A cirurgia laparoscópica é um procedimento minimamente invasivo, mas quando esta técnica é utilizada no tratamento da hérnia inguinal, a sua natureza “minimamente invasiva” tem sido controversa e contestada. Na visão tradicional, a reparação laparoscópica da hérnia inguinal tem uma longa curva de aprendizagem, requer anestesia geral e equipamento laparoscópico, e é cara, enquanto a cirurgia aberta é simples, a incisão em si é pequena, e pode ser realizada sob anestesia local, pelo que é natural colocar a questão: “Porquê a reparação laparoscópica da hérnia inguinal? Este artigo irá responder a esta pergunta a partir dos seguintes aspectos.
I. A LIHR é um procedimento seguro e eficaz?
Para realizar a LIHR, é necessário primeiro provar que é um procedimento cirúrgico seguro e eficaz. O nível de recorrência e taxas de complicações é um dos indicadores mais importantes para avaliar a eficácia da LIHR. Nos últimos 20 anos, um grande volume de literatura estudou a LIHR em comparação com a reparação da hérnia aberta, com resultados inconsistentes, mas quase todos os relatórios têm uma coisa em comum: tanto na LIHR como na cirurgia aberta, as recidivas e complicações ocorrem sobretudo nos casos iniciais, mostrando que a eficácia do procedimento depende mais da experiência do operador do que do próprio procedimento. em 2000 e 2003, a Cochrane Medical Database publicou duas vezes a avaliação sistemática e a Meta-análise da LIHR, e os resultados são fiáveis.
(1) A taxa de recorrência da LIHR é a mesma que a da reparação sem tensão aberta e inferior à da reparação convencional de suturas.
(2) As complicações intra-abdominais da LIHR foram superiores às da cirurgia aberta, e as complicações como a incisão e a infecção por remendos foram inferiores às da cirurgia aberta, e as taxas globais de complicações de ambas foram as mesmas. Estas evidências provam que a LIHR pode atingir completamente a mesma eficácia que a reparação sem tensão aberta, e fornecem uma base clínica para a realização da LIHR.
Porque precisamos de realizar uma cirurgia de reparação préperitoneal?
A fim de responder à pergunta “Porquê a reparação laparoscópica da hérnia inguinal”, temos primeiro de compreender “porquê a necessidade de realizar uma cirurgia de reparação préperitoneal da hérnia”, porque o LIHR é um tipo de cirurgia de “reparação préperitoneal”. Existem dezenas de procedimentos para o tratamento de hérnias inguinais, que podem ser divididos em três abordagens básicas de acordo com a sua reparação de diferentes pontos fracos.
(1) reparação para reforçar a parede posterior do canal inguinal, tal como a reparação de uma folha plana.
(2) reparação do anel da hérnia, tal como o enchimento de tampões de malha
(3) reparação para reconstruir a parede posterior do canal inguinal, tal como uma reparação préperitoneal.
Teoricamente, a reparação préperitoneal é melhor justificada do que os dois primeiros procedimentos porque.
(1) é consistente com a teoria etiológica: a fraqueza da fáscia abdominal transversal é a principal causa da formação da hérnia, e a reparação préperitoneal envolve a implantação de um remendo entre a fáscia abdominal transversal e o peritoneu, o que equivale à reconstrução de uma peça da fáscia abdominal transversal
(2) em conformidade com a estrutura anatómica: o remendo cobre todo o forame músculo-púbico, reparando completamente a zona fraca da região inguinal.
(3) em conformidade com a mecânica: o remendo é implantado posteriormente ao defeito da hérnia, amortecendo eficazmente o impacto da pressão intra-abdominal
(4) Há espaço suficiente no espaço préperitoneal para permitir a implantação de um remendo maior, aumentando o factor de seguro contra a recorrência.
Uma vez que a reparação préperitoneal é o procedimento mais razoável, tem sido cada vez mais utilizado na prática clínica nos últimos anos e tornou-se um procedimento insubstituível entre muitas reparações sem tensão, o que também fornece uma base teórica para a realização da LIHR.
III. Porque é que a técnica laparoscópica é utilizada para realizar cirurgias de reparação préperitoneal?
Existem três métodos de LIHR: implantação transabdominal de retalho préperitoneal, implantação total de retalho extraperitoneal, e implantação intraperitoneal de retalho, sendo os dois primeiros procedimentos de reparação préperitoneal e são os procedimentos mais utilizados em LIHR. Quando um paciente tem uma indicação para reparação préperitoneal, pode-se escolher entre cirurgia aberta ou cirurgia laparoscópica. Os princípios de reparação e o nível de reparação são os mesmos para ambos os métodos, e a escolha do procedimento depende principalmente da experiência clínica do cirurgião.
