Como usar warfarin
A varfarina é uma droga muito importante que é frequentemente utilizada após a cirurgia cardíaca. O uso adequado deste medicamento tem uma relação muito próxima com o facto de o tratamento da doença atingir o seu objectivo final (prolongar a esperança de vida e melhorar a qualidade de vida). Nos meus ambulatórios, encontro muitos pacientes que não são muito claros sobre o uso da warfarina após a cirurgia em hospitais municipais ou em grandes hospitais, como Pequim e Xangai. Além disso, hospitais diferentes, ou mesmo médicos diferentes num só hospital, têm instruções diferentes sobre o uso da warfarina após a alta, e muito frequentemente os pacientes ficam confusos. Um mal-entendido pode levar a erros fatais. Abaixo, com referência à literatura relevante e à experiência de unidades como o Hospital Fu Wai, bem como alguma da minha própria experiência, é uma breve introdução a problemas comuns no tratamento anticoagulante da varfarina.
O que é a warfarin?
Na década de 1920, os criadores de gado na América do Norte descobriram que algum gado teria uma desordem hemorrágica. A doença parecia ser epidémica e o gado afectado morreria de traumas menores que sangrassem mais de uma vez ou de hemorragias internas. Em 1929, descobriu-se que a hemorragia se devia a uma doença de protrombina e, em 1940, a substância foi purificada, testada quanto à estrutura química e sintetizada e denominada cumarina. Em 1948, a droga foi utilizada como rodenticida e em 1948, a warfarina (um derivado da cumarina, quimicamente conhecida como benzilacetona cumarina) foi sintetizada. A droga foi aprovada pela US Federal Food and Drug Administration para uso em seres humanos em 1954.
Em 1953, Estaline, o líder da União Soviética, morreu após uma longa doença. Com base nos sintomas de hemorragia antes da sua morte, as agências de inteligência dos EUA acreditam que Beria e Khrushchev podem ter envenenado Estaline com warfarina. Warfarin na sua forma pura é um pó branco e inodoro, ideal para envenenamento, e também foi utilizado para anticoagular o Presidente dos EUA Dwight D. Eisenhower, que sofreu um enfarte agudo do miocárdio em 1955.
Porquê a anticoagulação da warfarina?
A varfarina é utilizada para prevenir a formação de coágulos de sangue no corpo devido ao seu efeito anticoagulante.
Em condições normais, o sangue flui livre e continuamente através do coração e dos vasos sanguíneos. Em todos os lugares em que toca, é coberto por uma camada de células endoteliais. Não há contacto directo entre sangue e tecido extravascular, não há contacto directo entre o sangue e corpos estranhos, e não há bloqueio ou estagnação do fluxo sanguíneo. Quando qualquer um destes três “não” ocorre, o processo de coagulação é activado e forma-se um trombo. Após cirurgia cardiovascular, o contacto directo de um corpo estranho com o sangue, traumatismo, exposição de tecido sem cobertura celular endotelial na luz do vaso ou no coração, fibrilação atrial ou tumores da parede ventricular resultando num fluxo local de sangue lento ou mesmo estagnado, podem todos conduzir a trombose no coração ou vasos sanguíneos. Além disso, um estado hipercoagulável do sangue devido a causas físicas ou estimulação cirúrgica também pode levar a trombose.
Algumas das condições comuns que requerem tratamento com warfarina são: implantação de válvulas cardíacas mecânicas, fibrilação atrial, trombose venosa profunda, embolia da artéria pulmonar, implantação de vasos artificiais no sistema venoso (por exemplo, anastomose total da veia cava artéria pulmonar), implantação de vasos artificiais nas artérias periféricas, enfarte do miocárdio combinado com grandes tumores da parede ventricular com trombose intraventricular, e síndrome dos anticorpos antifosfolípidos.
