Directrizes europeias para o tratamento da hepatite C I. Prevenção da transmissão da hepatite C As pessoas expostas a agulhas contaminadas com VHC devem ser submetidas a testes para deteção do ARN do VHC no prazo de 4 semanas, e do anti-VHC e da alanina aminotransferase (ALT) após 12 e 24 semanas. As pessoas infectadas com o VHC não devem partilhar artigos potencialmente contaminados, como lâminas de barbear, tesouras, escovas de dentes e dedais, com outras pessoas. A cesariana não é recomendada para mulheres grávidas infectadas pelo VHC durante o parto para evitar a transmissão vertical do VHC. Para as mães com hepatite C crónica, a amamentação é permitida desde que sejam negativas para o vírus da imunodeficiência humana (VIH) e não tenham consumido drogas intravenosas. II. Objectivos e pontos finais do tratamento do VHC O objetivo do tratamento da infeção pelo VHC é eliminar o vírus. O objetivo do tratamento consiste em obter uma resposta virológica sustentada (RVS). Uma vez alcançada a RVS, mais de 99% dos doentes têm uma cura equivalente. Uma vez eliminado o VHC, a necrose inflamatória cessa e a fibrose hepática pára de progredir nos doentes não cirróticos. Nos doentes cirróticos, a eliminação do VHC reduz a incidência de descompensação, mas não reduz o risco de carcinoma hepatocelular (CHC). Para os doentes com o genótipo 1 do VHC, 48 semanas de tratamento com interferão-α peguilado em dose padrão (Peg-IFN-α) combinado com ribavirina (RBV) resultaram em RVS em 40% a 54% dos doentes. Para os doentes com o genótipo 2 ou 3 do VHC, 24 semanas de tratamento resultaram em RVS em 65% a 82% dos doentes, sendo a taxa de RVS para os doentes com o genótipo 2 ligeiramente superior à do tipo 3. é ligeiramente superior à do tipo 3. Os factores mais importantes para a previsão inicial da RVS incluem o genótipo do VHC, o polimorfismo genético do IL28B (gene que codifica o interferão λ-3) e o estádio de fibrose hepática. Tratamento de primeira linha para a hepatite C crónica O padrão de tratamento aceite é o Peg-IFN-α em combinação com RBV. Tanto o Peg-IFN-α-2a como o Peg-IFN-α-2b podem ser administrados em combinação com RBV em doses de 180 μg/w e 1,5 μg/(kg/w), respetivamente. A dose de RBV é de 15 mg/(kg/d) para os doentes com genótipos 1 e 4-6, e de 800 mg/d para os genótipos 2 e 3. Para os doentes com genótipos 2 e 3 cujas características de base são desfavoráveis à resposta, a dose de RBV deve ser de 15 mg/(kg/d). A eficácia, bem como os efeitos adversos, devem ser avaliados nas semanas 4 e 12 de tratamento e, posteriormente, de 12 em 12 semanas até ao final do tratamento. A RVS deve ser avaliada na semana 24 após o fim do tratamento. O ponto de corte para diferenciar entre níveis altos e baixos de ARN do VHC é de 400.000 UI/ml e 800.000 UI/ml. v. TRATAMENTO ORIENTADO DA RESPOSTA VIRAL Para doentes de qualquer genótipo, se o ARN do VHC diminuir <2 log10 UI/ml às 12 semanas, ou se o ARN do VHC (≥50 UI/ml) ainda for detetável às 24 semanas, então o tratamento deve ser descontinuar o tratamento. Para aqueles que atingem uma resposta virológica rápida (RVR) e têm uma carga viral de base baixa (<400.000 a 80.000 UI/ml), considerar o tratamento durante 24 semanas (genótipo 1 ou 4) ou 12 a 16 semanas (genótipo 2 ou 3). Se os factores de previsão de resposta forem fracos, não existem provas suficientes da equivalência entre cursos de tratamento curtos e longos. Se apenas ocorrer uma resposta virológica precoce (EVR), o tratamento deve ser efectuado durante 48 semanas. Se apenas for alcançada uma resposta virológica retardada (DVR) e o vírus for indetetável às 24 semanas, o tratamento deve ser administrado durante 72 semanas. Nos doentes sem cirrose, a ALT e o ARN do VHC devem ser testados 48 semanas e 96 semanas após o fim do tratamento. Nos doentes com cirrose, para além dos testes acima referidos, as varizes esofágicas devem ser monitorizadas de 1 em 1 ou 2 anos e o CHC deve ser monitorizado por ecografia e alfa-fetoproteína (AFP) de 6 em 6 meses. VI. Seguimento dos doentes com RVS Nos doentes sem cirrose, a ALT e o ARN do VHC devem ser testados 48 semanas e 96 semanas após o fim do tratamento. 96 semanas, devem ser testados a ALT e o ARN do VHC (C2). Nos doentes com cirrose, para além dos testes acima referidos, as varizes esofágicas devem ser monitorizadas de 1 em 1 ou de 2 em 2 anos, e o CHC deve ser monitorizado por ecografia e pela alfa-fetoproteína (AFP) de 6 em 6 meses. Re-tratamento de doentes que não obtêm RVS Nos doentes com genótipo 1 que não conseguem eliminar o vírus após o tratamento com Peg-IFN-alfa em combinação com RBV, não são habitualmente submetidos a um novo tratamento com o mesmo medicamento (A2). Pode ser considerado o retratamento subsequente com uma combinação dos três medicamentos, Peg-IFN-α, RBV e um inibidor da protease. No entanto, quando existe uma necessidade urgente de tratamento, ou quando a dose de Peg-IFN-α e RBV é insuficiente aquando do tratamento inicial, o Peg-IFN-α em combinação com RBV pode ser administrado novamente. Para os doentes com não genótipo 1 que não consigam atingir a RVS, o Peg-IFN-α em combinação com RBV pode ser administrado novamente. Não é recomendada a terapêutica de manutenção com doses baixas de Peg-IFN-α. VIII Tratamento de doentes com