As arritmias “malignas” são principalmente arritmias ventriculares, tais como taquicardia ventricular sustentada (taquicardia ventricular), fibrilação ventricular (fibrilação ventricular) e algumas taquicardia ventricular não sustentada, mas também algumas arritmias supraventriculares que afectam a hemodinâmica. Nos últimos anos, muitas directrizes sobre a gestão de arritmias foram publicadas ou actualizadas.
A gestão das arritmias malignas é uma tarefa importante para o médico de urgência, e como médico de urgência, é importante compreender a natureza única da determinação de urgência das arritmias malignas. Os pacientes que se apresentam nas urgências estão frequentemente em estado crítico e os médicos não têm tempo suficiente para fazer um historial detalhado e completar investigações relevantes; mesmo que isto seja possível, o historial disponível é limitado e os médicos de urgência não têm tempo suficiente para consultar ou esperar por uma consulta. Então, quando um paciente com uma arritmia chega às urgências, quais são os princípios de gestão?
Determinação de arritmias malignas
A determinação do estado hemodinâmico é a primeira prioridade
As directrizes de RCP de 2005 afirmam que o tratamento de pacientes de emergência não deve basear-se num diagnóstico claro ou num procedimento perfeito, mas sim na necessidade de ser “rápido”.
Após o exame inicial de um paciente que entra no serviço de urgência, a primeira tarefa do médico é determinar o estado hemodinâmico do paciente. Se o paciente estiver inconsciente, tiver isquemia cerebral cardiogénica e o ECG indicar uma taquiarritmia, não há espaço para qualquer avaliação e a arritmia deve ser terminada imediatamente, muitas vezes com ressuscitação eléctrica.
Num doente consciente, a situação hemodinâmica também deve ser avaliada. A instabilidade hemodinâmica é definida como a presença de sinais significativos de insuficiência cardíaca, dor torácica severa, hipotensão e choque. Neste caso, a cardioversão eléctrica também deve ser considerada imediatamente, mesmo antes de se recomendar um cardiograma de 12 derivações para esclarecer a natureza da arritmia.
Apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis é recomendado um ECG de 12 derivações para esclarecer melhor o diagnóstico.
História e tomada de ECG
1. histórico de acompanhamento
Se o estado do paciente o permitir, o médico deve fazer um historial no qual, além de o interrogar sobre a doença, é dada especial atenção à recolha de informações sobre a arritmia, tais como se houve episódios semelhantes no passado, o diagnóstico considerado e as medidas tomadas para um tratamento eficaz. É útil se o paciente puder fornecer registos de consultas anteriores. É importante notar que a gestão clínica não deve ser atrasada enquanto se aguarda a recolha de informação prévia do historial médico.
2. tomar um ECG
O ECG é um teste importante para pacientes que são relativamente estáveis hemodinamicamente. Em situações de emergência, existem requisitos específicos para o diagnóstico de ECG.
Taquicardia QRS monomórfica larga Embora haja uma variedade de métodos de diagnóstico disponíveis para a taquicardia QRS monomórfica larga (por exemplo, o método Brugada de quatro etapas), a sua utilização no âmbito da emergência é limitada. Não é possível pedir a todos os médicos de urgência que dominem estes passos muito difíceis, e o diagnóstico feito pelo médico não é 100% correcto.
No cenário de emergência, o mais importante a procurar numa ampla taquicardia de onda QRS é a evidência da separação atrial. Se for possível encontrar provas de separação atrial, então a taquicardia é definitivamente ventricular. Se é difícil distinguir (o que é frequentemente o caso), então não há necessidade de perder tempo e esforço na sua identificação e o diagnóstico de “taquicardia QRS alargada” pode ser feito. A natureza da taquicardia pode, evidentemente, ser ainda mais determinada pela sintonia das ondas QRS. No entanto, o diagnóstico de “taquicardia QRS alargada” é permitido porque os mesmos princípios se aplicam nas actuais directrizes de RCP, independentemente do mecanismo.
Na taquicardia QRS polimórfica larga, um passo importante é determinar a presença ou ausência de um intervalo QT prolongado. A presença de um intervalo QT prolongado, especialmente se for tipicamente dependente de intervalos, é considerada como uma taquicardia ventricular basculante, caso contrário é uma taquicardia ventricular polimórfica geral. A distinção entre os dois é importante, uma vez que a gestão é completamente diferente.
Estas duas condições podem ser clinicamente confundidas. Em casos de suspeita de taquicardia ventricular de torção, a causa deve ser ainda mais determinada. A maioria dos pacientes adquiriram a síndrome do QT longo, excepto alguns pacientes que têm síndrome do QT longo congénito.
Nestes pacientes, é importante compreender as várias causas possíveis do prolongamento do QT, particularmente a presença de QT longo farmacológico, que já não se limita aos antiarrítmicos, mas inclui quase todos os agentes terapêuticos sistémicos como certos antibióticos, anti-histamínicos e antidepressivos. Existem métodos de estratificação de risco destes pacientes e a monitorização do QT é defendida para prevenir o desenvolvimento de taquicardia ventricular torsional. É mais provável que a taquicardia ventricular polimórfica sem prolongamento do QT tenha factores causadores como isquemia, insuficiência cardíaca e hipoxia.
