VISÃO GERAL
A obesidade é um grupo comum de doenças metabólicas. A obesidade é definida como um peso corporal superior a 20% do peso corporal ideal, mais de 20% a 40% do peso corporal ideal para a obesidade ligeira, mais de 40% a 100 % do peso corporal ideal para a obesidade moderada, mais de 100% do peso corporal ideal para a obesidade grave ou excessiva. A disfunção cardíaca causada pela obesidade excessiva é designada por cardiomiopatia da obesidade. 1933 Smith e Willius relataram pela primeira vez a insuficiência cardíaca congestiva em doentes excessivamente obesos sem doença arterial coronária, hipertensão, doença valvular ou outra doença cardíaca, e propuseram a relação entre obesidade e disfunção cardíaca.
Os doentes com obesidade ligeira e moderada geralmente não apresentam sinais de estase circulatória, embora possa ocorrer hipertrofia ventricular. Os doentes com cardiomiopatia da obesidade podem ter um longo período assintomático, sendo os sintomas mais precoces e mais comuns a dispneia pós-exercício e a telangiectasia. Estes sintomas são de natureza episódica e devem-se a uma função diastólica diminuída em doentes com débito cardíaco aumentado e função sistólica cardíaca normal, que pode ser exacerbada por um aumento de peso recente. Se a função sistólica cardíaca for normal aquando do primeiro episódio, estes sintomas podem recorrer e piorar durante um período de 10 a 15 anos, e a função sistólica cardíaca do doente pode permanecer relativamente boa durante muito tempo.
Etiologia
Quando o corpo ingere mais calorias do que as queima, as calorias em excesso podem ser armazenadas no corpo sob a forma de gordura. Quando se atinge uma quantidade considerável de armazenamento, desenvolve-se a obesidade. A obesidade excessiva pode causar disfunção cardíaca e evoluir para cardiomiopatia da obesidade.
Sintomas
1. sintomas
Os doentes com obesidade ligeira e moderada podem apresentar hipertrofia ventricular, mas geralmente não apresentam sintomas de estase circulatória. Os doentes com cardiomiopatia obesa podem ter um longo período assintomático, sendo o sintoma mais precoce e mais comum a dispneia após o exercício e a respiração sentada. Estes sintomas são de natureza episódica e devem-se a uma função diastólica diminuída em doentes com débito cardíaco aumentado e função sistólica cardíaca normal, que pode ser exacerbada por um aumento de peso recente. Se a função sistólica cardíaca for normal aquando do primeiro episódio, estes sintomas podem recorrer e agravar-se durante um período de 10 a 15 anos, e a função sistólica cardíaca do doente pode permanecer relativamente boa durante um longo período de tempo. Pelo contrário, se houver descompensação cardíaca, o prognóstico é geralmente mau, mas a evolução da doença não é bem conhecida. Alguns doentes apresentam a síndrome de apneia/hipopneia, na qual, para além dos sintomas de congestão da circulação física e pulmonar, pode haver letargia, depressão e desorientação devido a edema do SNC. O coma é raro e a morte súbita é comum. Na presença de insuficiência cardíaca direita, pode ocorrer desconforto epigástrico e distensão abdominal.
2. sinais físicos
A auscultação cardíaca em doentes com insuficiência cardíaca revela por vezes a quarta bulha cardíaca sistólica, a terceira bulha cardíaca e a segunda bulha cardíaca hiperactiva da válvula pulmonar. Embora a veia jugular esteja cheia, é muitas vezes difícil de observar. Ouvem-se frequentemente estertores torcidos e húmidos nos pulmões. A hepatomegalia, a ascite e o edema não-solitário de ambos os membros inferiores estão presentes em quase todos os doentes com excesso de peso. Os doentes com síndrome de apneia/hipopneia podem ter cianose e são comuns episódios de dispneia, bem como hemorragia conjuntival, hemorragia da retina e edema do disco ótico.
Exame
1. exame laboratorial
Exame laboratorial de hipoxemia, muitas vezes acompanhado de acidose respiratória, mas com a melhora da estase circulatória, pode haver um certo grau de melhora.
2. exame auxiliar
(1) Eletrocardiograma (ECG): desvio à esquerda do eixo elétrico, ou desvio à direita com ondas P pulmonares e baixa voltagem. Os pacientes com episódios recorrentes de congestão circulatória podem apresentar fibrilação atrial, flutter atrial e vários bloqueios de condução, com infiltração gordurosa do sistema de condução e aumento do átrio esquerdo como base patológica. Os pacientes com síndrome de apneia / hipopneia podem ter lesões no nó sinusal, como parada sinusal e bloqueio eferente do nó sinusal.
(2) Radiografia do tórax As radiografias do tórax podem ser normais na cardiomiopatia da obesidade e, na maioria das vezes, mostram um coração aumentado com hematomas pulmonares.