No Departamento de Cirurgia Cardiotorácica do Hospital da Cidade, a warfarina é aplicada mais frequentemente aos pacientes após a cirurgia das válvulas. Em contraste, na cardiologia, os pacientes com fibrilação atrial persistente são menos eficazmente anticoagulados com aspirina sozinhos do que com uma combinação de warfarina, e se o paciente tiver também uma válvula cardíaca protética, biológica ou não, a warfarina deve ser utilizada para anticoagulação.
Como posso verificar a força da terapia com warfarin?
A história da warfarina mostra que a sua terapia anticoagulante é uma espada de dois gumes; bem usada, pode ser eficaz na prevenção de tromboses, mal usada, pode formar um trombo ou causar hemorragia fatal. A força anticoagulante da varfarina pode ser testada e isto é conhecido como Tempo de Protrombina (PT). Há 3 formas de reportar o PT no laboratório: Tempo de Protrombina em segundos; Percentagem de Tempo de Actividade de Protrombina (PTA) em percentagens; e Relação Internacional Normalizada (INR). Em hospitais em geral, incluindo hospitais municipais, tanto o PT como o INR são comuns. O INR é agora referido na terapia anticoagulante para a prevenção de trombose após cirurgia cardíaca, uma vez que elimina a variação na actividade dos diferentes lotes de testes. Este teste não é complicado e é um dos testes clínicos básicos realizados em hospitais. Não é fácil avaliar se o teste é ou não exacto. De um modo geral, quanto mais testes um hospital realiza cada dia, mais padronizado e experiente deve ser o técnico de laboratório, e quanto menor o erro no valor do teste. Não há necessidade de jejum antes de o sangue ser retirado para este teste e a alimentação não tem qualquer efeito nos resultados.
Qual é o nível de anticoagulação adequado para mim?
Esta é uma questão colocada por quase todos os pacientes que tomam varfarina. Resposta: Varia de pessoa para pessoa. Existe apenas um critério para a terapia de anticoagulação, nomeadamente para minimizar o risco de hemorragia, garantindo ao mesmo tempo que não ocorre trombose. A probabilidade de trombose varia de paciente para paciente. Os pacientes com válvulas cardíacas protéticas mecânicas têm maior probabilidade de ter trombose do que os pacientes com fibrilação atrial pura sem doença valvar; a incidência de trombose é maior com válvulas mecânicas na posição mitral do que na posição aórtica. O grau de anticoagulação em caso de trombose e hemorragia também pode ser diferente em pacientes diferentes. Em comparação com brancos e negros, os asiáticos são menos propensos a trombose a níveis mais baixos de anticoagulação e mais propensos a sangrar a níveis ligeiramente mais altos de anticoagulação. Portanto, o valor de anticoagulação adequado depende, antes de mais, de quem está a ser tratado com anticoagulação.
A American Heart Association, nas suas directrizes para a gestão cirúrgica da doença valvular, recomenda a manutenção de um INR de 2,0-3,0 em doentes com válvulas de disco basculante bileaflet ou Medtronic-Hall na posição aórtica, e 2,5-3,5 em doentes com outras válvulas de disco basculante ou de gaiola de esferas (válvulas mais antigas, que já não são utilizadas neste país). Os pacientes com válvulas mecânicas na posição aórtica também devem ter uma INR de 2,5-3,5 se tiverem factores de alto risco, tais como um historial de trombose, fibrilação atrial, hipercoagulabilidade ou disfunção ventricular esquerda.
A situação na China é diferente. Os médicos chineses encontraram uma elevada incidência de complicações hemorrágicas em pacientes quando os critérios acima são utilizados, enquanto que a incidência de trombose não aumenta quando os critérios são ligeiramente inferiores; a hemorragia é mais comum do que a trombose nas complicações da anticoagulação nos chineses. Os médicos japoneses e taiwaneses também encontraram uma incidência significativamente maior de hemorragia nos seus próprios pacientes (da mesma etnia que os chineses) quando a anticoagulação foi administrada de acordo com os valores recomendados pela Associação Americana do Coração.
