Avaliação abrangente do paciente com metástases sacrais: A abordagem cirúrgica das metástases sacrais é complexa e o rico fornecimento de sangue circundante e a proliferação anormal dos vasos sanguíneos do tumor tornam a cirurgia muito mais arriscada do que a cirurgia de tumores noutros locais, e a observação e cuidados pós-operatórios próximos do paciente requerem uma vasta experiência. Uma avaliação completa do estado geral do paciente, juntamente com a natureza do tumor primário, o número de metástases ósseas, a extensão da lesão sacral, e metástases viscerais, deve ser realizada antes da cirurgia, e as indicações devem ser apreendidas. Os tipos de metástases sacrais incluem: apenas metástases ósseas, metástases ósseas com metástases viscerais, metástases ósseas isoladas com metástases viscerais, metástases ósseas múltiplas com metástases viscerais, etc. Os doentes com cancro do pulmão não têm na sua maioria metástases viscerais, mas na sua maioria têm múltiplas metástases ósseas.
Para doentes com cancro da mama, cancro renal e cancro da tiróide, as metástases viscerais são menos comuns. Para doentes com cancro da mama, cancro renal e cancro da tiróide com metástases sacrais isoladas, deve ser adoptado um tratamento cirúrgico agressivo, e a radioterapia pós-operatória deve ser utilizada como tratamento complementar para proporcionar um melhor prognóstico. Em casos mais invulgares de cancro rectal recorrente ao sacro, pode ser feita uma grande ressecção para tentar curar o doente. Indicações para a cirurgia: Não existe literatura clara sobre as indicações para o tratamento cirúrgico do cancro sacral metastásico. A escolha das indicações e da modalidade cirúrgica deve ser individualizada em primeira instância com um objectivo cirúrgico claro. As indicações para o tratamento cirúrgico do cancro sacral metastásico incluem: 1.release de dor grave causada por compressão nervosa por tumor, melhorando a qualidade de sobrevivência e reduzindo o uso de analgésicos; 2.release de compressão nervosa por tumor e restauração da função nervosa; 3.unsatisfactory alívio de sintomas de dor após radioterapia; 4.unstable articulação lombossacral ou sacroilíaca causada por envolvimento tumoral da coluna lombossacral; 5.single metástases ósseas envolvendo a região subsacral. Não há provas claras de que o tratamento cirúrgico do cancro metastásico possa prolongar o tempo de sobrevivência dos pacientes. Por conseguinte, existe um princípio importante no tratamento das metástases sacrais, ou seja, a cirurgia não deve aumentar a dor dos pacientes. Há ainda muitas questões que se colocam ao tratamento cirúrgico das metástases sacrais, a mais importante das quais é como determinar de forma abrangente as indicações do paciente para a cirurgia e o momento da cirurgia. Preparação pré-operatória para pacientes com cancro metastático para o sacro: a maioria dos pacientes com cancro metastático estão em estado geral relativamente pobre, e o exame pré-operatório da função cardiopulmonar do paciente, função hepática e renal, condição electrolítica e outros aspectos devem ser efectuados para corrigir o equilíbrio negativo de azoto e factores desfavoráveis à recuperação da cirurgia, tais como a anemia. A anatomia local à volta do sacro é complexa, com muitos tecidos e estruturas adjacentes importantes, e o fornecimento de sangue ao tumor é relativamente rico, pelo que os riscos da cirurgia devem ser completamente compreendidos de antemão. Uma preparação pré-operatória minuciosa é crucial para o sucesso da cirurgia. Para além das habituais preparações pré-operatórias, a preparação intestinal e a preparação para o controlo de hemorragias são realizadas pré-operatoriamente. Controlo da hemorragia: A quantidade de hemorragia para o tratamento cirúrgico das metástases sacrais é geralmente de cerca de 1000-5000ml, e para os tumores com fornecimento de sangue rico e os de tamanho relativamente grande a quantidade de hemorragia pode mesmo atingir mais de 10.000ml. De acordo com a experiência clínica, quando o volume de sangramento é superior a 4000-5000ml, as anomalias da função de coagulação podem ser óbvias durante a operação, manifestadas principalmente como grande quantidade de fuga de sangue da superfície do trauma, diluição óbvia do sangue e diminuição da velocidade de coagulação. Devido ao número relativamente grande de vasos sanguíneos em redor do sacro e ao tecido relativamente solto anterior ao sacro, não há capacidade de confinar o hematoma ao perímetro da incisão. O sangue exsudado pode estender-se perifericamente ao longo do espaço