insuficiência hepática oncrónica aguda (ACLF)
Definição de insuficiência hepática crónica mais aguda
? Lesão hepática aguda num doente com doença hepática crónica (previamente diagnosticada ou não diagnosticada) manifestada por icterícia e coagulopatia e complicada por ascite e/ou encefalopatia no prazo de 4 semanas (2a, B)
? Nível de evidência: 1 (mais alto) – 5 (mais baixo)
? Força da recomendação: A (mais forte) – D (mais fraca)
Consenso APASL. Hepatol Int 2009 ,3:269-282
DDW 2010 ACLF Definição
? ACLF é uma síndrome clínica de lesão hepática aguda com perda da função hepática baseada em doença hepática crónica pré-existente, manifestada por icterícia, distúrbios de coagulação, ascite concomitante e irritabilidade hepática.
Eventos agudos na ACLF
1 Factores infecciosos: infecções virais hepatofílicas e não hepatofílicas (1a, A)
Reativação da hepatite B (dominante ou latente) ou C (2b, B)
Outras infecções que envolvem o fígado (5, D)
2 Factores não infecciosos: consumo frequente de álcool pesado nas últimas 4 semanas (1a, A)
Utilização de fármacos hepatotóxicos ou ervas medicinais (2b, B)
Episódios de hepatite auto-imune ou doença de Wilson (3b, B)
Procedimentos cirúrgicos (3b, B)
Sangramento de varizes (4, C)
3 Factores desconhecidos: (5, D)
APASL Consensus.Hepatol Int 2009 ,3:269-282
doença hepática crónica (CLD)
Definição de doença hepática crónica
? doença hepática crónica subjacente: cirrose compensada de qualquer causa (1a, A)
hepatite crónica (5, D)
Esteatohepatite não-alcoólica (5, D)
Doença hepática colestática (2b, B)
Doença hepática metabólica (2b, B)
? Excluindo: esteatose (5, D)
APASL Consensus.Hepatol Int 2009 ,3:269-282
Doença hepática crónica e lesão hepática aguda
? Nos países em desenvolvimento, a doença hepática crónica é sobretudo cirrose e a lesão hepática aguda é sobretudo infecção aguda pelo vírus da hepatite
? Nos países e regiões desenvolvidos, as doenças crónicas do fígado são sobretudo doenças alcoólicas e as lesões hepáticas agudas são sobretudo lesões hepáticas relacionadas com álcool ou drogas
Li Yu-Yuan. Consenso recente sobre insuficiência hepática crónica mais aguda. China Medical Tribune 2010-6-10-D2
Definição ACLF de insuficiência hepática
ACLF é definido como ? Condições obrigatórias: icterícia (≥5 mg/dl [85 μmol/l]) e coagulopatia (INR ≥1.5 ou actividade de protrombina de 40%) (2a, B)
? O exame físico revela ascite e/ou encefalopatia (2b, B)
Consenso APASL. Hepatol Int 2009 ,3:269-282
DDW 2010 Critérios de diagnóstico ACLF
? Aumento rápido da icterícia com bilirrubina sérica total ≥ 5 mg/dl e tempo acentuadamente prolongado de protrombina, por exemplo, Índice Normalizado Internacional (INR) ≥ 1,5 e actividade de protrombina (PTA) ≤ 40%
Um aumento significativo no tempo de protrombina se INR ≥ 5 e PTA ≤ 40%. A maioria das vezes com ascite e/ou encefalopatia hepática
Li Yu-Yuan. O Último Consenso sobre a Falha Aguda Fígada Crónica Plus. Tribuna Médica Chinesa 2010-6-10-D2
Fisiopatologia da ACLF
Fisiopatologia ACLF ? A inflamação e a disfunção neutrofílica desempenham um papel importante na falência de órgãos (2a)
? A síndrome da resposta inflamatória sistémica precisa de mais validação como um indicador prognóstico de ACLF (3a, C)
? O aumento da concentração de dimetilarginina (DMA) (1,23) é um marcador de mau prognóstico no ACLF e o papel da albumina modificada por isquemia (IMA) no ACLF precisa de ser avaliado (3b, C)
Consenso APASL. Hepatol Int 2009 ,3:269-282
A septicemia e o papel das citocinas no ACLF
? É provável que as citocinas influenciem o desenvolvimento e a progressão da ACLF (3b)