As recomendações domésticas para a anticoagulação da varfarina em doentes relacionados com a cirurgia cardíaca são as seguintes: excepto para doentes da minoria Xinjiang claramente branca (por exemplo, Kazakhs, Uyghurs, etc.), os chineses com válvulas mecânicas protéticas devem manter uma INR de 1,8-2,3 para válvulas aórticas simples, 1,8-2,5 para válvulas mitrais simples ou válvulas aórticas mais válvulas mitrais Os doentes com uma válvula bioprótese em combinação com fibrilação atrial, ou sem doença valvular com fibrilação atrial apenas, devem manter uma INR de 1,8-2,3. Os doentes sem fibrilação atrial com uma válvula bioprótese, ou com um anel de valvuloplastia implantado na posição mitral ou tricúspide, que devem ser tratados com anticoagulação da varfarina no prazo de 6 meses após o procedimento, devem manter uma INR de Para pacientes submetidos a anastomose cavopulmonar total, a anticoagulação da warfarina deve ser administrada durante os primeiros três meses após o procedimento e o INR deve ser mantido em 1,8-2,3. Para pacientes da minoria Xinjiang, brancos e negros, o padrão de tratamento da anticoagulação deve estar de acordo com as directrizes relevantes da Associação Americana do Coração.
Existem agora websites no estrangeiro que podem ajudar os doentes a calcular as doses de warfarina. Evidentemente, baseia-se numa grande quantidade de estatísticas da Europa e dos Estados Unidos, e os resultados calculados baseiam-se na sua força anticoagulante, que não está adaptada a nós, chineses. No entanto, a partir desta calculadora em linha pode ver quais os factores que devem ser tidos em conta nos cálculos da dose de varfarina e qual o peso que é dado a cada factor. Nós próprios deveríamos ter algo semelhante para os chineses, mas ainda não o temos. Estas são as coisas que nós, médicos, devemos tentar fazer.
Como devem os doentes administrar a sua própria terapia de anticoagulação?
Os pacientes que necessitam de anticoagulação da varfarina são iniciados com uma dose inicial de 5-6 mg de varfarina oral assim que o tubo traqueal é removido e o paciente é capaz de beber após a cirurgia. A dose de warfarina do paciente é levada a um nível relativamente estável antes da alta.
Uma vez dada a alta, o paciente terá de começar a tomar a dose de warfarina por conta própria, com base na dose de warfarina um ou dois dias antes da alta. Recomendamos que os pacientes tomem os seus medicamentos à noite, diariamente. Isto tem duas vantagens. Uma delas é que quando vai ao hospital para ter a sua INR verificada de manhã, pode ser meio-dia quando recebe os resultados e pode ter de consultar o seu médico se tiver alguma dúvida, e é possível que a decisão final de tomar a dose seja já à tarde. Se tomar o medicamento de manhã ou de manhã, a dose não é apropriada, mas já o tomou, só pode ajustá-lo no dia seguinte, o que é inconveniente. Em segundo lugar, se tomar a sua medicação a uma hora fixa, terá o hábito de a tomar ao longo do tempo e não a perderá.
Enquanto no hospital, o INR é verificado diariamente no período pós-operatório precoce, e após a estabilização os EUA são testados uma vez a cada 2-3 dias. Após a alta do hospital, os testes são geralmente feitos uma vez por semana, e se os valores estiverem estáveis após um mês, podem ser feitos uma vez a cada quinze dias. Se a dose de INR e warfarin permanecerem estáveis após um intervalo mais longo entre testes, podem ser realizados testes mensais. Aconselhamos vivamente os doentes a terem testes mensais e criticamos fortemente aqueles que só têm testes uma vez de seis em seis meses ou mesmo uma vez por ano. É irresponsável tirar uma vida, não importa a quem ela pertença.
