Quando se trata de cancro, especialmente de tumores sólidos, há muitas vezes um ditado popular que diz: “Esta doença é uma dor”. De facto, a dor do cancro é um problema que atormenta milhões de doentes com cancro. Alguns dados mostram que, na China, cerca de milhões de doentes com tumores sofrem diariamente de dores oncológicas, sobretudo na fase tardia, dos quais 30% a 45% sofrem de dores intensas e muitos deles de dores excruciantes. Como oncologista, a famosa frase de Trudeau “Por vezes para curar, muitas vezes para ajudar, sempre para confortar” tem sido o meu lema. O cancro pode ainda ter um longo caminho a percorrer, mas mesmo uma vida limitada deve ter qualidade e dignidade. A Academia Internacional da Dor decidiu designar o dia 11 de outubro como o Dia Mundial da Analgesia desde 2004, e a NCCN (National Comprehensive Cancer Network) desenvolveu directrizes de analgesia para adultos com dor oncológica, que são actualizadas anualmente. Em seguida, partilharei convosco as directrizes da NCCN para a dor oncológica em adultos que traduzi e compilei no meu post público! Então, o que é que faz com que tantos doentes com cancro continuem a sofrer de dor oncológica? Na minha prática clínica, tenho-me deparado com as seguintes situações: 1. O conceito de “evitar” e “suportar a dor”. Alguns doentes e os seus familiares pensam que a dor é um sinal de deterioração do estado do cancro, adoptam o estado psicológico de evitamento para lidar com o aparecimento da dor e negam a existência ou a intensidade da dor, de modo que existe uma diferença entre a avaliação da dor e a intensidade real da dor, o que leva a uma dosagem insuficiente de analgésicos. Na realidade, esta afirmação não é exacta. A gravidade da dor oncológica está também relacionada com a localização exacta da invasão das células cancerosas. Se os nervos forem invadidos, a dor é frequentemente mais pronunciada. Se outras partes do corpo forem invadidas, a dor pode não ser evidente, apesar de a doença se ter agravado. 2) Utilizar os analgésicos apenas quando a dor é intensa. De facto, a utilização atempada e pontual de analgésicos é mais segura e eficaz e requer uma dose mais baixa. Os doentes que não recebem alívio da dor durante um longo período de tempo são propensos a ansiedade e insónias, o que afecta a qualidade da sobrevivência, e o emaciação e exaustão resultantes tornam-nos incapazes de tolerar a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia para a doença original. 3, os analgésicos podem fazer com que a dor seja parcialmente aliviada. O objetivo da aplicação de analgésicos é aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida. O sono sem dor é o requisito mínimo para o alívio da dor e, para além deste objetivo, o efeito ideal de alívio da dor deve também esforçar-se por atingir o objetivo de descanso sem dor e actividades sem dor, de modo a melhorar a qualidade de vida num sentido real. 4) A utilização de medicamentos não opiáceos é considerada mais segura. Para as pessoas com dor crónica do cancro que necessitam de utilizar analgésicos durante muito tempo, a utilização de opióides como a morfina é mais segura e eficaz. Os efeitos adversos dos não opiáceos são facilmente ignorados, como os sintomas gastrointestinais, a toxicidade hepática e renal e o risco de hemorragia. O seu efeito também tem um “efeito de limite” (ou seja, efeito de teto: quando o fármaco atinge uma determinada dose, o seu efeito analgésico atinge o seu pico e, nessa altura, se tomar uma dose maior do mesmo tipo de fármaco, o efeito analgésico não aumentará), para os doentes com dor oncológica moderada ou grave, os analgésicos opióides têm uma posição insubstituível. 5, na fase terminal do cancro, antes de utilizar analgésicos opiáceos em doses elevadas. Existem grandes diferenças individuais na dosagem de analgésicos opiáceos, sendo que alguns doentes necessitam de doses maiores para o alívio da dor. A dose de analgésicos opiáceos não é limitada e, se a dor se agravar, a dose do medicamento pode ser aumentada para melhorar o alívio da dor. E para todos os doentes com dores graves, se for necessário o alívio da dor, podem ser utilizadas grandes doses de analgésicos opiáceos para obter o efeito de alívio da dor desejado. 