O diagnóstico precoce da fibrilhação auricular (FA), a arritmia cardíaca mais comum, está a receber cada vez mais atenção devido à sua prevalência e incidência, que aumenta anualmente devido ao envelhecimento da população. O isolamento elétrico da veia pulmonar por cateter percutâneo tornou-se uma importante abordagem terapêutica e é cada vez mais utilizado por médicos em centros cardiovasculares especializados para tratar a FA sintomática ou clinicamente ineficaz. O aumento e remodelação da aurícula esquerda é um importante mecanismo pró-fibrilhação auricular e está fortemente associado à recorrência após ablação por radiofrequência (ablação) por cateter da fibrilhação auricular. Verificou-se que o volume do átrio esquerdo (VAE) medido por TC espiral multislice reflecte melhor o tamanho real do átrio esquerdo quando comparado com a ecografia cardíaca bidimensional. Por conseguinte, neste estudo, a TC espiral de 64 cortes foi utilizada para medir o VAE, a fim de investigar as diferenças no VAE de diferentes tipos de fibrilhação auricular, bem como a correlação entre o VAE e a recorrência após ablação de diferentes tipos de fibrilhação auricular. 1, Dados e métodos 1.1 Sujeitos do estudo Foram seleccionados 115 doentes, 49 do sexo masculino e 66 do sexo feminino, com uma idade média de 60,8±8,1 anos, submetidos a tratamento de ablação da fibrilhação auricular no nosso hospital de junho de 2009 a outubro de 2012, tendo os doentes sido classificados em 75 casos do grupo de fibrilhação auricular paroxística, 25 casos do grupo de fibrilhação auricular persistente e 25 casos do grupo de fibrilhação auricular persistente de longa duração, de acordo com as Directrizes Europeias para o Diagnóstico e Tratamento da Fibrilhação auricular emitidas pela Sociedade Europeia de Cardiologia em 2010. Os pacientes foram divididos em 75 casos no grupo de FA paroxística, 25 casos no grupo de FA persistente e 15 casos no grupo de FA persistente de longa duração. A fibrilação atrial paroxística foi definida como aqueles que retornaram ao ritmo sinusal por conta própria dentro de 7 d. A fibrilação atrial persistente foi definida como aqueles que tiveram fibrilação atrial por >7 d e necessitaram de medicação ou ressuscitação elétrica para retornar ao ritmo sinusal, e a fibrilação atrial persistente de longo prazo foi definida como aqueles que tiveram fibrilação atrial por >1 ano e foram considerados como retornando ao ritmo sinusal. Critérios de inclusão: (1) ausência de trombo na aurícula esquerda detectado por ecocardiografia transesofágica pré-operatória ou TC espiral de 64 cortes; (2) fibrilhação auricular sintomática que não tivesse sido tratada medicamente; (3) ausência de terapêutica prévia de ablação da fibrilhação auricular. Foram ainda seleccionados como grupo de controlo 25 doentes que deram entrada no hospital na mesma altura, sem fibrilhação auricular, sem diagnóstico de doença cardíaca orgânica, e que realizaram TC helicoidal de 64 cortes do coração, sendo 9 do sexo masculino e 16 do sexo feminino, com uma média de idades de (60,0±5,0) anos. 1.2 Exame eletrofisiológico e ablação Sob o efeito de anestesia local, foi puncionada a veia femoral esquerda e colocado um elétrodo do seio coronário de classe 10, tendo sido realizadas duas punções septais na aurícula esquerda através da veia femoral direita e colocadas duas bainhas de Swartz. Após a venografia pulmonar, um cateter de amostra de veia pulmonar (Lasso) e um sistema de amostra electroanatómica 3D foram colocados nas veias pulmonares e na aurícula esquerda, respetivamente, através das bainhas de Swartz. Sob a orientação do sistema de amostra electroanatómica 3D, as imagens de TC 3D pré-operatórias da aurícula esquerda e o sistema de reconstrução electroanatómica foram combinados utilizando a técnica de Carto-Merge para a amostragem precisa dos vestíbulos venosos pulmonares bilaterais. A localização das veias pulmonares