O isolamento endoluminal dos aneurismas da aorta e da coarctação da aorta é um dos tratamentos minimamente invasivos mais desafiantes e representativos para a doença dos grandes vasos. O que é um aneurisma? A palavra “aneurisma” é de origem grega e significa “ampliado”. De acordo com as normas actuais, um aneurisma é chamado “aneurisma” se o diâmetro de uma artéria local exceder 50% do diâmetro normal da artéria nessa área. Os aneurismas podem ocorrer em vários vasos do corpo, mas são mais comuns na aorta abdominal. Qual é o maior risco de aneurisma da aorta abdominal? Ruptura – hemorragia – morte súbita! Quanto maior for o diâmetro do aneurisma, maior é o risco de ruptura. É como um balão, quanto maior o rebentar, maior é a probabilidade de rebentar, pela mesma razão. E a ruptura significa até 90% de taxa de mortalidade! Existe um conjunto de dados segundo o qual 50% dos doentes com aneurismas da aorta abdominal de diâmetro >150px morrerão de um aneurisma rompido; os doentes com aneurismas da aorta abdominal de diâmetro <125px, se não forem geridos activamente, terão um aumento de 1 a 3% na taxa anual de morbilidade e mortalidade, enquanto os doentes com aneurismas da aorta abdominal de diâmetro >125px, se não forem geridos activamente, terão um aumento na taxa anual de morbilidade e mortalidade várias vezes superior à primeira. Isto sugere que os aneurismas da aorta abdominal não são simples, e 125px de diâmetro é uma porta fantasmagórica! Os aneurismas da aorta foram directamente responsáveis pela morte de Einstein, o maior cientista da humanidade, a morte de Charles de Gaulle, o maior presidente de França, e a morte de Li Siguang, o nosso geólogo mais ilustre. Imagine como teria sido o mundo se os aneurismas da aorta tivessem sido tratados eficazmente e estas pessoas famosas tivessem vivido mais tempo? Como teria sido a história? Infelizmente, como diz a história, nunca há “e se”. Mas a história diz-nos que a batalha entre os cirurgiões vasculares e os aneurismas começou no século II d.C. Antyllus, um distinto médico da época, descreveu em pormenor o tratamento dos aneurismas: ligação das extremidades distal e proximal do aneurisma e remoção do saco (parede). A história do tratamento cirúrgico dos aneurismas das grandes artérias deve remontar ao século XIX, e as primeiras tentativas de ligadura da aorta foram muito pobres. A primeira ligação bem sucedida foi realizada por Rudolph Matas quase 100 anos mais tarde, em 1923, 1.700 anos após Antyllus, e o paciente sobreviveu durante 17 meses após a operação. Posteriormente, o tratamento dos aneurismas da aorta iniciou uma transição gradual para a revascularização. Depois de a ligadura da aorta ter sido abandonada, foram feitas tentativas de restabelecer o fluxo sanguíneo através da anastomose das extremidades distal e proximal da aorta após ressecção do aneurisma, e depois suturando a aorta entre as extremidades distal e proximal com um vaso autólogo após ressecção do aneurisma. Finalmente, o método de preservar a parede do aneurisma e colocar um vaso artificial no aneurisma e suturá-lo entre as extremidades distal e proximal da aorta é o protótipo da cirurgia aberta tradicional padrão na cirurgia vascular moderna para aneurismas da aorta abdominal e torácica. O clássico Atlas de Cirurgia Zollinger fornece uma ilustração e descrição detalhadas do procedimento aberto padrão, que se resume brevemente da seguinte forma: o paciente recebe anestesia geral e é feita uma longa incisão longitudinal no meio do abdómen desde o esternocleidomastoideo até à sínfise púbica (a chamada abordagem transabdominal, também conhecida como abordagem anterior) para abrir a cavidade abdominal; o intestino delgado é empurrado para um lado para revelar a aorta abdominal; as extremidades distal e proximal do aneurisma da aorta abdominal são bloqueadas para controlar o fluxo de sangue da aorta a fim de evitar hemorragia fatal; e a aorta é suturada entre as extremidades distal e proximal da aorta. A parede do aneurisma (também conhecida como saco aneurismático) não precisa de ser removida, mas é deixada no lugar, sobrepondo-se e envolvendo a superfície dos vasos artificiais; a forma original da cavidade abdominal é restaurada, a incisão abdominal é fechada e a operação é concluída. Vendo isto, não é difícil para o leitor atento descobrir que uma tal operação, que na realidade é mais invasiva! Para além dos requisitos mais elevados de anestesia (é necessária anestesia geral), portanto, para os doentes idosos, frágeis, que já têm algumas doenças cardíacas e pulmonares graves combinadas, para não falar da erradicação do aneurisma, podem nem sequer ter a oportunidade de ir para a mesa de operações, porque