(3) Ecocardiografia Em 80% a 98% dos doentes com cardiomiopatia da obesidade, as estruturas principais podem ser visualizadas por ecocardiograma transtorácico com Doppler a cores (ETT), podendo ser efectuado um ETT completo em 70% dos doentes. Devido à posição diferente do coração na cavidade torácica, que é um pouco “virada para cima”, a janela acústica do exame ETT é diferente da normal e a imagem ultra-sonográfica subxifóide não é ideal. Em cerca de metade dos doentes, não é possível visualizar a superfície endocárdica nem medir a fração de ejeção. O ecocardiograma transesofágico (ETE) deveria compensar as deficiências do ETT, mas a utilização do ETE em doentes com excesso de peso não foi relatada. Os doentes apresentam um aumento da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo. Foi estudado com ultrassom Doppler que os pacientes obesos com pressão arterial normal têm um tempo prolongado para reduzir para metade a pressão de fluxo mitral e um pico de velocidade de enchimento ventricular esquerdo mais elevado do que os controlos em pacientes hipertensos não obesos ou normais. O ventrículo direito está aumentado e hipertrofiado em alguns doentes, e a função sistólica do ventrículo direito tem sido menos estudada, tendo sido relatada uma redução da função ventricular direita e da fração de ejeção de 8% a 22% em doentes obesos.
Diagnóstico
A cardiomiopatia por obesidade pode ser considerada quando ocorre falta de ar progressiva, telangiectasia e edema dos membros inferiores em doentes gravemente obesos, e quando as radiografias de tórax mostram aumento cardíaco e hematomas pulmonares. Podem ser consultados os seguintes critérios de diagnóstico.
Critérios diagnósticos: ① pacientes extremamente obesos, ② aumento do coração (ventrículo esquerdo é mais óbvio), pode ter insuficiência cardíaca congestiva, ③ pressão diastólica final do ventrículo esquerdo está próxima do limite superior do valor normal em repouso, e muitas vezes aumenta com o exercício, ④ com o declínio significativo no peso corporal, o desempenho acima melhora.
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial da obesidade
Alterações endócrinas primárias
Hipotalâmico-pituitárias
Possivelmente hereditárias
Hiperinsulinémia
Tumores sexuais hipotalâmicos ou hipofisários ou
sexualmente ingénuos – retina pigmentada – múltiplas
lesões inflamatórias múltiplas
Síndroma dos dedos das mãos (pés)
Excesso de hormonas do tipo glucagon
Tumor cerebral ou lesão cirúrgica
Síndrome de Alsteom
Hipogonadismo primário
Pseudotumor cerebral
Pseudo-hipoparatiroidismo
Hipotiroidismo primário
Síndrome de ssella vazia
Síndrome de Down
Síndrome dos ovários poliquísticos
Obesidade familiar
Tratamento da obesidade
1. redução do peso
É a opção de tratamento a longo prazo mais eficaz para a cardiomiopatia da obesidade. Com uma perda de peso efectiva, muitas das anomalias cardíacas estruturais e hemodinâmicas podem ser significativamente melhoradas e a pressão arterial pode ser reduzida para níveis mais baixos. Se esta medida for mantida durante um a três anos, tanto a pressão arterial sistólica como a diastólica parecem diminuir em todos os doentes obesos. À medida que o peso diminui, o volume sanguíneo, o débito cardíaco e o consumo de oxigénio corporal dos doentes diminuem, e o débito cardíaco e o consumo de oxigénio corporal durante o exercício também são mais baixos do que antes da perda de peso. No entanto, a frequência cardíaca, a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, a pressão vascular pulmonar em cunha, a resistência vascular da circulação corporal e a pressão da artéria pulmonar não diminuem em repouso e durante o exercício após a perda de peso.
Deve ser adoptada uma dieta hipocalórica, com restrição de sal e exercício físico adequado, e a adesão a longo prazo pode levar a uma perda de peso gradual. A restrição alimentar por inanição é eficaz, mas perigosa, geralmente não utilizada, a restrição alimentar severa com baixas calorias e baixo teor de sódio e a restrição alimentar por inanição podem causar diurese de sódio e redução do volume sanguíneo, resultando numa diminuição da atividade simpática, que pode levar a hipotensão postural, tonturas e até desmaios em doentes cuja pressão arterial é originalmente normal.
2. tratamento sintomático
(1) Controlo da insuficiência cardíaca Quando os doentes com cardiomiopatia da obesidade desenvolvem insuficiência cardíaca congestiva aguda, ou estase pulmonar e circulatória grave, a aplicação de diuréticos e a administração de oxigénio são tratamentos urgentes. Estão disponíveis preparações de digitálicos. A experiência com a aplicação de vasodilatadores é limitada. O tratamento agudo deve também incluir uma restrição alimentar e de sal reduzida.
(2) Controlo da frequência cardíaca Em caso de fibrilhação auricular rápida ou flutter auricular, podem ser utilizadas preparações de digitálicos para controlar a frequência ventricular. Deve salientar-se que o nível sérico de digitálicos do doente está relacionado com o músculo do doente e não com o peso excessivo da obesidade. Deve ter-se o cuidado de monitorizar os níveis de potássio no sangue para evitar a toxicidade dos digitálicos. Dependendo do estado da função cardíaca esquerda, considerar a possibilidade de adicionar um beta-bloqueador ou verapamil.
(3) Controlo da hipertensão grave Benéfico para melhorar a função ventricular esquerda em doentes obesos hipertensos.
(4) Terapia anticoagulante A trombose venosa e a embolia pulmonar têm uma certa incidência, e não há estudos para confirmar a eficácia da terapia profilática com heparina em pacientes que não têm contra-indicações.