foi circundada pela ablação das veias pulmonares, e uma estratégia de ablação composta passo a passo foi usada em pacientes com FA persistente, começando com o isolamento das veias pulmonares, seguido pelo isolamento da veia cava superior e do seio coronário, seguido pela ablação potenciostática (incluindo potenciais de fragmentação, potenciais contínuos e potenciais com seqüências agonísticas distais ao cateter de ablação e proximais ao cateter, etc.) e, finalmente, ablação linear do istmo anular tricúspide, da linha apical do átrio esquerdo e do istmo anular mitral; os três primeiros passos não tiveram Os três primeiros passos não estão em nenhuma ordem específica, e a ablação linear é o último passo, não sendo realizada nenhuma outra ablação se a FA for terminada. O ponto final da ablação foi o isolamento da veia pulmonar, e após a ablação da FA paroxística, a FA não pôde ser induzida ou a FA persistente foi eletricamente reiniciada, e o bloqueio de condução bidirecional foi verificado na linha de ablação do speckle. Os parâmetros de ablação foram definidos: potência de 35W, temperatura predefinida de 45°C e taxa de infusão de soro fisiológico de 17 ml/min durante a descarga. 1.3 Imagens de TC da veia pulmonar atrial esquerda e medição do VAE e da relação volume anterior do átrio esquerdo (VAE-Ant)/VAE A varredura foi aplicada a uma TC helicoidal de 64 cortes (GE Lightspeed HDCT 64-MSCT) durante a 1 semana anterior à operação, e as imagens foram digitalizadas no As imagens foram reconstruídas em três dimensões numa estação de trabalho GE advantage com um intervalo de reconstrução de 0,6 mm e colimação de 0,625 mm. Os métodos de reconstrução foram volumétricos, multiplanares e curvilíneos, que foram utilizados para determinar o VAE, para esclarecer a presença de trombo no VE e para fornecer uma reconstrução tridimensional das veias pulmonares do VE. O VAE foi definido como o volume que exclui a aurícula do VE e as veias pulmonares. A análise das imagens revelou que o VAE foi definido como o volume da aurícula esquerda excluído devido ao mau enchimento de contraste da aurícula esquerda em alguns pacientes, o que afetou a precisão dos dados da reconstrução 3D. Após o corte entre a abertura da veia pulmonar e a aurícula esquerda e paralelamente à parede posterior da aurícula esquerda, o volume posterior da aurícula esquerda (LA-Ant) e o volume posterior da aurícula esquerda (LA-Post) foram medidos separadamente e o rácio entre LA-Ant e LAV foi calculado. 1.4 Seguimento Após a ablação, os fármacos antiarrítmicos foram mantidos durante pelo menos 3 meses e a anticoagulação oral com varfarina foi administrada para manter o rácio normalizado internacional de 2 a 3. Foram realizadas visitas de seguimento 1, 3 e 6 meses após a ablação, que incluíram perguntas sobre os sintomas clínicos, electrocardiogramas e electrocardiogramas ambulatórios de 24 horas. A recorrência pós-ablação foi definida como (1) avaliação desde o início do 4º mês até ao 6º mês pós-procedimento, incluindo: fibrilhação auricular detectada por eletrocardiograma de 24 horas em ambulatório naqueles com sintomas clínicos; (2) fibrilhação auricular detectada por eletrocardiograma; e (3) arritmia auricular do tipo rápido com uma duração de episódio >30s. 1.5 Métodos estatísticos Foi utilizado o software estatístico SPSS 13.0. A informação relativa às medições foi expressa em x±s, foi utilizada a ANOVA unidirecional para a comparação entre grupos e a informação relativa à contagem foi expressa em percentagem pelo teste χ2 e P<0,05 foi considerado como diferença estatisticamente significativa. 