A hemorragia gastrointestinal superior hepatogénica é definida como hemorragia gastrointestinal superior que ocorre com base na patologia gastrointestinal incluindo varizes esofágico-gástricas, gastropatia hipertensiva portal, úlceras hepatogénicas e insuficiência gastrointestinal hepática com base em doença hepática grave. Devido à doença hepática grave em si, complicações como a encefalopatia hepática, infecções, síndrome hepatorrenal e perturbações do ambiente interno e DIC são frequentemente combinadas. Como resultado, o tratamento é difícil e a taxa de morbilidade e mortalidade é mais elevada do que a das pessoas com hemorragia não hepática.
I. Etiologia da hemorragia gastrointestinal superior derivada do hepático
A hemorragia esofágica-varietal gástrica rompida é a causa mais comum de hemorragia gastrointestinal superior derivada do hepático. A gastroscopia de emergência revela que as varizes fundiárias esofágico-gástricas rompidas são responsáveis por 52,4% das hemorragias e as não-variáveis por 47,6%, o que frequentemente causa choque hemorrágico ou induz encefalopatia hepática devido à grande quantidade de hemorragia.
A incidência de gastropatia hipertensiva portal (PHG) é responsável por 50%-80% dos pacientes com cirrose, a PHG é maioritariamente ligeira e não apresenta sintomas clínicos específicos. A principal manifestação clínica do PHG grave é a hemorragia gastrointestinal superior, principalmente uma pequena quantidade de sangue vómito e fezes negras, algumas parecem ser hemorragia, o que pode levar a choque hemorrágico, e pode induzir encefalopatia hepática, infecção, síndrome hepática e renal, etc. A taxa de hemorragia após a hemorragia é muito elevada.
3. as úlceras hepatogénicas são úlceras pépticas secundárias à hipertensão portal cirrótica, frequentemente acompanhadas de gastrite erosiva. A incidência é cerca de 2-3 vezes superior à da população normal e é responsável por 20%-30% da hemorragia gastrointestinal superior na cirrose.
4, pacientes com insuficiência gastrointestinal hepática grave (hepatite grave e perda de compensação por cirrose) devido à insuficiência hepática causada pela secreção, absorção, movimento, barreira e circulação do tracto gastrointestinal e outros aspectos da disfunção, denominada insuficiência gastrointestinal hepática, em casos graves é denominada insuficiência gastrointestinal hepática. Nas fases avançadas da insuficiência hepática em doenças hepáticas graves, hemorragias gastrointestinais devido a perturbações nutricionais, destruição bacteriana, danos na barreira mucosa, erosão do ácido gástrico, auto-digestão e mecanismos de coagulação deficientes são frequentemente vistos como resultado da erosão e ulceração da mucosa gastrointestinal.
5, esôfago – doentes com síndrome de laceração da mucosa cardiaca devido a vómitos violentos ou aumento súbito da pressão intra-abdominal, resultando na cárdia, mucosa distal do esôfago e submucosa rasgada e complicada por uma hemorragia maciça.
Além disso, danos agudos da mucosa gástrica, dilatação capilar dos seios gástricos e varizes ectópicas são também causas de hemorragia gastrointestinal superior de origem hepática.
Manifestações clínicas da hemorragia gastrointestinal superior hepatogénica
As manifestações clínicas da hemorragia gastrointestinal superior dependem principalmente da quantidade e velocidade da hemorragia. As manifestações clínicas são vómitos de sangue e fezes negras, bem como uma série de alterações causadas pela perda maciça de sangue.
1. sangue vómito e fezes negras são as manifestações características da hemorragia gastrointestinal superior. O sangue vómito é maioritariamente castanho e moído com café, ou vermelho vivo ou com coágulos de sangue se o sangramento for grande e vomitado sem mistura adequada com ácido estomacal. Quando a hemorragia é pesada e o sangue avança rapidamente no intestino, as fezes podem ser vermelho escuro ou mesmo vermelho vivo.
A manifestação mais proeminente das varizes esofágico-gástricas rompidas é frequentemente o vómito de sangue. O vómito de sangue é frequentemente vermelho vivo, grande, jorrando ou mesmo pulverizando, e é geralmente precedido por uma sensação de plenitude na parte superior do abdómen. Em geral, as varizes esofágico-gástricas rompidas são mais graves do que outras hemorragias e os pacientes entram frequentemente em choque rapidamente.