Se o INR estiver fora de alcance, a medicação precisa de ser ajustada. Geralmente, a warfarina é aumentada ou diminuída em 1/4 comprimido, e é raro precisar de aumentar ou diminuir em metade ou um comprimido por dia. Uma dica de ajuste de dose muito importante é a de notar a tendência em INR. Se o valor do ensaio continuar a subir ou a descer, a dose deve ser ajustada embora ainda esteja dentro do intervalo requerido. Se o INR for superior a 3,0, a dose deve ser interrompida no mesmo dia e o ensaio continuou no dia seguinte. Uma regra geral é que se o valor de INR diferir significativamente do valor-alvo, deve ser testado diariamente nos dias seguintes até que o seu teste de INR esteja na força de anticoagulação necessária. É importante salientar que o “intervalo normal” no teste (geralmente 0,8-1,2) é o valor normal para pessoas que não tomam anticoagulantes, não o valor normal depois de tomar medicação. A força anticoagulante que deve ser alcançada após a toma do medicamento é o “valor normal” para os pacientes que o tomam.
Existem actualmente três tipos de warfarin comercial disponíveis na China. A mais utilizada é a warfarina doméstica, um comprimido branco revestido de açúcar de 2,5 mg cada, que tem a vantagem de ser de uma fonte estável e é barata (60 comprimidos por caixa, 17 yuan), mas a desvantagem é que é difícil dividir com precisão e a uniformidade da droga é algo pobre. O segundo tipo de comprimido é o Warfarin importado de Orion da Finlândia. Esta marca está disponível numa variedade de doses e é actualmente comercializada na China como um comprimido azul de 3 mg. As vantagens deste medicamento são que pode ser fácil e precisamente dividido e a homogeneidade do medicamento é boa. As desvantagens deste medicamento são que vem de uma fonte instável, não está disponível em muitas cidades da China e é ligeiramente mais caro (100 comprimidos por caixa, 50 RMB). O terceiro é Coumadin, produzido nos EUA. As vantagens deste medicamento são que vem em nove formas de dosagem diferentes, de 1 mg a 10 mg por comprimido, e as diferentes cores facilitam a diferenciação e o ajuste da dosagem. A desvantagem é que é caro e raramente disponível na China. Se um paciente estiver a tomar um determinado tipo de varfarina, é melhor não a mudar facilmente. A mudança de medicamento pode resultar numa grande mudança na força de anticoagulação e não é raro que ocorram complicações de anticoagulação como resultado de uma mudança de medicamento. Se for necessária uma alteração, o INR deve ser verificado diariamente durante uma a duas semanas após a alteração até que os valores estejam na gama terapêutica e a dose de warfarina esteja estável.
E se eu falhar uma dose de warfarin?
Isso não importa. Basta tomar a dose perdida de warfarin no dia seguinte juntamente com a dose regular para esse dia. Claro que, se falhar vários dias, terá de tratá-lo como se tivesse parado e reiniciado a dose. Além de aumentar a dose durante os primeiros dias, conforme apropriado, é mais importante verificar novamente a INR imediatamente e diariamente durante os próximos dias até que a INR esteja na gama adequada. De facto, compre uma caixa divisória marcada de segunda a domingo, divida a warfarina para a semana e verifique a caixa do dia anterior para qualquer medicação restante quando a tomar todos os dias, para que não perca uma dose.
O que devo fazer se tiver uma overdose de varfarina?
Os sintomas de uma overdose de varfarina são uma variedade de manifestações de hemorragia. Sintomas de hemorragia, tais como hemorragia contínua de uma ferida, vómitos de sangue, fezes de atraso, hematomas musculares, hematomas sob a pele, hemiplegia ou coma, devem ser vistos imediatamente por um médico, independentemente do valor de INR. Gerir uma overdose de varfarina é um assunto para o médico; tudo o que o paciente ou família tem de fazer é informar o médico do objectivo do tratamento com varfarina para esse paciente e a dose recente do medicamento. Geralmente, se a INR for inferior a 4,0, é suficiente parar a droga e testar a INR diariamente se não houver hemorragia. Além disso, a vitamina K1 intravenosa pode neutralizar o efeito anticoagulante da warfarina. É importante lembrar que quanto maior for a dose de vitamina K1 utilizada, mais vitamina K1 será armazenada no corpo do paciente e mais difícil será atingir a intensidade terapêutica com a re-anticoagulação, que o paciente necessitará uma vez que a hemorragia seja controlada. Recomenda-se geralmente que a dose de vitamina K1 não deve exceder 10mg.