6, O analgésico mais seguro e mais eficaz é o Dulcolax. Na realidade, devido à elevada toxicidade e ao fraco efeito de alívio da dor, a Organização Mundial de Saúde classificou o Dulcolax como um medicamento não recomendado para o alívio da dor do cancro. 7, os opiáceos têm demasiadas reacções adversas, reacções adversas essas que obrigam a deixar de utilizar. A maioria dos analgésicos tem efeitos secundários, como a estimulação da mucosa gastrointestinal, a inibição do peristaltismo gastrointestinal e a secura das fezes, mas a adição de alguns agentes protectores da mucosa gastrointestinal, de fármacos com poder gastrointestinal e de laxantes é possível de aliviar. Com exceção da obstipação, a maioria dos efeitos adversos dos opiáceos é temporária ou tolerável. Os vómitos e a sedação que ocorrem com os opiáceos ocorrem geralmente apenas nos primeiros dias de medicação, e os sintomas tendem a desaparecer por si próprios após alguns dias. Por conseguinte, no início do tratamento da dor oncológica, deve ser realçado o papel dos fármacos auxiliares. 8) A morfina causa dependência facilmente e pode ter de ser utilizada para toda a vida. O ponto de vista correto é: para os doentes com dor oncológica, a questão fundamental não é a dependência ou não da morfina, mas sim o alívio eficaz da dor, para que a sua qualidade de vida possa ser melhorada. E, de facto, devido à dor, os doentes com cancro não sentem euforia durante a aplicação de morfina, que é agora classificada como um analgésico normal. Tanto os estudos-piloto como a prática clínica confirmam que os doentes com dores oncológicas que tomam morfina por via oral ou aplicam adesivos transdérmicos raramente ficam dependentes. Uma vez utilizados, os opiáceos podem ser interrompidos com segurança em qualquer altura se a causa da dor oncológica for controlada e a dor desaparecer. A utilização prolongada de analgésicos opiáceos em doentes com dor oncológica pode exigir um aumento gradual da dose, que pode ser interrompida com êxito quando a dor é aliviada, e este fenómeno de “dependência física” de medicamentos deve ser distinguido da chamada “dependência”. (9) Insuficiente compreensão do uso de analgésicos, pensando que devem ser usados apenas quando há dor ou que devem ser usados irregularmente. Os medicamentos de ação curta devem ser tomados a tempo, a aspirina, o paracetamol, o ibuprofeno, a codeína, a prednisolona, o tramadol, os comprimidos de morfina, etc., são de ação curta, geralmente 3 a 4 horas para tomar o medicamento uma vez, e os medicamentos de ação prolongada podem ser utilizados uma vez a cada 12 horas. Nos últimos anos, a aplicação da tecnologia de libertação lenta ou de libertação controlada pode fazer com que os ingredientes activos do medicamento sejam libertados lentamente, e a eficácia é mais duradoura. Como o primeiro passo do fenbid, Ishidin, o segundo passo da chimandina, bicuculina, o terceiro passo da mepivacaína, mexicalcina, etc., o efeito dessas drogas geralmente pode manter o tempo de cerca de 12 horas. 10 . Depois de usar os analgésicos de alta ordem, você não pode mais usar os medicamentos de baixa ordem. Ponto de vista correto: o mecanismo de cada droga de escada é diferente, e drogas de escada alta não podem bloquear todas as vias de dor causadas por tumores, então as drogas da segunda e primeira escada ou a terceira e primeira escada muitas vezes precisam ser aplicadas em combinação para desempenhar seus papéis adequados. 11) Falta de conhecimentos por parte de algum pessoal médico sobre o diagnóstico e o tratamento normalizados da dor oncológica, ou avaliação insuficiente da dor, ou dosagem insuficiente dos medicamentos administrados. É necessário reforçar a formação do próprio pessoal médico e considerar a avaliação exacta da dor como um pré-requisito para o alívio racional e eficaz da dor. Deve ser realçada a avaliação de rotina, quantitativa, abrangente e dinâmica da dor oncológica. 