indicação para transplante hepático Para doentes com função hepática Child-Pugh A, deve ser administrada terapêutica antivírica. No caso dos doentes cirróticos com Child-Pugh B, deve ser dada prioridade ao tratamento dos doentes com bons factores preditivos. Os doentes cirróticos com Child-Pugh C não devem ser tratados com os agentes antivíricos actuais. O tratamento pode ser iniciado com pequenas doses de Peg-IFN-α e RBV, seguidas de aumentos graduais da dose; também pode ser inicialmente tratado com a dose completa (mas mais de 50% dos doentes necessitam de uma redução da dose ou mesmo da sua interrupção). Nove, o tratamento da recidiva após o transplante hepático Para os doentes com recidiva da hepatite C após o transplante hepático, uma vez estabelecido o diagnóstico de hepatite crónica e havendo evidência de histologia hepática, deve ser iniciado o tratamento. A ocorrência de fibrose hepática significativa ou de hipertensão portal um ano após o transplante hepático é um indicador da rápida progressão da doença e da perda do enxerto, exigindo uma terapêutica antivírica imediata. Se ocorrer um comprometimento da função hepática durante a terapêutica antivírica, deve ser efectuada uma biopsia do tecido hepático para orientar o tratamento. X. Tratamento de populações especiais Para doentes com co-infeção com VIH, a dose de Peg-IFN-α é a mesma que para o VHC isolado, mas a dose de RBV deve ser de 15 mg/(kg・d). A duração do tratamento é de 72 semanas para os doentes com genótipo 1 e de 48 semanas para os doentes com genótipo 2 ou 3. Para os doentes com co-infeção com o vírus da hepatite B (VHB), o Peg-IFN-α pode ser administrado em combinação com RBV, seguindo os mesmos princípios que para o VHC isolado. Se os níveis de replicação do VHB forem elevados, os análogos de nucleósidos (ácidos) devem ser combinados. Para os doentes em hemodiálise, a terapêutica com Peg-IFN-α isolada é mais segura mas menos eficaz. Em alguns doentes, pode ser administrada uma terapêutica combinada com doses individualizadas de RBV. A terapêutica antivírica com Peg-IFN-α deve ser administrada antes do transplante renal. Em doentes com hemoglobinopatias combinadas, pode ser administrada uma terapêutica antivírica combinada, mas é necessária uma monitorização rigorosa dos efeitos adversos hematológicos. Para os doentes com hepatite C aguda, a monoterapia com Peg-IFN-α pode ser utilizada, a dose de Peg-IFN-α-2a e Peg-IFN-α-2b é de 180 μg/w ou 1,5 μg/(kg・w), respetivamente, e o curso do tratamento é de 24 semanas, o que pode fazer com que mais de 90% dos doentes obtenham a eliminação do vírus. Em caso de falha do tratamento, o regime antiviral padrão pode ser administrado novamente. Em comparação com as directrizes de 2009 da Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD) para o tratamento da hepatite C, as directrizes da EASL apresentam algumas recomendações novas com base nos resultados dos últimos 2 anos de investigação. As directrizes da EASL não recomendam a cesariana para prevenir a transmissão vertical do VHC; recomendam o aleitamento materno para as mães com hepatite C crónica, desde que sejam anti-HIV negativas e não usem drogas intravenosas. Relativamente aos preditores de eficácia, as orientações da EASL acrescentam o importante preditor do genótipo do hospedeiro, IL28B, que está significativamente associado à resposta ao tratamento. A população europeia expressa este "gene bom" em proporções significativamente mais elevadas do que a população africana, o que explica em parte a diferença de quase meio ano nos resultados entre os doentes de ascendência europeia e africana. A primeira linha de tratamento para a hepatite C crónica continua a ser o Peg-IFN-α em combinação com RBV, mas a dose e a duração do RBV dependem das características de base, como o genótipo do VHC e a resposta virológica durante o tratamento. Pela primeira vez, as orientações da EASL introduziram o conceito de tratamento de primeira linha, o que demonstra tanto a complexidade do tratamento como a sua normalização. As directrizes da EASL recomendam que os doentes que obtêm uma RVR e têm uma carga viral baixa no início do tratamento (<400 000 a 80 000 UI/ml) sejam considerados para tratamento durante 24 semanas (genótipo 1 ou 4) ou 12 a 16 semanas (genótipo 2 ou 3). No entanto, o curso não deve ser encurtado se estiverem presentes maus indicadores de resposta (fibrose/cirrose hepática progressiva, síndrome metabólica, resistência à insulina, esteatose hepática, etc.). As recomendações para regimes mais curtos podem reduzir em grande medida os encargos económicos para os doentes e reduzir as reacções adversas aos medicamentos. As directrizes da EASL aguardam com expetativa a combinação de três fármacos da terapêutica padrão com inibidores da protease e podem considerar a administração da combinação de três fármacos acima referida para o retratamento de doentes com genótipo 1 que, normalmente, não são retratados com os mesmos fármacos após a terapêutica padrão se o vírus não desaparecer. As directrizes acolhem com cautela os inibidores da protease específicos que estiveram em ensaios de fase III, principalmente porque os estudos clínicos dos inibidores da protease trazem novas esperanças, mas também deixam mais espaço para a investigação.