Nos últimos anos, a incidência de linfoma na China tem mostrado uma tendência crescente. De acordo com estatísticas do Gabinete de Prevenção e Tratamento do Cancro do Hospital Universitário do Cancro de Pequim, a incidência de linfoma em Pequim aumentou anualmente 5,17% de 1998 a 2010. Como resultado, o linfoma está a receber cada vez mais atenção no trabalho clínico. O tratamento do linfoma também fez progressos significativos nos últimos anos, especialmente no linfoma de células B. Com a introdução do primeiro medicamento monoclonal visado, rituximab(R), a taxa de cura para linfoma agressivo aumentou substancialmente, e a qualidade e duração de sobrevivência para pacientes com linfoma de células B inerte também melhorou significativamente, com rituximab combinado com regimes semelhantes ao CHOP a tornar-se o padrão de cuidados para quase todos os linfomas de células B. Contudo, a combinação de rituximab e regimes baseados em CHOP tornou-se o padrão de cuidados para quase todos os linfomas de células B. Contudo, as complicações específicas associadas às terapias e imunochemoterapia específicas estão também a tornar-se cada vez mais aparentes, afectando as escolhas de tratamento dos clínicos. A reactivação do vírus da hepatite B (HBV) é uma das questões mais proeminentes. É agora amplamente aceite que a prevalência da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) em doentes com linfoma não-Hodgkin (NHL) é mais elevada do que na população em geral, particularmente nos países asiáticos. Contudo, de acordo com as estatísticas do Departamento de Linfoma do Hospital Universitário do Cancro de Pequim, a taxa positiva de antigénio de superfície da hepatite B (HBsAg) em doentes com NHL foi de 11,6% e a taxa positiva de anticorpos de núcleo (HBcAb) foi de 47,9%, sendo ambos superiores à população em geral, entre os quais o linfoma de células B A predominância do linfoma de células B combinado com a infecção pelo HBV. Como a imunochemoterapia (por exemplo, rituximab) e/ou quimioterapia pode induzir a reactivação do VHB, levando à hepatite fulminante e mesmo à insuficiência hepática, afectando seriamente o curso do tratamento e a vida dos pacientes. Por conseguinte, peritos da União para a China Investigadores LinfomaInvestigadores (UCLI), juntamente com alguns especialistas em infecções e hepatologia, desenvolveram o Consenso de Peritos em Prevenção e Tratamento da Reativação do VHB em Pacientes sob Imunochemoterapia para Linfoma, com o objetivo de padronizar o tratamento do linfoma na China e melhorar o O objectivo é padronizar a prática do tratamento do linfoma na China e melhorar o nível global de tratamento do linfoma. Este artigo irá explicar os pontos-chave do consenso. Preocupação com a reactivação do VHB Embora os dados de vários estudos variem muito, é geralmente aceite que a taxa de activação do VHB após quimioterapia em doentes com NHL varia entre 20% e 70%, especialmente em doentes que utilizam rituximab, onde a taxa de activação do VHB pode atingir os 70% e a taxa de mortalidade após activação sem tratamento é de 13%. Portanto, as directrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para o tratamento do linfoma não-Hodgkin’s incluem uma secção sobre “Prevenção e tratamento da reactivação do HBV devido ao rituximab”, que recomenda que os pacientes que são HBsAg e/ou HBcAb positivos devem receber maior atenção à reactivação do HBV ao receberem terapia rituximab e quimioterapia. Recomenda-se que os pacientes que são HBsAg e/ou HBcAb positivos devem receber maior atenção à reactivação do HBV ao receber rituximab e quimioterapia e que a terapia anti-HBV deve ser dada profilacticamente de forma atempada. No entanto, não há necessidade de ter demasiado medo de tratar tais casos e de alterar arbitrariamente o regime de tratamento padrão, comprometendo assim a qualidade dos cuidados prestados aos doentes. Para doentes com NHL com co-infecção com HBV, a presença do HBV deve ser totalmente compreendida antes da quimioterapia ou imunochemoterapia, e os doentes positivos ao HBsAg e/ou HBcAb devem receber a devida atenção e a sua carga viral (HBV-DNA) deve ser testada, e a terapia profiláctica antiviral deve ser dada a todos os doentes com HBV-DNA detectável. A ênfase está na prevenção, pois a reactivação do HBV manifesta-se frequentemente como hepatite fulminante e necrose hepática, levando à insuficiência hepática com um prognóstico muito pobre. O tratamento profilático antiviral precoce é, portanto, claramente preferível ao tratamento intervencionista depois de ter ocorrido a reactivação do HBV. Quando começar a terapia profiláctica antiviral? O tempo ideal para iniciar a terapia profiláctica antiviral ainda não está claro, mas os estudos têm geralmente favorecido iniciar 1 semana antes da imunochemoterapia para suprimir eficazmente a replicação viral, reduzir a incidência de resistência aos medicamentos, assegurar uma imunochemoterapia suave e minimizar a incidência de reactivação retardada do HBV após a paragem da