retroperitoneal, e se o plasma e os factores de coagulação não forem reabastecidos a tempo, a hemorragia pós-operatória pode ser fatal. Por conseguinte, é importante preparar um fornecimento de sangue adequado incluindo plasma, plaquetas e os factores de coagulação apropriados antes da cirurgia. Para além do fornecimento adequado de sangue, a embolização vascular tumoral pré-operatória é um meio eficaz de controlar a hemorragia. Para cancros metastáticos com abundância de sangue, tais como cancros renais, hepáticos e pulmonares, a embolização pré-operatória deve ser realizada rotineiramente se o tumor for grande. A embolização deve ser feita no dia da cirurgia ou no dia anterior. A embolização prematura pode levar ao fracasso da embolização devido ao crescimento de vasos sanguíneos em torno do tumor. As complicações mais comuns após a embolização são a febre pós-operatória e a dor na área de fornecimento de sangue, que não requerem uma gestão especial. O meio mais eficaz de controlar a hemorragia é o bloqueio vascular temporário, incluindo o bloqueio pré-operatório da aorta abdominal por balão e o bloqueio temporário intra-operatório da aorta abdominal com ligadura da artéria ilíaca interna, o que pode controlar significativamente a hemorragia durante a cirurgia e reduzir o risco de hemorragia intra-operatória. O bloqueio temporário da aorta abdominal e a ligadura da artéria ilíaca interna na abordagem anterior são também meios eficazes para controlar a hemorragia. O objectivo da cirurgia para o cancro sacral metastásico é aliviar os sintomas, maximizar a ressecção do tumor e reduzir a recorrência local. A abordagem cirúrgica para tumores sacrais inclui uma abordagem anterior simples, uma abordagem posterior simples e uma abordagem anterior e posterior combinada. A abordagem cirúrgica mais comum para o cancro metastático é a abordagem posterior, uma vez que o tratamento do cancro metastático é principalmente a raspagem. Por vezes é realizada uma abordagem posterior em conjunto com uma abordagem anterior para controlar a hemorragia. A abordagem combinada anterior-posterior melhora a segurança da osteotomia sacral. As técnicas de embolização e de bloqueio da aorta abdominal substituíram agora a abordagem anterolateral para o bloqueio vascular. As abordagens posterior e combinada anterior-posterior são agora comummente utilizadas. Um dos passos importantes na cirurgia é o controlo da hemorragia. O controlo da hemorragia permite um campo cirúrgico claro e facilita a remoção mais completa do tumor e a protecção da raiz do nervo. O momento do bloqueio da aorta abdominal deve ser escolhido após a separação dos tecidos moles posteriores ao sacro e antes de se aceder ao tumor. Deve-se ter cuidado durante a separação dos tecidos moles posteriores ao sacro para seguir as lacunas anatómicas no tecido e evitar o mais possível sangrar. O processo de remoção do tumor sacral deve ser rápido e eficiente, evitando a repetição desnecessária de passos. É importante colaborar com o anestesista durante o procedimento para evitar uma rápida diminuição do volume de sangue. Após a remoção do tumor, a cavidade residual formada após a remoção do tumor pode ser preenchida com fillers apropriados, que por um lado podem preencher a cavidade residual formada após a remoção do tumor e, por outro lado, podem controlar eficazmente a hemorragia. O processo de sutura deve ser rápido e a pressão também deve ser aplicada na área onde o tumor foi removido para parar a hemorragia. Protecção da função nervosa: Os nervos importantes envolvidos nas metástases sacrais incluem a função de parte do nervo ciático e a função dos nervos internos da região púbica. A raiz do nervo sacral 1 inerva o grupo posterior dos músculos da panturrilha e o nervo sacral 2 inerva principalmente o grupo posterior dos músculos das coxas. Os nervos sacrais 2-sacrais 4 formam o nervo púbico interno e, juntamente com as fibras simpáticas e parassimpáticas unidas, formam a bexiga interna privada e a função do esfíncter rectal e a função sexual. A maioria das metástases sacrais envolve o sacro 1 e o sacro 2 e a opção cirúrgica adoptada é principalmente a raspagem de tumores, pelo que é importante preservar o máximo possível a integridade nervosa do paciente intra-operatoriamente. A preservação do nervo sacral 1 preserva a marcha normal; a preservação dos nervos bilaterais sacral 1 e sacral 2 resulta na função intestinal normal em 40% dos doentes e na função vesical normal em 25%; a preservação dos nervos bilaterais sacral 1 e sacral 2 e do nervo unilateral sacral 3 resulta em 67% e 60% dos doentes com ambas as funções, respectivamente;