12) Os doentes ou as suas famílias preocupam-se com o facto de o custo dos medicamentos estar para além da sua capacidade de pagamento. Os analgésicos são medicamentos de rotina em oncologia e, na sua maioria, estão cobertos pelo seguro de saúde, pelo que não deve haver preocupações excessivas a este respeito. Além disso, o país está a expandir continuamente a cobertura dos seguros de saúde e, nos últimos anos, espera-se que cada vez mais doentes recebam tratamento atempado e normalizado. 13) Negligenciar o tratamento atempado dos problemas psicológicos. A maioria dos doentes com cancro sofre de dores de cancro durante muito tempo, e muitos deles são atingidos mentalmente, acabando por ser acompanhados de sintomas mentais como depressão, ansiedade e irritabilidade, que podem ser ligeiros ou graves. A administração oral de Valium, Sulbutiamina, Amitriptilina, Doxepina e Prozac, juntamente com o alívio da dor, tem o efeito de acalmar e melhorar o estado de espírito, podendo também reduzir a dose de medicação para a dor e regular o estado mental do doente, melhorar o sono e aumentar a qualidade de vida. 14) A gestão dos estupefacientes é “demasiado rigorosa”, ou o fornecimento de estupefacientes é insuficiente. Os doentes com cancro em fase avançada são frequentemente transferidos para hospitais primários para tratamento ou, de acordo com os usos e costumes locais, ficam em casa para receber cuidados. O consumo chinês de analgésicos à base de morfina para doentes com cancro é muito inferior ao dos países desenvolvidos. Muitos anestésicos e analgésicos opiáceos têm de ser prescritos apenas nos hospitais, as injecções não podem ser levadas para fora dos hospitais, há um limite para o número de medicamentos orais e adesivos que podem ser levados para fora dos hospitais e as prescrições ambulatórias têm de ser tratadas com cartões de veneno e anestésicos. Os doentes e as suas famílias não têm conhecimentos suficientes sobre o processo, ou a localização do doente é muito longe do hospital e o transporte é inconveniente, sendo difícil para os doentes com dores oncológicas obter medicamentos após a alta hospitalar. 15) Conhecimento insuficiente dos meios analgésicos. Para além dos medicamentos orais ou intravenosos, existem vários meios de analgesia, como o bloqueio nervoso, a bomba analgésica intravenosa e a bomba analgésica subaracnóidea, o tratamento local, como a ablação e a radioterapia, os medicamentos para inibir a destruição óssea e os medicamentos sedativos auxiliares. Para além do tratamento do próprio tumor, deve ser dada ênfase ao tratamento individualizado e abrangente com base na normalização. Por exemplo, no caso de dores ósseas graves causadas por metástases ósseas de tumores malignos, a clínica opta frequentemente por combinar analgésicos opióides com anti-inflamatórios não esteróides. No caso de doentes com dor óssea acompanhada de dor neuropática, especialmente com lesão da raiz nervosa, ao mesmo tempo que utilizamos analgésicos, devemos também combinar rotineiramente a aplicação de anticonvulsivantes ou antidepressivos tricíclicos e outros fármacos auxiliares, complementados com imagiologia, como técnicas de intervenção minimamente invasivas guiadas por TC ou ultra-sons, técnicas de implantação de partículas e radioterapia e outros meios, quando necessário. Para os oncologistas, devemos lembrar-nos sempre de que o tratamento antitumoral não é a nossa única tarefa e que é nossa responsabilidade fazer com que os doentes se sintam o mais confortáveis possível durante o processo de tratamento. Lembro-me que uma das minhas doentes que sofria de carcinoma colangiocelular avançado disse o seguinte: “A vida humana não é só duração, mas também largura, enquanto há luz, não lamentar a impermanência da vida, cantar o hino da vida!” Embora ela tenha partido, as suas palavras permanecem sempre no meu coração. Ao mesmo tempo, esperamos também que os meios de comunicação social e toda a sociedade possam participar em conjunto, utilizando anúncios de serviço público, colunas de ciência popular e outras formas diversas para aumentar a consciência sanitária de toda a população e promover ativamente o conceito de analgesia civilizada.