Estratégias de diagnóstico e tratamento
Remover a causa e tratar a causa primária
A estratégia de gestão de emergência para arritmias malignas está agora bem definida, uma vez que são recorrentes por natureza e embora possam ser tomadas medidas para as impedir, é importante remover o gatilho e tratar a causa primária o mais rapidamente possível, a fim de evitar a recorrência.
Por exemplo, em pacientes com síndrome coronária aguda combinada com insuficiência cardíaca grave, fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular, a arritmia pode ser controlada à medida que a reperfusão miocárdica é estabelecida e a função cardíaca melhora.
Remoção de estímulos Alguns estímulos podem levar directamente a arritmias, tais como perturbações electrolíticas (especialmente hipocalemia) ou medicamentos antiarrítmicos que provocam taquicardia ventricular torsional, e devem ser corrigidos.
Tratamento da causa primária A ênfase é colocada no tratamento da causa primária da arritmia maligna, de acordo com a medicina baseada em provas. Na fase aguda do enfarte do miocárdio, para além de gerir arritmias que podem afectar a hemodinâmica, reconstrução hemodinâmica, inibidores de enzimas conversoras de angiotensina, agentes antiplaquetários, estatinas e beta-bloqueadores devem ser utilizados sempre que possível para reduzir a incidência de arritmias malignas na raiz.
Nas próprias arritmias malignas, o fim do episódio é muitas vezes o passo necessário e mais urgente. Por vezes a arritmia pode causar graves perturbações hemodinâmicas, tais como fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso, antes de a causa primária ser diagnosticada ou tratada rapidamente.
Alterações na gestão clínica
A fim de reflectir a eficiência da gestão de emergência, há agora uma mudança acentuada na forma como as arritmias malignas são geridas.
As principais alterações incluem.
(i) A reanimação cardiopulmonar (RCP) e a desfibrilação são recomendadas como tratamento preferencial;
(ii) A mudança de três incrementos sucessivos de potência para um máximo de um para fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso;
(iii) A importância do tratamento farmacológico (incluindo epinefrina e medicamentos antiarrítmicos) foi colocada em segundo lugar e o momento da administração já não está especificado.
A mudança de pensamento acima referida ganhou consenso entre os peritos, embora já não haja provas médicas baseadas em provas.
Terapia com medicamentos
Para uma desfibrilação sem sucesso da fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso, a amiodarona deve ser preferida após a epinefrina; ao mesmo tempo, a lidocaína, que é conhecida pelos clínicos (embora a sua eficácia não tenha sido confirmada por mais estudos), tem relativamente poucos efeitos secundários e permanece como droga opcional após a amiodarona, para ser usada quando a amiodarona não está disponível ou quando a sua utilização está contra-indicada.
O magnésio é utilizado apenas como tratamento para a taquicardia ventricular torcional. A taquicardia QRS de grande estabilidade hemodinâmica pode também ser uma arritmia maligna e a droga de eleição é amiodarona, procainamida ou sotalol, ou cardioversão eléctrica directa.
Amiodarona pode ser utilizada numa variedade de situações arrítmicas, mas o método de administração varia. Em situações de RCP, recomenda-se uma infusão intravenosa rápida de 300 mg e a manutenção por gotejamento intravenoso não é necessária enquanto a circulação ainda não tiver sido restaurada. Em contraste, para a taquicardia QRS larga, 150 mg diluídos devem ser dados como uma infusão lenta, após o que a manutenção intravenosa é mais frequentemente necessária.
Na gestão da taquicardia ventricular de torção devido ao QT longo, a primeira prioridade é descontinuar o medicamento que prolonga o QT. Nos casos em que a medicação do paciente é complexa, é importante perseguir o paciente até que sejam identificados possíveis fármacos, e se não, todos os fármacos que possam causar arritmias e não sejam essenciais devem ser descontinuados. O suplemento de magnésio e potássio é o tratamento básico. Os marcapassos podem ser utilizados em pacientes com bradicardia concomitante e medicamentos antiarrítmicos não são recomendados. Em geral, a taquicardia ventricular polimórfica, é importante remover as possíveis causas, tais como isquemia, hipoxia e insuficiência cardíaca aguda, com base nas quais os medicamentos antiarrítmicos podem ser usados adequadamente.
Recomendações de linhas de orientação
As directrizes europeias sobre fibrilação atrial publicadas este ano afirmam claramente que dois objectivos importantes na gestão da fibrilação atrial de emergência são prevenir o tromboembolismo e manter a estabilidade hemodinâmica. Em pacientes com FA hemodinamicamente alterada, o controlo da taxa ventricular deve ser considerado em primeiro lugar, e se isto não for eficaz e o paciente permanecer sintomático, a terapia de cardioversão deve ser considerada. Em pacientes com FA hemodinamicamente instável, recomenda-se a cardioversão eléctrica e apenas os pacientes estáveis e ainda sintomáticos após o controlo da taxa ventricular devem ser considerados para a terapia de desvio de fármacos.