Com preservação bilateral dos nervos sacro 1 a sacro 3, 100% e 69% tiveram função intestinal normal e função vesical normal, respectivamente; com preservação unilateral dos nervos sacro 1 a sacro 5, 87% dos pacientes tiveram função intestinal normal e 89% tiveram função vesical normal;
O tratamento cirúrgico das metástases sacrais é principalmente sintomático e paliativo, e a função nervosa é preservada tanto quanto possível para melhorar a qualidade de sobrevivência dos pacientes. De acordo com a situação específica, na condição de que o tumor não seja afectado por uma ressecção mais completa
Preservar bilateralmente o sacro 1 a 2 e pelo menos uma raiz nervosa sacral 3, ou uma raiz nervosa sacral 1 a 3, na medida do possível, com exercícios funcionais apropriados para maximizar a ambulação, a continência e a função sexual. Estabilização da pélvis: O sacro está envolvido na formação da articulação sacroilíaca, responsável pela transmissão de peso do tronco para os membros inferiores, e os danos na articulação sacroilíaca terão um impacto significativo na estabilidade da coluna vertebral. Tem havido um debate sobre se a reconstrução sacral deve ser realizada após a remoção de um tumor sacral. Wuisman acredita que a decisão de realizar a reconstrução depende da extensão da ressecção da asa ilíaca e do estado do paciente, e que devem ser evitadas complicações graves para permitir uma recuperação mais rápida. Sem reconstrução sacral após ressecção sacral total ou subtotal, o paciente ficará acamado durante muito tempo, apoiando-se no tecido ligamentar e na articulação residual entre o sacro e a pélvis, entre o sacro e a coluna vertebral, e no tecido cicatrizado formado após a cirurgia para manter a estabilidade. Tem também um efeito pós-operatório sobre a estabilidade da coluna vertebral. Nos últimos anos, os dispositivos de fixação interna da coluna vertebral desenvolveram-se rapidamente e, como resultado, muitos cirurgiões realizaram procedimentos de fixação interna para restabelecer a estabilidade do sacro espinhal em doentes após ressecção sacral total ou subtotal. Sacrum 2 está envolvido na formação da maioria da superfície articular da articulação sacroilíaca, por isso realizamos rotineiramente a fixação adjuvante para melhorar a estabilidade do anel pélvico em pacientes cuja ressecção se estende acima do sacrum 2. Os doentes com cancro metastásico são diferentes daqueles com tumores primários e têm objectivos de tratamento diferentes. Para os doentes com cancro metastásico, o alívio dos sintomas e a restauração de alguma capacidade de cuidar de si próprios são os objectivos cirúrgicos finais, pelo que o reforço da estabilidade da articulação sacroilíaca permite uma mobilidade precoce no chão e pode ser mais significativo para os doentes com cancro metastásico. Gestão das complicações pós-operatórias do cancro metastático sacral As principais complicações da cirurgia do cancro metastático sacral incluem hemorragia, lesão nervosa, infecção por incisão não cicatrizante e lesão rectal. As metástases sacrais com um fornecimento de sangue rico são propensas à hemorragia. Realizamos rotineiramente embolização pré-operatória e bloqueio temporário da aorta abdominal em pacientes com metástases com fornecimento de sangue rico e grande tamanho de tumor, o que pode reduzir significativamente a hemorragia intra-operatória e reduzir uma série de complicações causadas por hemorragia. No pós-operatório, deve ser prestada atenção à verificação dos electrólitos, do hemograma e da função de coagulação para corrigir a anemia e as anomalias na função de coagulação de forma atempada. O fluxo sanguíneo do retalho posterior é significativamente reduzido, enquanto que a remoção do tumor cirúrgico causa a formação de uma grande cavidade residual local, que é propensa a necrose isquémica pós-operatória do retalho. Existe um compromisso entre o rigor da excisão do tumor e a apresentação do tumor, mas também um impacto significativo no fluxo sanguíneo da aba no momento da cirurgia. Os doentes com cancro metastásico são geralmente imunossuprimidos, exigindo uma assepsia intra-operatória mais rigorosa e o uso criterioso de antibióticos pós-operatórios é muito importante. Os danos no recto conduzem frequentemente a uma infecção grave da ferida e requerem normalmente a gestão da colostomia e o desbridamento da ferida. Os doentes com fugas de líquido cefalorraquidiano podem ser curados através do curativo da ferida com pressão e elevando a extremidade da cama.