Em comparação com a reparação préperitoneal aberta, o LIHR tem algumas características próprias que vale a pena considerar na escolha.
(1) O LIHR é um verdadeiro procedimento de “abordagem posterior”, em que a incisão é feita fora da área de reparação de remendos e não há complicações como a incisão ou infecção por remendos.
(2) Todas as operações são realizadas posteriormente à fáscia transversus abdominis e não requerem a incisão da fáscia transversus abdominis.
(3) O LIHR é operado sob visão laparoscópica directa e com imagens ampliadas, com pontos anatómicos claros, reduzindo a hipótese de lesão vascular e nervosa.
(4) É mais conveniente utilizar instrumentos laparoscópicos para separar o espaço peritoneal anterior, e o remendo é mais fácil de espalhar, eliminando a necessidade de remendos formados especiais e reduzindo o custo dos remendos.
(5) A incisão da LIHR é minúscula, esteticamente agradável, e a dor pós-operatória é suave. Um estudo mostrou que 84% dos pacientes que tinham sido submetidos tanto a procedimentos abertos como a RLIHR preferiam RLIHR.
(6) O LIHR permite que os pacientes regressem a actividades não restritivas mais cedo após a cirurgia.
(7) A LIHR tem vantagens no tratamento de hérnias bilaterais e hérnias recorrentes, eliminando a necessidade de incisões adicionais no tratamento de hérnias bilaterais e simplificando a operação ao evitar a via anterior no tratamento de hérnias recorrentes.
(8) A LIHR pode detectar se existe uma “hérnia oculta” no lado oposto durante a operação e obter tratamento atempado.
(9) O LIHR proporciona um ângulo visual especial para visualizar a anatomia do forame músculo-púbico a partir do lado posterior, o que ajuda os cirurgiões a compreender melhor as características e os pontos de operação da reparação peritoneal anterior. Em resumo, o LIHR tem tanto as características da reparação préperitoneal como algumas características que não são encontradas na cirurgia préperitoneal aberta, razão pela qual é importante realizar o LIHR.
Vale a pena mencionar que o IPOM, outro tipo de LIHR, não é defendido para o tratamento de hérnias primárias porque o penso é implantado directamente na cavidade abdominal e requer o uso de um penso anti-aderente dispendioso. Contudo, em pacientes com repetidas recidivas múltiplas, por vezes o IPOM pode ser a única opção para simplesmente fixar o penso na cavidade abdominal sobre o defeito da hérnia, independentemente da estrutura alterada do tecido da parede abdominal. A forma mais simples de curar a hérnia inguinal mais complexa é uma razão para não ser negligenciada ao escolher a LIHR.
IV. A curva de aprendizagem da LIHR é longa?
A curva de aprendizagem da LIHR é realmente longa? De facto, a curva de aprendizagem da LIHR inclui duas fases de aprendizagem das técnicas laparoscópicas e das técnicas de reparação da hérnia. Com a popularização da cirurgia laparoscópica, a maioria dos médicos dominou as técnicas de cirurgia laparoscópica, e algumas complicações como o pneumoperitoneu e a punção que foram relatadas na fase inicial são muito raras. Não defendemos a promoção da LIHR em hospitais sem recursos laparoscópicos adequados, nem encorajamos os cirurgiões sem experiência em cirurgia laparoscópica a realizar directamente a LIHR, mas para um cirurgião que tenha dominado completamente as técnicas laparoscópicas, o tempo necessário para aprender LIHR deve ser o mesmo que o necessário para aprender a reparação préperitoneal aberta. A literatura informa que a curva de aprendizagem para LIHR é de cerca de 50 casos, que podem ser ligeiramente superiores aos da reparação de chapas planas ou reparação de bolus de malha, mas isto está relacionado com a natureza da reparação préperitoneal, uma vez que o cirurgião geral não conhece normalmente muito bem a anatomia do espaço préperitoneal, e é necessária uma curva de aprendizagem de pelo menos 50 casos para realizar a reparação préperitoneal aberta. De facto, o laparoscópio é apenas um instrumento e ainda estamos a fazer a cirurgia de reparação de hérnias. No futuro, a manipulação laparoscópica é uma técnica que qualquer cirurgião deve dominar, tal como as técnicas como a sutura e o nó em cirurgia aberta. Quando esta técnica é aplicada ao tratamento da hérnia inguinal, já não é a experiência laparoscópica, mas a familiaridade e o conhecimento da anatomia do espaço préperitoneal que determina o resultado.
V. O custo da LIHR é muito elevado?
O custo elevado é outro factor importante que afecta o desempenho da LIHR. Em comparação com a cirurgia aberta, o custo aumentado da LIHR consiste em três partes principais: anestesia, equipamento e instrumentos laparoscópicos, e materiais de fixação da hérnia.