2. falha circulatória periférica hemorrágica é geralmente caracterizada por tonturas, pânico e fraqueza, e hemorragias repentinas podem levar a síncope, sede, membros frios, ritmo cardíaco rápido e baixa pressão sanguínea. Em casos graves, há um estado de choque com irritabilidade, confusão, palidez, extremidades frias, cianose, falta de ar, e uma queda na pressão sanguínea, que pode levar à morte se não for tratada adequadamente. Se o volume de urina não aumentar depois de o volume de sangue ser reabastecido, estar atento à insuficiência renal aguda.
3, anemia após hemorragia aguda maciça são anemia hemorrágica, após infiltração do fluido dos tecidos nos vasos sanguíneos para repor o volume de sangue, de modo que a diluição do sangue, geralmente deve ser mais de 3-4 horas antes da diminuição da hemoglobina, 24-72 horas após a diluição do sangue hemorrágico ao máximo. Se o doente não estiver anémico antes de sangrar, uma gota de hemoglobina para menos de 70g/L num curto período de tempo indica uma grande quantidade de hemorragia, principalmente acima de 1200ml.
4.Fever pode aparecer dentro de 24 horas após uma hemorragia gastrointestinal superior maciça com febre baixa, geralmente não excedendo 38,5°C durante 3-5 dias.
5. azotemia aumenta geralmente em nitrogénio ureico no sangue algumas horas após a hemorragia, atingindo um pico em cerca de 24-48 horas, não excedendo na sua maioria 14,3 mmol/L, e caindo para o normal após 3-4 dias. No caso de redução do volume de sangue resultando em diminuição do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular, não só o azoto ureico aumenta, como a creatinina pode também aumentar ao mesmo tempo. Se a creatinina for superior a 133 μmol/L e o azoto ureico for >14,28 mmol/L, isto indica uma hemorragia de mais de 1000 ml.
Estimativa de perda de sangue e choque
A estimativa da quantidade de perda de sangue é extremamente importante para uma maior gestão. Geralmente, o volume diário de hemorragia é superior a 5ml, a cor das fezes permanece inalterada mas o teste de sangue oculto é positivo; acima de 50-100ml de fezes pretas aparece. A estimativa da perda de sangue pela quantidade de sangue vomitado ou nas fezes nem sempre é exacta, uma vez que o sangue vomitado e o sangue das fezes são frequentemente misturados com o conteúdo do estômago e fezes respectivamente, e algum sangue permanece no tracto gastrointestinal e não é excretado. Portanto, pode ser julgada pelas alterações na circulação periférica causadas pela redução do volume de sangue.
O estado geral da perda de sangue é inferior a 400ml e o volume de sangue é ligeiramente reduzido, o que pode ser compensado pelo líquido dos tecidos e pelo armazenamento de sangue no baço, e o volume de sangue em circulação pode ser melhorado no espaço de uma hora. Quando aparecem sintomas como tonturas, pânico, suor frio, fraqueza e boca seca, significa que a perda de sangue é superior a 400ml; se houver síncope, membros húmidos e frios, pouca urinação e irritabilidade, a perda de sangue é de pelo menos 1200ml; se a hemorragia continuar, para além da síncope, há falta de ar e não há urinação, a perda de sangue aguda atingiu mais de 2000ml.
2. o pulso é um indicador importante para julgar o grau de perda de sangue. Quando a perda de sangue é demasiado grande, a função compensatória do corpo não é suficiente para manter o volume de sangue efectivo, pode entrar em estado de choque. Portanto, quando há muito sangramento, o pulso é rápido e fraco, e a frequência de pulso é superior a 100-120bpm, a perda de sangue é estimada em 800-1600ml; quando o pulso está fino ou mesmo pouco claro, a perda de sangue atingiu mais de 1600ml.
3. tensão arterialA alteração da tensão arterial, tal como a frequência de pulso, é um indicador fiável da perda de sangue. Quando há uma perda aguda de sangue de 800ml ou mais, a pressão arterial sistólica pode ser normal ou ligeiramente elevada, e o diferencial de pressão de pulso pode ser reduzido. Embora a tensão arterial ainda esteja normal neste ponto, entrou nas fases iniciais do choque e deve ser observada de perto para alterações dinâmicas na tensão arterial. Na perda de sangue aguda de 800-1600ml, a tensão arterial sistólica pode cair para 70-80mmHg; na perda de sangue aguda de 1600ml ou mais, a tensão arterial sistólica pode cair para 50-70mmHg. Em hemorragias mais graves, a tensão arterial pode não ser medida.