simplesmente não conseguem suportar esse trauma cirúrgico e golpe anestésico. Um paciente assim pode realmente sentar-se ali e esperar para ser “morto”? Não há realmente nada que os cirurgiões vasculares possam fazer? O tratamento dos aneurismas da aorta abdominal mudou drasticamente a 7 de Setembro de 1990 (ou 1991) quando Parodi, um cirurgião argentino, realizou com sucesso o primeiro isolamento intracavitário do mundo de um aneurisma da aorta abdominal. Em retrospectiva, todas as tentativas anteriores para abordar a lesão a partir do aneurisma da aorta abdominal estavam condenadas ao fracasso até ao advento dos dispositivos vasculares endoluminais, incluindo a injecção de fios no aneurisma e a aplicação de correntes eléctricas na parede do aneurisma para induzir trombose, mas estas tentativas úteis foram de algum modo úteis para fornecer às gerações futuras ideias para o “tratamento endoluminoso” através da via vascular. A ideia de “tratamento endovenoso” através da via vascular foi também um pouco desenvolvida. Com base no trabalho dos génios da época, tais como Dotter, o pioneiro da vascularização endoluminal, a introdução de novos dispositivos endoluminais tais como cateteres e stents, e com a ajuda directa de vários parceiros de engenharia, foram criados os revolucionários enxertos de isolamento endoluminal concebidos por Parodi no arsenal onde foram produzidos tanques e mísseis. Contudo, foram 53 cães experimentais que foram os primeiros a “desfrutar” deste produto inovador. Foi então que Hector Coira, um agricultor de 75 anos de idade, entrou nos livros de história da cirurgia vascular. Tinha um enorme aneurisma da aorta abdominal, já sofria de dores nas costas e, pior ainda, tinha uma grave doença pulmonar obstrutiva crónica. Pelos padrões convencionais, não podia ser tratado com cirurgia aberta. No final, Parodi realizou o primeiro isolamento endoluminal da aorta abdominal do mundo e Hector Coira tornou-se o primeiro paciente do mundo a submeter-se com sucesso ao isolamento endoluminal de um aneurisma da aorta abdominal. O que é “isolamento endoluminal” como proposto por Parodi? Em termos simples, um enxerto endoluminal (um esqueleto metálico coberto com um material vascular artificial – para que o sangue não vaze) é introduzido através da artéria femoral (também na base da coxa), como o “passeio subterrâneo” descrito anteriormente; atinge o aneurisma da aorta abdominal. O enxerto é aberto e apoiado dentro do aneurisma; devido ao efeito separador da “membrana” (material vascular artificial) no exterior do enxerto luminal, o fluxo sanguíneo no enxerto luminal já não toca a parede do aneurisma doente fora do enxerto, e a parede do aneurisma é “isolada” do fluxo sanguíneo pelo enxerto – isto é “Isto chama-se “isolamento intraluminal” (Figura 225)! Quando a parede do aneurisma já não está em contacto com o fluxo sanguíneo, já não está sujeita à pressão externa do fluxo sanguíneo e o risco de ruptura do aneurisma é completamente eliminado. O tratamento endovascular da coarctação da aorta, a outra grande dilatação da aorta, também se baseia no princípio do isolamento endoluminal dos aneurismas da aorta abdominal. Em comparação com os aneurismas da aorta abdominal, a coarctação aguda da aorta pode ser ainda mais perigosa! Se não for tratada, a taxa de mortalidade precoce aumenta à hora (até 1%-2% por hora) e a taxa de mortalidade às 2 semanas de início é de 75%. Quando se trata de coarctação da aorta, temos de começar pela anatomia do corpo humano. O sangue humano é como um rio, fluindo interminavelmente. Quanto mais largo o canal principal, mais larga a água, mais turbulenta a corrente, mais alto o nível da água e maior a pressão da água, e mais importante a segurança dos diques de ambos os lados. Os vasos sanguíneos são aquela barragem, guiando cuidadosamente a água suavemente para o mar. As artérias do corpo humano emanam do coração, e o tronco principal percorre a aorta torácica (incluindo a aorta ascendente, arco aórtico e aorta descendente) e a aorta abdominal até aos órgãos vitais e à extremidade dos membros inferiores. Quanto mais próximo do coração, mais espesso é o diâmetro da artéria, mais rápido é o fluxo de sangue dentro dela, mais elevada é a pressão sanguínea e maior é a pressão sobre a barragem. As paredes dos vasos sanguíneos humanos são constituídas por uma membrana interna, média e externa, assemelhando-se a uma espécie de sanduíche ou estrutura sanduíche tripla, com a membrana interna a receber o impacto directo do fluxo sanguíneo ao longo dos anos. Em alguns casos excepcionais, a parede do vaso torna-se doente (mais frequentemente devido à degeneração causada por aterosclerose, trauma, etc.) e