1. O LIHR requer normalmente anestesia geral, e a anestesia epidural foi notificada no estrangeiro, e alguns operadores na China começaram a aplicar este tipo de anestesia. Sugerimos que a anestesia geral deve ser escolhida tanto quanto possível na fase inicial do desenvolvimento da LIHR, e mais tarde a viabilidade da anestesia para a LIHR e a redução dos custos da anestesia pode ser gradualmente explorada. A cirurgia aberta pode ser realizada sob anestesia local, mas a anestesia local não é a anestesia padrão-ouro para cirurgia de hérnia, e diferentes tipos de anestesia podem ser escolhidos para diferentes procedimentos. Em comparação com a cirurgia aberta, falta à LIHR a opção da anestesia local, mas rejeitar a LIHR por este motivo é uma visão muito unilateral.
2. O equipamento e os instrumentos laparoscópicos são necessários para o LIHR. No LIHR, não existem outros consumíveis para além de adesivos, e a aplicação de instrumentos laparoscópicos reutilizáveis em vez de instrumentos descartáveis para LIHR pode reduzir o custo da cirurgia sem afectar os resultados cirúrgicos. O LIHR pode ser realizado em hospitais com equipamento laparoscópico, e os recursos existentes podem ser totalmente utilizados sem acrescentar custos adicionais.
3. A maioria dos LIHR já não necessita de materiais de fixação da hérnia, o que reduz grandemente o custo cirúrgico dos LIHR.
Da análise acima, o aumento do custo da LIHR em hospitais com recursos laparoscópicos é apenas o custo da anestesia, e é uma grande pena abandonar este procedimento sobrestimando unilateralmente o custo da LIHR. A viabilidade da realização da LIHR pode ser melhor compreendida se depois avaliarmos a economia da saúde da LIHR. numa análise custo-benefício, Kaid et al. concluíram que apesar do custo mais elevado da LIHR, a poupança de custos indirectos devido ao regresso precoce às actividades normais e ao trabalho compensou o elevado custo adicional do próprio procedimento. numa análise custo-efeito, McCormack K et al. concluíram que a LIHR proporciona melhor qualidade de vida anos de ajustamento devido a uma recuperação mais rápida, menos dor pós-operatória, e esta vantagem é ainda mais pronunciada para pacientes com hérnias bilaterais e ocultas.
VI. Como compreender correctamente a relação entre a LIHR e a cirurgia aberta
Uma vez que o LIHR é um procedimento seguro, eficaz e razoável, e que a curva de aprendizagem e o custo estão dentro do intervalo aceitável, pode ser uma alternativa à cirurgia aberta? A resposta, é claro, é não. É um erro simplesmente categorizar o LIHR como uma cirurgia “minimamente invasiva” e opor-se a uma cirurgia “aberta”. O LIHR deve ser um dos muitos procedimentos de reparação sem tensão, e o principal objectivo do LIHR não é prosseguir o efeito “minimamente invasivo”, mas realizar a “reparação préperitoneal” da hérnia inguinal utilizando instrumentos laparoscópicos. Este procedimento tem as características de “abordagem posterior”, “detectabilidade” e “visão directa”, que não estão disponíveis em cirurgia aberta. Por conseguinte, a LIHR e a cirurgia aberta devem ser uma relação complementar ou suplementar.
Há três categorias principais de pessoas para as quais o LIHR é indicado.
(1) Pacientes com indicações de reparação préperitoneal, tais como pacientes idosos com fáscia abdominal transversa fraca, pacientes com hérnia directa ou composta, e pacientes com factores de aumento da pressão intra-abdominal.
(2) Pacientes que necessitam de retomar a actividade física e trabalhar o mais cedo possível.
(3) Pacientes com hérnias recorrentes e hérnias bilaterais. Para pacientes com hérnias de hiato que têm bons tecidos, cirurgia de reparação de tecidos planos ou de malha sob anestesia local ou raquianestesia pode curar completamente a hérnia, e a escolha cega da LIHR pode resultar em cirurgia “excessiva”.
Além disso, as condições hospitalares e as competências e experiência laparoscópicas do próprio operador devem ser tidas em conta, caso contrário podem ocorrer recidivas e complicações desnecessárias.
Existem muitos tipos diferentes de reparação da hérnia inguinal, e não existe um procedimento “padrão-ouro”; o que é actualmente utilizado na prática clínica é um procedimento razoável, cuja escolha correcta proporcionará o melhor benefício clínico e económico para a saúde. Para o cirurgião, dominar tanto a abordagem aberta como a LIHR é uma arma adicional de escolha.