2, Resultados 2.1 Comparação das características clínicas basais dos pacientes em cada grupo Todos os pacientes completaram a operação com sucesso, sem complicações graves, como compressão pericárdica e embolia cerebral. No grupo da fibrilhação auricular paroxística, 36 casos completaram o isolamento das veias pulmonares em ritmo sinusal e os restantes 39 casos apresentavam fibrilhação auricular antes da operação, dos quais 21 casos foram convertidos para ritmo sinusal após completarem o isolamento das veias pulmonares; 10 casos foram convertidos para flutter auricular e depois convertidos para ritmo sinusal após continuarem a completar a ablação da válvula tricúspide e/ou do istmo mitral; 3 casos foram convertidos para ritmo sinusal após o isolamento da veia cava superior, do ápice da aurícula esquerda e dos potenciais de fragmentação; e 5 casos foram convertidos para ritmo sinusal. No grupo de fibrilação atrial persistente, 10 pacientes retornaram ao ritmo sinusal após o término do isolamento das veias pulmonares; 5 retornaram ao ritmo sinusal após conversão para flutter atrial e continuaram com ablação do istmo tricúspide e/ou mitral; 6 retornaram ao ritmo sinusal após isolamento da veia cava superior, ápice do átrio esquerdo e potenciais de fragmentação; e 4 retornaram ao ritmo sinusal após cardioversão elétrica. No grupo de fibrilhação auricular persistente de longa duração, 2 casos reverteram para o ritmo sinusal após a conclusão do isolamento das veias pulmonares; 2 casos reverteram para flutter auricular e depois foram submetidos a ablação completa do istmo tricúspide e/ou mitral; 4 casos reverteram para o ritmo sinusal após o isolamento da veia cava superior, do ápice da aurícula esquerda e dos potenciais de fragmentação; e 7 casos converteram-se para o ritmo sinusal após cardioversão eléctrica. Em comparação com o grupo de controlo, o diâmetro ântero-posterior da aurícula esquerda estava significativamente aumentado no grupo de fibrilhação auricular paroxística, no grupo de fibrilhação auricular persistente e no grupo de fibrilhação auricular persistente de longa duração (P<0,01), e a proporção de doença coronária era significativamente maior (P<0,05). Em comparação com o grupo de fibrilhação auricular paroxística, a glicemia em jejum no grupo de fibrilhação auricular persistente foi significativamente mais elevada (P<0,05). Não houve diferença estatisticamente significativa na idade, sexo, índice de massa corporal, hipertensão, diabetes mellitus, creatinina no sangue, CT, TG, HDL-C, LDL-C e FEVE entre os quatro grupos (P>0,05). 2.2 Comparação da estrutura tridimensional do átrio esquerdo em cada grupo Em comparação com o grupo controle, as razões LAV, LV, LA-Ant, LA-post e LA-Ant / LAV no grupo FA paroxística foram significativamente maiores (P <0,05, P <0,01) e comparadas com o grupo FA paroxística, as razões LAV, LA-Ant e LA-post no grupo FA persistente foram significativamente maiores (P <0,05) e comparadas com o grupo FA persistente de longo prazo (P <0,05), a relação LAV, LA-Ant e LA-post foi significativamente maior (P <0,05) e comparada com o grupo FA persistente de longo prazo (P <0,05). LAV, LA-Ant e LA-post foram significativamente maiores no grupo de FA persistente em comparação com o grupo de FA paroxística (P < 0,05). Embora o LA-Ant/LAV tenha tendido a aumentar no grupo com FA persistente de longa duração, a diferença não foi estatisticamente significativa (P>0,05). Comparando os rácios LAV, LAV, LA-Ant, LA-Post e LA-Ant/LAV entre o grupo com FA persistente e o grupo com FA persistente de longa duração, as diferenças não foram estatisticamente significativas (P>0,05). 2.3 Comparação da recorrência após a ablação da fibrilhação auricular em cada grupo O seguimento variou entre 6 e 46 meses, com um seguimento médio de (26±20) meses; 102 casos (88,7%) foram seguidos com sucesso e 13 casos foram perdidos. O poder do grupo foi de 79% para FA paroxística, 56% para FA persistente e 27% para FA persistente de longa duração. A análise univariada da idade, sexo, índice de massa corporal, hipertensão, diabetes mellitus, doença arterial coronariana, diâmetro ântero-posterior do átrio esquerdo, volume auricular esquerdo, VAE e relação AE-Ant/VAE mostrou que os