O índice de choque também pode ser usado para estimar a perda de sangue. O índice de choque = taxa de pulso/tensão arterial sistólica, com um valor normal de 0,5, indicando o volume normal de sangue. Índice = 1 para choque ligeiro, cerca de 800-1200ml de perda de sangue; índice > 1 para choque grave, 1200-2000ml de perda de sangue; índice > 2 para choque grave, mais de 2000ml de perda de sangue.
IV. Determinar se a hemorragia activa continua
Clinicamente, não é possível julgar se a hemorragia continua apenas com base numa gota de hemoglobina ou em fezes de alcatrão, porque existe um certo processo de gota de hemoglobina após um episódio de hemorragia. Para uma hemorragia de 1000ml, as fezes de alcatrão podem durar 1-3 dias e o sangue oculto nas fezes pode durar até 1 semana; para uma hemorragia de 2000ml, as fezes de alcatrão podem durar 4-5 dias e o sangue oculto nas fezes pode durar até 2 semanas.
Os seguintes sinais devem ser considerados como hemorragia activa contínua: (1) vómitos repetidos de sangue, aumento da frequência e volume das fezes negras, ou sangue vermelho escuro ou vermelho vivo nas fezes; (2) mais sangue fresco a drenar do tubo gástrico; (3) incapacidade de estabilizar a pressão arterial e a taxa de pulso dentro de 24 horas após a reidratação agressiva e a transfusão de sangue, sem melhoria do estado geral; ou pressão venosa central ainda a diminuir após a reidratação rápida e a transfusão de sangue; (4) diminuição contínua da hemoglobina, contagem de glóbulos vermelhos e hematócrito; e (5) diminuição da contagem de reticulócitos. (4) hemoglobina, contagem de glóbulos vermelhos e hematócrito continuam a diminuir e a contagem de reticulócitos continua a aumentar; (5) sons intestinais activos. Esta indicação é apenas para referência, uma vez que o intestino também pode estar activo na presença de sangue no intestino.
Se o doente se sentir melhor, dormir tranquilamente sem suores frios e inquietação, e o pulso e a pressão arterial voltarem ao normal e não baixarem mais, considera-se que a hemorragia diminuiu, abrandou ou até parou.
V. Gestão de emergência da hemorragia gastrointestinal superior de origem hepática
A gestão clínica da hemorragia gastrointestinal superior de origem hepática varia de acordo com a velocidade e volume da hemorragia. Em hemorragias crónicas ou pequenas, a ênfase é colocada no tratamento da causa, enquanto que em hemorragias agudas maciças, a principal contradição é a perda de sangue e volume de sangue insuficiente, a condição é urgente e muda rapidamente, e os casos graves podem ser de risco de vida.
(A) Volume de sangue reabastecido
1.Immediate estabelecimento de canais de infusão intravenosa Em caso de hemorragia gastrointestinal superior, a transfusão de sangue e a terapia de reidratação são de importância vital e os canais de infusão intravenosa eficazes devem ser estabelecidos o mais rapidamente possível.
2. princípios de reposição de fluidos Em casos de hemorragia gastrointestinal superior, o sangue deve ser dispensado imediatamente. No processo de distribuição de sangue, para repor o volume de sangue efectivo e manter uma circulação periférica eficaz, podem ser administrados primeiro fluidos equilibrados ou soro fisiológico isotónico. Se a tensão arterial se recuperar e puder ser mantida normalmente, isto indica que a perda de sangue é pequena e que a hemorragia já não continua. Quando há falta de fonte de sangue, a dextrose ou outros substitutos do plasma podem ser usados como um substituto temporário da transfusão de sangue, mas a dextrose molecular baixa não deve exceder 1000ml/d. Para choque moderado, a quantidade de reidratação é 1/4-1/3 do volume de sangue, para choque grave, a quantidade de reidratação é 1/2 do volume de sangue. quando a pressão arterial e o ritmo cardíaco estão estáveis, pode ser mudada para reidratação intravenosa de manutenção.
3.Transfusion de sangue fresco rico em factores de coagulação é recomendado para doentes com doenças hepáticas graves, uma vez que os factores de coagulação e as plaquetas podem ser reduzidos. Indicações para transfusão de sangue: ① O choque hemorrágico devido a hemorragia intensa é uma indicação absoluta para transfusão de sangue, mas geralmente a transfusão de sangue não é necessária para pequenas hemorragias. ②Pulse superior a 120bpm, tensão arterial inferior a 90/60mmHg e hemoglobina <80g/L são indicações objectivas para transfusão. (iii) O choque está geralmente associado a uma hemorragia maciça e rápida. A perda de sangue de mais de 1000 ml em poucas horas ou a perda de sangue de mais de 20% do volume de sangue em circulação é uma indicação para transfusão de emergência. Um rápido aumento da pressão arterial pode facilmente desencadear uma re-hidratação, uma vez que o volume de sangue já é cerca de 30% superior ao normal na hipertensão portal. Por conseguinte, é importante não transferir em excesso e re-hidratar, mas manter uma tensão arterial sistólica de 100 mmHg, dando 2/3-3/4 da perda de sangue.