Que factores podem alterar o efeito anticoagulante da warfarina?
Em primeiro lugar, a quantidade do medicamento é afectada pela altura e peso do paciente. Os pacientes que são mais pesados exigirão geralmente uma dose de manutenção mais elevada de warfarina do que aqueles que são mais pequenos para manter a mesma força anticoagulante. Alguns pacientes com função cardíaca melhorada, apetite aumentado e consumo reduzido começam a ganhar peso gradualmente dentro de um ou dois meses após a cirurgia, e as concentrações de albumina plasmática aumentam significativamente. É importante verificar a INR e ajustar a dose aumentada de warfarina necessária devido ao ganho de peso.
O segundo factor principal é a diferença no metabolismo da warfarina nos humanos, o que, para o dizer sem rodeios, significa que as pessoas têm uma sensibilidade diferente à warfarina. Como mencionámos acima, existe uma grande diferença na força anticoagulante da warfarina entre os brancos e os nossos homólogos amarelos. Existem duas enzimas importantes na acção medicamentosa da warfarina (VKORC1 e CYP29C) e diferentes genótipos e combinações de genótipos podem levar a diferenças significativas na sensibilidade e taxa de metabolismo da warfarina, o que por sua vez pode levar a diferenças na dose de manutenção e na força anticoagulante alvo da warfarina nos pacientes.
Os alimentos podem ter um impacto na eficácia da terapia de anticoagulação da varfarina. Ao reduzir o efeito anticoagulante da varfarina, os alimentos actuam principalmente através da vitamina K que contêm. Existem duas fontes de vitamina K no corpo, sendo a principal fonte alimentar (quinona clorofila) e a secundária produzida por bactérias no intestino humano (menaquinona). Comer grandes quantidades de alimentos ricos em vitamina K irá certamente afectar a eficácia da warfarina, que é um antagonista da vitamina K. Não enumerei aqui os alimentos ricos em vitamina K porque são inevitáveis e consumidos diariamente na vida quotidiana, e a vossa dose de manutenção de warfarina já inclui uma dose destas vitaminas K. A chave do problema é manter constante a variedade de alimentos, não se pode comer muita fruta e vegetais num período e depois muita carne e peixe todos os dias no período seguinte. Os vegetais e frutas verdes em geral são consumidos diariamente, mas tenha cuidado com as frutas e vegetais que não consumimos regularmente. Nori, ginseng e abacates (consumidos em grandes quantidades) podem reduzir o efeito anticoagulante da warfarina. No nosso trabalho clínico, encontramos com mais frequência problemas não com os alimentos, mas com a utilização de preparados multivitamínicos contendo vitamina K como tónico (Sinclair, Silcon, etc.). Após a cirurgia de um paciente, familiares, amigos e familiares acreditam que a cirurgia lesionou o corpo e que é necessário cuidar dele, e muitas vezes estes estão entre os presentes dados ou suplementos adquiridos intencionalmente. Depois de tomar estes preparados, a dosagem de warfarina do paciente é elevada e o INR sobe rapidamente para níveis perigosos após a descontinuação. Além disso, mangas, óleo de peixe, toranjas, arandos (arandos), sálvia, creme de tartaruga e sementes de feno-grego podem aumentar o efeito anticoagulante da warfarina.