? A inibição das respostas inflamatórias das citocinas pode reduzir a morbilidade e mortalidade no ACLF (3b, C)
? As toxinas circulantes durante o ACLF causam lesões hepáticas secundárias e prejudicam a regeneração hepática (2b)
? TNF-a e IL-6 podem ter um duplo papel de indução da necrose hepática e de promoção da proliferação de hepatócitos (3b)
Consenso APASL. Hepatol Int 2009 ,3:269-282
Hemodinâmica da ACLF
? HVPG no ACLF é intermediário entre doença hepática crónica compensada e descompensada (3b)
? ACLF com varizes vasculares graves indica um HVPG elevado e um mau prognóstico (3b)
? Maior morbilidade e mortalidade no ACLF com maior fluxo sanguíneo hepático (3b, C)
Histologia do fígado no ACLF
? A histologia hepática é muito útil na avaliação da presença e gravidade da fibrose hepática e/ou cirrose hepática (1a, A)
? Dois tipos histológicos diferentes podem ser vistos (3b, C)
Tipo I – degeneração balonar de hepatócitos, formação de nós de roseola, colestase, inflamação interfacial e fibrose em graus variáveis
Tipo II – hiperplasia de pequenos canais biliares, embolia biliar, necrose focal ou necrose de ponte de hepatócitos, degeneração eosinofílica, fibrose mais grave e graus variáveis de actividade inflamatória
? A biopsia hepática ACLF deve ser individualizada (2a, B )
Consenso APASL.Hepatol Int 2009 ,3:269-282
Prognóstico ACLF
? Os diferentes sistemas de pontuação de CPT (Child-Turcotte-Pugh), MELD (end-stage liver disease), SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), APACHE (Acute Physiology and Chronic Avaliação da Saúde) diferentes sistemas de pontuação, geralmente não há diferença no prognóstico de ACLF para várias etiologias (3b, C)
APASL Consensus.Hepatol Int 2009 ,3:269-282
Terapia antivirais para ACLF
? A terapia antiviral deve ser iniciada para ACLF causada pela hepatite B (3b, C)
? A lamivudina pode ser usada a curto prazo, mas agentes potentes como o entecavir ou tenofovir são preferidos para a supressão viral a longo prazo e menos resistência às drogas (3b, C)
O tratamento de pacientes HBsAg-positivos com quimioterapia pode ser de curto prazo. A profilaxia é recomendada para pacientes com HBsAg positivo em quimioterapia (3b, C)
? Não há provas suficientes para recomendar terapia antiviral para doentes HBsAg-negativos, anti-HBc-positivos (3b, C)
Consenso APASL. Hepatol Int 2009 ,3:269-282
Terapia hepática artificial para ACLF
? O sistema de recirculação de adsorção molecular (MARS) não melhora a sobrevivência dos pacientes com ACLF (1a, A)
? MARS é benéfico como medida transitória antes do transplante de fígado em pacientes com ACLF (2b, B)
? MARS melhora a encefalopatia hepática em doentes com ACLF (1a, A)
? O intercâmbio de plasma necessita de mais estudos para o tratamento de ACLF (3b, C)
APASL Consensus.Hepatol Int 2009 ,3:269-282
Transplante de fígado ACLF
? Indicações para transplante de fígado
A pontuação prognóstica sugere transplante de fígado para morte no prazo de 3 meses (2b, B)
Os critérios do King’s College Hospital para ACLF precisam de ser estudados (2b, B)
Intervenção precoce se ocorrer síndrome hepatorrenal (2b, B)
Contudo, o transplante de fígado não deve ser realizado na ausência de urina no HRS (3b, C)
A transplantação é melhor após controlo parcial do HRS com terlipressina (2b, B)
? Contra-indicações
instabilidade hemodinâmica que requer substituição maciça de fluidos (septicemia, hemorragia) (2a, B)
infecções bacterianas graves (2a, B)
infecção fúngica (2a, B)
edema cerebral ou hemorragia intracraniana (1a, A)
? Transplante de fígado vivo
Peso do enxerto e tracto de saída venosa preferidos para corresponder ao receptor (3b, C)
Consenso APASL. Hepatol Int 2009 ,3:269-282