preditores de recorrência da ablação da FA foram o diâmetro ântero-posterior do átrio esquerdo (P=0,02), a relação AE-Ant/VAE (P=0,01) e o VAE (P=0,01). A análise multivariada mostrou que o VAE (OR = 0,965, IC 95%: 0,937-0,983, P = 0,014) e a relação AE-Ant/LAV (OR = 0,885, IC 95%: 0,821-0,989, P = 0,013) foram fatores preditivos para a recorrência da FA. 3, Discussão A China entrou numa sociedade envelhecida, e a fibrilhação auricular tornou-se uma doença importante que preocupa os doentes idosos na sociedade moderna, e um grande número de estudos demonstrou que a fibrilhação auricular está intimamente relacionada com eventos cardiovasculares e cerebrovasculares. Neste estudo, verificámos que, em comparação com o grupo de controlo, existiam diferenças estruturais nas aurículas esquerdas dos doentes do grupo de FA paroxística, do grupo de FA persistente e do grupo de FA persistente de longa duração, envolvendo os rácios LAV e LA-Ant/LAV. Entretanto, a relação AE-Ant/VEA e o VAE foram os principais preditores de recorrência da ablação da FA. Os pacientes com FA persistente têm uma taxa de sucesso pós-operatório menor devido ao aumento significativo do VAE. Tem sido relatado que a taxa de sucesso da ablação da FA paroxística é significativamente maior do que a da FA persistente e persistente de longa duração, e o VAE desempenha um papel central, além da duração da FA. No presente estudo, descobrimos que, além do VAE, a relação AE-Ant/VEA é outro fator importante que influencia o prognóstico da ablação da FA. A relação AE-Ant/VE foi significativamente aumentada na FA persistente de longa duração e na FA persistente, sugerindo uma relativa assimetria do átrio esquerdo. Essa dilatação irregular do átrio esquerdo pode ser devida às restrições físicas da coluna vertebral e do esterno e às constantes mudanças no tecido elástico do átrio esquerdo. O aumento da aurícula esquerda e o espessamento da parede da aurícula esquerda são factores importantes que contribuem para a fibrilhação auricular crónica. A espessura da parede anterior da aurícula esquerda é maior do que a da parede posterior da aurícula esquerda, e a parede anterior da aurícula esquerda tem maior tensão e é um fator importante na persistência da fibrilhação auricular, enquanto a espessura da parede anterior da aurícula esquerda por si só não tem um efeito significativo na fibrilhação auricular. No entanto, o aumento progressivo do átrio esquerdo e a assimetria da estrutura do átrio esquerdo podem facilitar a progressão da FA paroxística para FA persistente e persistente de longa duração. A TC cardíaca pré-ablação de 64 cortes, que não só fornece dados sobre as veias pulmonares, a estrutura anatómica da aurícula esquerda e o seu trombo intra-atrial, mas também, através da reorganização e processamento de dados, pode calcular um VAE mais preciso e, através da função de corte de imagem, é possível obter o rácio AE-Ant/VAE, que pode refletir as proporções espaciais em 3D e a estrutura da aurícula esquerda aumentada. No presente estudo, as imagens pré-operatórias de TC da aurícula esquerda e das veias pulmonares utilizando TC helicoidal de 64 cortes e a medição do tamanho do VAE e do rácio AE-Ant/VEA foram utilizadas para prever preliminarmente a taxa de sucesso após a ablação. O presente estudo é um estudo retrospetivo de um único centro com um pequeno tamanho de amostra, sendo necessária uma quantificação mais precisa num estudo prospetivo controlado e aleatório com um tamanho de amostra maior. Em conclusão, em pacientes idosos com FA, o VAE e a assimetria do VAE são preditivos de recorrência após a ablação da FA, e a FA paroxística, persistente e persistente de longa duração têm uma tendência a dilatar progressivamente o átrio esquerdo de forma irregular. A relação AE-Ant/VAE é um valor simples da TC volumétrica, que reflete as alterações geométricas no átrio esquerdo e prevê o resultado após a ablação da FA.