Há uma série de drogas que afectam o efeito anticoagulante da warfarina e os seus mecanismos são complexos. Por uma questão de simplicidade, dividimos estes medicamentos em duas categorias. Uma categoria são os medicamentos que podem aumentar o efeito anticoagulante da warfarina, o mais comum dos quais é o acetaminofeno, incluindo o Benadryl e o Tylenol, que são normalmente utilizados para reduzir os sintomas do frio e que estão contidos em muitos medicamentos para o frio. Por conseguinte, os pacientes que tomam warfarina devem ter cuidado com estes medicamentos ou preparações compostas que contenham tais ingredientes quando estão constipados. A aspirina, um medicamento vulgarmente utilizado por doentes cardíacos, aumenta o efeito anticoagulante da warfarina (em primeiro lugar, o seu efeito de agregação anti-agulante sobrepõe-se ao efeito anticoagulante da warfarina, e em segundo lugar, compete com a warfarina na ligação da proteína plasmática no sangue, aumentando o nível livre de warfarina e aumentando indirectamente a dose de warfarina). Se a aspirina for tomada ao mesmo tempo que a warfarina, o paciente é aconselhado a manter a dose de aspirina constante e a monitorizar a INR no início da dose concomitante até esta estabilizar. Os antibióticos de largo espectro podem melhorar o efeito anticoagulante da warfarina. Para além de factores como o metabolismo da warfarina, os antibióticos podem inibir a flora intestinal, reduzindo a produção de vitamina K pelas bactérias intestinais e reduzindo a fonte de vitamina K no organismo. Entre os medicamentos cardiovasculares comummente utilizados, o diltiazem (Hersinol), o etanercept (cortolone) e os medicamentos para reduzir os lípidos de estatina aumentam o efeito anticoagulante da warfarina. O fluconazol antimicótico (Daflucan) também aumenta o efeito anticoagulante da warfarina. O segundo grupo de medicamentos que podem reduzir o efeito anticoagulante da warfarina é menos comum, com excepção dos preparados que contêm vitamina K. Os medicamentos mais utilizados são a ribavirina, a rifampicina, a abciximida, a carbamazepina, os barbitúricos e a mesalazina. Em conclusão, as instruções para outros medicamentos devem ser lidas cuidadosamente antes de os tomar e, se necessário, o INR deve ser testado repetidamente durante o curso do medicamento para evitar alterações não detectadas na força de anticoagulação das interacções medicamentosas.
Mais de 65 anos de idade, e especialmente mais de 75 anos de idade, reduziram a coagulação, aumentaram a fragilidade vascular e a permeabilidade e, em alguns casos, combinaram a patologia cerebrovascular (por exemplo, amiloidose cerebrovascular). Tais pacientes são propensos a hemorragia cerebral e devem ser tratados com cautela quando em anticoagulação. A ex-Primeira-Ministra de Israel, Sharon, sofreu uma hemorragia cerebral maciça após sofrer de doença cerebrovascular e sobre-anticoagulação, e sobreviveu mas perdeu a função cerebral normal.
Os pacientes com substituições de válvulas são propensos a complicações da terapia de anticoagulação nos primeiros dois anos de anticoagulação pós-operatória, especialmente no primeiro ano de iniciação, com trombose ou hemorragia. Logo após a cirurgia do paciente, a superfície do corpo estranho no coração ainda não é fibrinosa e não cobre o endotélio, e a área do corpo estranho exposto que pode desencadear uma resposta de coagulação é relativamente grande. Os pacientes começam a testar a sua própria terapia de anticoagulação e não têm experiência suficiente para identificar problemas e ajustar a tempo a sua dose de warfarina. Portanto, no período pós-cirúrgico precoce, os pacientes devem fazer mais testes laboratoriais, prestar atenção ao ajustamento da dose de warfarina e consultar sempre um médico com experiência em terapia de anticoagulação se não tiverem a certeza.
O que acontece quando a cirurgia é necessária noutro local do corpo durante a terapia de anticoagulação da varfarina?
Se um paciente necessitar de cirurgia enquanto estiver em terapia de anticoagulação da varfarina, esta é uma questão relativamente problemática, uma vez que a terapia de anticoagulação pode causar um aumento da hemorragia no local da cirurgia. A solução é descontinuar a warfarina durante alguns dias antes da cirurgia e substituir o tratamento por heparina. Devido à curta meia-vida da heparina, a função de coagulação do paciente é completamente normal uma vez que a heparina é parada antes da cirurgia, eliminando o risco de hemorragia pós-cirúrgica. Contudo, o risco disto é que deixa o paciente com um período de tempo sem anticoagulação da varfarina, que não pode ser totalmente substituído pelo efeito anticoagulante da heparina. Por conseguinte, é importante avaliar cuidadosamente antes da cirurgia se o paciente está em maior risco de hemorragia pós-operatória ou de anticoagulação sem warfarina.