é feita uma pequena abertura na íntima e o fluxo turbulento de sangue “sai”; a camada exterior da íntima é a camada mesotelial relativamente fraca, e mais para fora é a frágil camada epitelial, e se o sangue sai directamente do epitélio, a aorta Rasgamento – uma “ruptura da barragem”! Se a membrana exterior resiste temporariamente ao ataque do fluxo de sangue e a “barragem” não se rompe imediatamente, o fluxo de sangue continua a fluir dentro da “barragem”, formando uma sanduíche entre as membranas interior e exterior. Isto chama-se coarctação da aorta (Fig. 226)! Neste ponto, podemos também compreender claramente que os doentes com coarctação aguda da aorta, mesmo que a “barragem” não “quebre” imediatamente, o seu interior já está marcado e cheio de buracos, e é apenas uma questão de tempo até rebentar! O perigo de coarctação aguda da aorta, para além da hemorragia fatal causada por uma ruptura da artéria, reside principalmente na possibilidade da lesão se desenvolver distalmente ou proximalmente (isto é, a jusante ou a montante da ‘barragem’). Se a sanduíche se estender até ao montante, a “sanduíche” ou “tala tripla” pode ser arrancada dela até ao coração, causando uma compressão cardíaca aguda, resultando no coração esvaziado e incapaz de se contrair e bater normalmente, e o paciente morrerá imediatamente; se a sanduíche progredir até ao jusante, pode mesmo ser arrancada do peito até à parte inferior do coração. Se o aprisionamento progredir a jusante, pode mesmo rasgar do peito até aos membros inferiores, levando ao bloqueio do ramo a jusante do “rio” e causando sintomas isquémicos nos órgãos e tecidos correspondentes, tais como enfarte cerebral, paraplegia, insuficiência renal, dor nos membros inferiores, etc. Como mencionado anteriormente, quanto mais próximo do coração, mais elevada é a pressão arterial, mais pesados são os danos na íntima, e maior é a probabilidade de “problemas”. É por isso que a coarctação da aorta torácica é relativamente mais comum na prática clínica (a aorta torácica está mais próxima do coração), e a aorta ascendente e o arco aórtico representam 2/3 do número total de coarctações. Em primeiro lugar, a cirurgia pode exigir o acesso à cavidade torácica, que é fortemente protegida pelas costelas e esterno, e por isso o método comum de cirurgia é serrar através do esterno. Em segundo lugar, como o local da armadilha está próximo do coração e envolve muitos vasos importantes responsáveis pelo fornecimento de sangue ao coração e ao cérebro, a operação pode requerer uma paragem cardíaca e a utilização de circulação extracorpórea para assegurar a função dos órgãos vitais do corpo, e pode também requerer a reconstrução de vasos importantes responsáveis pelo fornecimento de sangue ao coração e ao cérebro. Portanto, as taxas de morbilidade e mortalidade para a cirurgia aberta tradicional da coarctação da aorta torácica são significativamente mais elevadas do que para a cirurgia aberta do aneurisma da aorta abdominal. O núcleo da cirurgia aberta tradicional para a coarctação da aorta torácica é a substituição dos vasos sanguíneos da lesão, o que é semelhante à remoção de uma barragem danificada e à reconstrução de uma nova secção, que pode ser eficaz, mas pode ser um empreendimento e tanto. Dito de outra forma, e se, em vez de reconstruir a Grande Muralha, ela apenas a estivesse a reforçar? Teria alcançado o mesmo objectivo? A resposta é sim. O tratamento vascular endoluminal da coarctação da aorta torácica ainda se baseia na ideia de “isolar” os aneurismas da aorta abdominal: através de um produto translacional integrado e totalmente comercializado, desenvolvido pela Changhai Vascular Surgery em colaboração com uma empresa parceira, Figura 227, para o tratamento dos aneurismas da aorta abdominal. O enxerto endoluminal bifurcado cobre a fissura intersticial, isolando o fluxo de sangue na camada intersticial dentro da parede do vaso (o que os cirurgiões vasculares chamam de “falso lúmen”) do fluxo de sangue na aorta (o “lúmen verdadeiro”). Uma vez selada a fissura endotelial e isolado o fluxo pseudoluminal, a coarctação pode ser trombosada e o aneurisma coarctado deixará de romper e sangrar até à morte súbita. Uma pequena incisão de 2 a 75 px na base da coxa é tudo o que é necessário para controlar a condição do paciente e alcançar o melhor resultado possível a um custo mínimo. “O tratamento minimamente invasivo não procura necessariamente “erradicar” a lesão, mas sim manter o equilíbrio e a função do corpo do paciente. “Minimamente invasivo” não é simples, e “minimamente invasivo” também não é simples! Minimamente invasivo é a forma mais simples de conquistar as doenças mais terríveis!