas de eficácia do erlotinib, um inibidor da tirosina quinase de pequena molécula que tem como alvo o EGFR, não são muito consistentes, sendo a mais elevada de 8%, e a pequena molécula multiobjectivo sorafenib isolada tem taxas de eficácia muito embaraçosas de 0 num estudo e 2% noutro, tendo o sunitinib uma taxa de eficácia de 8,9%. Tendo em conta estes dados, os doentes com cancro da vesícula biliar que experimentam cegamente medicamentos dirigidos a pequenas moléculas devem ser um pouco cautelosos. É claro que existem outros medicamentos direccionados que estão a ser submetidos a ensaios clínicos correspondentes, cujos resultados lhe comunicaremos mais tarde. Muitos dos dados da Figura 5 não são selecionados para os pacientes inscritos, e alguns estudos mostraram que a taxa de resposta dos medicamentos direcionados a Her2 será muito maior em pacientes com superexpressão de Her2. Portanto, embora o câncer de vesícula biliar, que é um tipo raro de câncer, não seja tão quente quanto o câncer de pulmão, e haja tantos dados de pesquisa, com base no entendimento atual, ainda vale a pena considerar a seleção de medicamentos direcionados para a mutação genética correspondente e nível de expressão de proteína. e existem efetivamente ensaios clínicos para os estudar. Apesar de, por enquanto, não existirem relatórios de dados, vamos dar uma breve visão geral de cada mutação genética, dos medicamentos direccionados que podem ser utilizados e da sua lógica científica. Alterações genéticas no colangiocarcinoma e possíveis fármacos de indicação cruzada Se forem efectuados testes genéticos ou testes de nível de expressão proteica para o colangiocarcinoma e forem detectadas alterações genéticas, os fármacos de indicação cruzada correspondentes são os indicados na Fig. 6, tendo cada alteração genética o seu próprio fármaco correspondente e, por vezes, estes fármacos têm de ser utilizados em combinação. Atualmente, não foram aprovados medicamentos específicos para o cancro da vesícula biliar e muitos dos ensaios clínicos realizados anteriormente não testaram as mutações genéticas dos doentes antes de utilizarem os medicamentos específicos correspondentes, pelo que os dados são imperfeitos. No entanto, os investigadores começaram a realizar ensaios clínicos semelhantes, ou seja, a recrutar doentes com base em alterações genéticas para observar a eficácia das terapias direccionadas. É algo que devemos esperar. Pesquisámos muito na literatura, mas ainda não respondemos completamente a essa questão. Isto é, se é viável utilizar testes genéticos em todas as indicações no cancro da vesícula biliar, diferente do cancro gástrico, muitos ensaios clínicos de terapia orientada para mutações genéticas no cancro gástrico são negativos, pelo que não faz sentido fazer testes genéticos, mas não há nenhum relatório sobre isto no cancro da vesícula biliar, e não há nenhuma conclusão completamente negativa, pelo que a CancerDo pensa que vale a pena tentar, e também há investigações que mostram que, com uma elevada expressão de Her2 e assim por diante, a taxa de eficácia do medicamento orientado é realmente muito melhor. A taxa de eficácia é, de facto, muito melhor. No entanto, as alterações genéticas no cancro da vesícula biliar devem ser testadas tanto para as mutações como para a expressão proteica, ou seja, utilizando a tecnologia de sequenciação para detetar possíveis mutações e a imunohistoquímica para detetar a expressão de proteínas como o EGFR, HER2, etc., porque os dados actuais mostram que a combinação de quimioterapia com um medicamento de anticorpo monoclonal EGFR num ensaio clínico numa população não selectiva pode atingir uma taxa de resposta objetiva relativamente elevada. Só a combinação de testes genéticos e de imunohistoquímica pode proporcionar uma melhor compreensão das mutações genéticas e da seleção de medicamentos específicos.