O grau de tolerância à hemorragia pós-operatória varia de local para local, bem como a facilidade com que a hemostasia pós-operatória pode ser alcançada. Por exemplo, se um dente for extraído, o procedimento é pequeno e o local cirúrgico está bem exposto, de modo que pode ser aplicada uma pressão eficaz para parar a hemorragia, mesmo que haja um pouco mais de hemorragia pós-operatória. A cirurgia intracraniana é um assunto diferente. O tecido cerebral é ricamente vascularizado, o campo cirúrgico é pouco exposto e a hemostasia é relativamente difícil. Se ainda houver hemorragia no local cirúrgico após a cirurgia, isto pode levar a um hematoma intracraniano e compressão do tecido cerebral. Por conseguinte, a terapia de substituição de heparina não é de todo necessária para cirurgias menores (especialmente cirurgia ambulatória) em áreas como a extracção de dentes, pele e dedos, ao passo que se deve ter cuidado com a cirurgia em áreas críticas como o crânio e a coluna vertebral.
Se a terapia de substituição da heparina for administrada, o primeiro importante é verificar diariamente a INR desde o momento em que a warfarina é descontinuada até que a força de anticoagulação seja alcançada tomando warfarina após a cirurgia. warfarina é normalmente descontinuada 4-5 dias antes da cirurgia e são administradas 5.000 unidades de heparina de baixa molecular subcutânea uma vez a cada 12 horas durante este período. heparina é descontinuada 12 horas antes da cirurgia. Imediatamente após a cirurgia, quando a hemorragia da ferida tiver parado, iniciar a heparina molecular baixa na mesma dose e da mesma forma que antes e iniciar a warfarina até o INR atingir a força anticoagulante necessária e parar a heparina. Se o doente estiver em alto risco de trombose, a dosagem de heparina molecular baixa pode ser aumentada para 100 U/Kg de peso corporal. Depois de parar a warfarina, a coagulação é normal quando o INR atinge 1,2 ou menos. Em caso de cirurgia de emergência, a vitamina K1 pode ser administrada por via intravenosa o mais cedo possível antes da cirurgia e o INR pode atingir o intervalo normal dentro de 12-24 horas. A dose apropriada de vitamina K1 é aquela que irá baixar rapidamente a INR para uma gama normal sem causar resistência à anticoagulação da varfarina pós-operatória (se o paciente tiver excesso de vitamina K no corpo, a INR não irá aumentar imediatamente após a ingestão de varfarina). A hemostasia intra-operatória deve ser feita com muito cuidado. No nosso trabalho clínico, temos frequentemente pacientes que se submetem a uma cirurgia de emergência por disfunção mecânica protética das válvulas, que não pararam a warfarina antes da cirurgia, e que têm uma operação secundária que requer serragem através do esterno, com graves aderências de tecido e um grande trauma. No entanto, com hemostasia completa, a hemorragia pós-operatória não foi mais grave do que numa primeira operação de rotina. Em contraste, alguns pacientes com hemorragia intensa, que se pensa ser devida à anticoagulação da varfarina, foram encontrados com sítios de hemorragia activa que poderiam ser facilmente parados cirurgicamente após a reabertura do tórax.
Com diferenças individuais nas doses de warfarin, uma estreita janela terapêutica, interacções complexas com outros medicamentos, e a influência dos alimentos naturais no seu efeito anticoagulante, não é de facto fácil utilizá-lo adequadamente durante longos períodos de tempo e manter a força anticoagulante desejada. É importante lembrar que ao tomar warfarin, é muito importante não tomar a droga às cegas por acaso e ir sempre ao hospital para fazer o teste de INR. é perigoso andar às cegas à noite!