Os seguintes indicadores podem ser utilizados para determinar se o volume de sangue foi reabastecido: (1) a taxa de pulso muda de rápido e fraco para normal e forte; (2) as extremidades dos membros tornam-se quentes e vermelhas; (3) a pressão arterial sistólica é normal ou próxima do normal; (4) a diferença de pressão de pulso é superior a 30mmHg; (5) o volume de urina é superior a 25ml/h; (5) a pressão venosa central volta ao normal.
(ii) Manutenção da estabilidade do ambiente interno
Em doentes com hemorragia gastrointestinal superior maciça, enquanto se reabastece o volume de sangue, deve ser dada especial atenção à manutenção do equilíbrio electrolítico e ácido-base. Os pacientes com hemorragia e choque maciço têm frequentemente graus variáveis de acidose devido a perfusão insuficiente dos tecidos e hipoxia celular. A acidose leve é frequentemente auto-correctora após o reabastecimento do volume de sangue e melhoria da microcirculação, e não há necessidade de aplicar fármacos alcalinos. No entanto, se a acidose for grave, deve ser administrada solução de bicarbonato de sódio, conforme apropriado, para corrigir a acidose. A dosagem da solução de bicarbonato de sódio pode ser calculada de acordo com a fórmula: HCO3- requisito (mmol) = [valor normal de HCO3- (mmol/L) – valor medido de HCO3- (mmol/L)] x peso corporal (kg) x 0,2. Geralmente Metade do valor calculado será introduzido dentro de 2 a 4 horas e a concentração de electrólitos no sangue arterial e no soro será novamente verificada após 2 a 4 horas, e a necessidade de mais suplementos será decidida de acordo com os resultados do teste
(iii) A hemostasia deve ser tomada para diferentes etiologias.
1. tratamento da hemorragia varizes não esofágico-gástrica rompida
(1) Os antagonistas dos receptores de histamina H2 e os inibidores da bomba de protões, o ácido gástrico desempenha um papel importante na patogénese da hemorragia gastrointestinal superior, pelo que a inibição da secreção de ácido gástrico e a neutralização do ácido gástrico podem alcançar o efeito da hemostasia.
(2) Inibidores de crescimento Os inibidores de crescimento podem inibir tanto a secreção de ácido gástrico como os efeitos da gastrina e da pepsina, e podem também proteger a mucosa gástrica com prostaglandinas, pelo que tem um bom efeito na hemorragia gastrointestinal superior hepática.
(3) A norepinefrina pode ser utilizada na hemorragia gástrica adicionando 100-200ml de solução salina fria a 8mg de norepinefrina e instilando-a através do tubo gástrico ou oralmente, uma vez de meia em meia hora a uma hora, e se necessário, repetir 3-4 vezes, a eficácia da hemostasia é de 80%.
(4) Hemóstase endoscópica
(1) A pulverização endoscópica de drogas hemostáticas como a solução de Monsell ou norepinefrina directamente no local de hemorragia pode geralmente alcançar hemostasia imediata. A solução de Monsell é um sulfato de ferro alcalino com forte efeito adstringente, normalmente utilizado numa concentração de 5-10%, 50-100ml de cada vez, com uma eficiência hemostática de 85%-90%.
②High electrocoagulação de frequência para parar a hemorragia: a electrocoagulação para parar a hemorragia deve identificar o vaso hemorrágico antes de poder ser realizada, e não deve ser operada cegamente. Em caso de hemorragia gástrica, a taxa de hemostasia é de 88% pela primeira vez e 94% para a segunda aplicação quando o estômago é lavado com água gelada antes da electrocoagulação. A electrocoagulação não é apropriada para o sangramento violento do esófago – varizes gástricas.
Hemostasia laser: dois tipos de laser disponíveis para hemostasia são o laser de árgon e o laser de granada, que têm uma taxa de sucesso de 80%-90% e são controversos na sua eficácia no tratamento da hemorragia esofágica-varietal gástrica.