terapia antiviral. Quando iniciar o tratamento do linfoma? A medida em que a carga viral pode ser reduzida para iniciar o tratamento do linfoma é também uma questão de debate. O consenso actual é que uma redução da carga viral de base (HBV-DNA) para menos de 2000 IU/mL é suficiente para permitir um tratamento simultâneo com rituximab padrão em combinação com regimes semelhantes aos do CHOP, continuando ao mesmo tempo a terapia antiviral. No entanto, acontece frequentemente que a doença do doente progride demasiado depressa para esperar que a carga viral desça abaixo de uma linha de base segura antes do tratamento do linfoma. Neste caso, os fármacos susceptíveis de causar reactivação do HBV (por exemplo, glucocorticóides e rituximab) podem ser temporariamente evitados e a combinação destes fármacos pode ser reconsiderada após a terapia antiviral e a carga viral tenha descido abaixo de uma linha de base segura. Qual é o curso da terapia antivirais profiláctica? O curso da terapia profiláctica antiviral também é uma questão que ainda não foi esclarecida. O curso da terapia antiviral está relacionado com a intensidade da imunossupressão, resistência aos medicamentos antivirais e factores de vírus hospedeiro. Considerando que a reactivação do HBV pode ocorrer durante a restauração imunológica após a conclusão da imunochemoterapia, e tendo em conta os dados disponíveis, recomenda-se a continuação da terapia antiviral durante pelo menos 6 meses após a conclusão de toda a quimioterapia (imunochemoterapia) e o seu prolongamento de forma apropriada, dependendo do nível de pré-imunochemoterapia HBV-DNA, do estado de infecção pelo HBV e do regime de imunochemoterapia. Todos os doentes precisam de terapia profiláctica antiviral? É controverso se a terapia profiláctica antiviral deve ser dada a doentes que são HBcAb positivos, HBsAg negativos e têm HBV-DNA indetectável. Os regimes de quimioterapia que contêm fármacos com alto risco de reactivação do HBV, tais como glicocorticóides e/ou rituximab, devem ser monitorizados de perto quanto à carga viral do HBV-DNA se a terapia profiláctica antiviral não for considerada. O uso racional da terapia profiláctica antiviral deve dar preferência aos análogos nucleósidos (ácidos) com alta inibição do HBV e baixas taxas de resistência, como o entecavir, especialmente em doentes com cargas virais elevadas antes da imunochemoterapia e com uma longa duração esperada da terapia antiviral. A lamivudina pode ser utilizada se a duração esperada da imunochemoterapia (ou quimioterapia) for inferior a 1 ano, ou por razões financeiras, mas é propensa a resistência e requer um controlo rigoroso da carga viral do HBVDNA e um rápido ajustamento do regime de tratamento se a resistência se desenvolver. Razões para a monitorização atempada da reactivação do HBV A reactivação do HBV pode ocorrer durante ou após a conclusão do curso da imunochemoterapia, ou mesmo mais de 1 ano após o fim do tratamento. As possíveis razões para isto são: a função imunológica do paciente é baixa durante a imunochemoterapia, resultando na entrada do HBV num estado de replicação activa e num aumento dos hepatócitos infectados; a função imunológica do paciente é restabelecida após a imunochemoterapia, e os linfócitos T/B reconhecem e atacam os hepatócitos infectados com HBV, resultando em necrose hepática e respostas inflamatórias. Manifestações clínicas da reactivação do HBV As manifestações clínicas da reactivação do HBV variam em gravidade. Em casos ligeiros, pode manifestar-se apenas como elevação assintomática da alanina-aminotransferase sérica (ALT), e alguns pacientes podem resolver por si próprios. Por conseguinte, a carga de HBV-DNA e a função hepática devem ser monitorizadas de perto e rapidamente na prática clínica. Definição de reactivação do HBV Actualmente, a definição de reactivação do HBV não é uniforme, mas as definições mais comummente utilizadas são: (i) durante ou após imunochemoterapia ou terapia imunossupressora, o HBV-DNA sérico muda de não mensurável para mensurável, ou a carga viral do HBVDNA aumenta em mais de um logaritmo a partir do nível de base; (ii) lesão hepática inflamatória manifestada principalmente por ALT elevada, e excluindo lesão hepática relacionada com drogas, etc. A reactivação do VHB pode ser diagnosticada por outras causas de insuficiência hepática e deve ser prontamente tratada com terapia antiviral interventiva. Com a introdução de vários medicamentos visados, a questão da reactivação do HBV está a receber cada vez mais atenção de oncologistas, hematologistas, hepatologistas e infectologistas. No entanto, existem ainda muitas questões controversas e incertas que requerem uma base médica mais completa baseada em provas e colaboração multidisciplinar. Se forem encontrados problemas difíceis durante o tratamento, ou se ocorrer reactivação do HBV nos doentes, deve ser estabelecida uma comunicação e cooperação atempadas com hepatologistas e infectologistas para melhorar o tratamento global do linfoma.