Injecção local de vasoconstritores ou agentes esclerosantes: injecção endoscópica de 1/10000 epinefrina na submucosa em redor do local da hemorragia para causar vasoconstrição local e inchaço dos tecidos circundantes para comprimir os vasos sanguíneos e proporcionar hemostasia temporária. Segue-se a injecção local de um agente esclerosante como 1% de sulfato de tetradecilo de sódio para ocluir o vaso. Este método pode ser utilizado em doentes que não toleram cirurgia ou em idosos e fragilizados.
(5) Colocação de clips de sutura: Os clips de sutura são colocados sob vista endoscópica directa para parar a hemorragia dos vasos. Este método é seguro, simples e eficaz e pode ser utilizado para úlceras pépticas ou de stress, e é particularmente satisfatório para pequenas hemorragias arteriais.
(vi) Infusão intra-arterial de vasoconstritores ou embolias artificiais: através de um cateter angiográfico selectivo, infundir 0,1-0,2 U/min de pressão pituitária na artéria durante 20 min, e se a hemorragia persistir, aumentar a concentração para 0,4 U/min e reduzir a quantidade de 8-24 h após hemostasia. A injecção de bolo artificial é normalmente feita com esponja de gelatina para parar o vaso hemorrágico, bloqueando-o.
2.The O tratamento da hemorragia esofágica-varietal gástrica rompida inclui medicamentos e tamponamento de balões para parar a hemorragia. Os medicamentos incluem principalmente vasopressina e seus derivados, inibidores de crescimento e seus análogos, etc.
(1) A vasopressina e seus derivados são eficazes para hemorragias pequenas a moderadas, enquanto que o tamponamento de balões é necessário para hemorragias graves. A combinação de nitroglicerina e vasopressina pode melhorar a eficácia e reduzir a ocorrência de efeitos secundários vasculares. A terlipressina, um análogo de vasopressina sintética, tem menos efeitos secundários e uma semi-vida mais longa do que a vasopressina, pelo que pode ser administrada de forma intermitente.
(2) Os inibidores de crescimento e os seus análogos podem parar de sangrar das varizes em 80% dos pacientes. Os inibidores de crescimento e os seus análogos, octreotídeos, são administrados por via intravenosa. São administrados por via intravenosa a uma taxa de 250μg/hr durante 18-72h. Octreotídeo é administrado por via intravenosa em 100μg pela primeira vez, seguido de 25μg/h durante 72h.
(3) O tamponamento de balão é normalmente utilizado para parar a hemorragia, enchendo o fundo do estômago e o esófago médio e inferior com um tubo de duas câmaras com três câmaras ou um tubo de duas câmaras com quatro câmaras. O tubo de dois bexigas de quatro lúmenes é utilizado para aspirar as secreções acima da bursa esofágica a fim de reduzir a incidência de pneumonia por aspiração. A pressão necessária após injecção de gás dos sacos esofágico e gástrico é de 35-40 mmHg e a pressão inicial pode ser mantida durante 12-24 horas, após o que o ar é deflacionado a cada 4-6 horas durante 5-30 minutos de cada vez, dependendo do grau de actividade hemorrágica, e depois reinjectado para prevenir a necrose isquémica da mucosa após pressão prolongada. Além disso, o tubo de lúmen gástrico deve ser enxaguado com água a cada 1-2 horas para evitar o bloqueio do orifício por coágulos de sangue, o que poderia afectar a utilização do tubo. Após 24 horas de hemostasia, o tubo deve ser esvaziado e observado durante 1-2 dias antes de ser removido. O tamponamento de balão é mais eficaz para pequenas a moderadas quantidades de sangramento esofágico-varietal gástrico, enquanto a eficácia da hemostasia para grandes hemorragias varia de 40% a 90%.
(iv) Tratamento cirúrgico
No caso de hemorragia gastrointestinal superior, a cirurgia de emergência tem frequentemente uma maior taxa de complicações e morte do que a cirurgia electiva, pelo que o tratamento da hemostasia interna deve ser tomado em primeiro lugar na medida do possível, e só quando o tratamento da hemostasia interna é ineficaz e o local de hemorragia é claro é que o tratamento cirúrgico deve ser considerado para parar a hemorragia. Actualmente, a dissecação vascular peripancreática não shunt é utilizada principalmente a nível clínico, enquanto a descompressão shunt do sistema portal tem sido utilizada com menos frequência devido à maior incidência de encefalopatia portal-corpo shunt pós-operatória.
(v) Tratamento intervencionista
Para alguma hemorragia gastrointestinal superior grave, quando o tratamento médico falha e a cirurgia não é tolerada, a angiografia selectiva pode ser considerada para encontrar a lesão hemorrágica e realizar a embolização vascular ao mesmo tempo.