A fibrilação atrial é o tipo mais comum de arritmia sustentada e estudos têm demonstrado uma forte associação entre fibrilação atrial e aumento do risco de AVC, insuficiência cardíaca congestiva e mortalidade. Desde 1980, a taxa de mortalidade por FA aumentou a uma taxa de 5% por ano, enquanto que a taxa de hospitalização aumentou a uma taxa de 2-3 vezes. Os medicamentos antiarrítmicos tradicionais desempenham um papel importante no tratamento da fibrilação atrial, mas a sua eficácia limitada e o seu baixo perfil de segurança, combinados com a tendência para desenvolver resistência aos medicamentos, tornam-nos difíceis de tratar de forma satisfatória. A ablação do cateter, que ganhou popularidade generalizada nos últimos anos, é um grande avanço no tratamento da fibrilação atrial. Não só pode curar alguns pacientes, como há provas de que também pode levar a melhorias na função cardíaca. Contudo, a ablação do cateter não é adequada para todos os pacientes, e o procedimento não é simples e comporta riscos. Entre as novas terapias medicamentosas para a fibrilação atrial, são mencionadas na literatura três classes de medicamentos: medicamentos antiarrítmicos melhorados Ш; novos medicamentos antiarrítmicos; e medicamentos a montante que actuam sobre o substrato. Neste artigo, iremos discutir as actuais abordagens ao tratamento da fibrilação atrial. A fibrilação atrial é a forma mais comum de arritmia persistente e não é uma doença única, mas sim uma série de sintomas clínicos com alterações electrocardiográficas como manifestação principal. Pode ocorrer em pessoas sem doença cardíaca orgânica (fibrilação atrial isolada) ou, mais frequentemente, no contexto de hipertensão, insuficiência cardíaca, doença valvular, etc. A fibrilação atrial é extremamente perigosa e é agora um dos principais factores de risco de morte súbita, especialmente em pessoas com mais de 80 anos de idade. A fibrilação atrial ocorre com impulsos eléctricos rápidos e perturbados no músculo cardíaco, resultando na contracção ineficaz dos átrios. No electrocardiograma, a fibrilação atrial é caracterizada por ondas P irregulares. Se a fibrilação atrial persistir e não for corrigida, pode levar a uma remodelação atrial. Embora a fibrilação atrial também possa ocorrer em indivíduos mais jovens, é geralmente uma condição relacionada com a idade. A incidência de fibrilação atrial aumenta significativamente com a idade: menos de 1% nas pessoas com menos de 60 anos, cerca de 5% nas pessoas com 70-70 anos e cerca de 10% nas pessoas com mais de 80 anos. Cerca de metade dos pacientes com fibrilação atrial têm mais ou igual a 75 anos de idade, e a maioria deles são assintomáticos. À medida que a população em envelhecimento aumenta, a forma de tratamento da fibrilação atrial tende a tornar-se mais severa. 1. manutenção do ritmo sinusal e controlo da taxa ventricular na fibrilação atrial Embora seja sensato tratar pacientes com fibrilação atrial do primeiro episódio com reconstrução e manutenção do ritmo sinusal, não há critérios muito específicos para manter o ritmo sinusal ou controlar a taxa ventricular em pacientes com fibrilação atrial recorrente, como sugerido por John Cammd et al no seu artigo, mostrado na Figura 1. A manutenção do ritmo sinusal é normalmente indicada na fibrilação atrial paroxística, especialmente em pacientes mais jovens. Em pacientes com fibrilação atrial permanente, o controlo da taxa ventricular é considerado a primeira linha de tratamento. Se o controlo da taxa ventricular falhar, então vale a pena prosseguir o restabelecimento do ritmo sinusal. A fibrilação atrial persistente é o maior desafio terapêutico. Normalmente a reanimação é o tratamento de escolha na maioria dos casos, mas se o paciente for assintomático ou não adequado para a reanimação, o controlo da taxa ventricular deve ser considerado. Terapia antitrombótica de acordo com directrizes Avaliação clínica, ECG, ecocardiografia, medições da função da tiróide, etc. Os mais recentes estudos randomizados publicados mostraram que o controlo da taxa ventricular inicial não é menos eficaz do que a manutenção do ritmo sinusal, o que é dispendioso e inconveniente. Em pacientes que podem tolerar ritmos anormais, o controlo do ritmo já não é recomendado quando a taxa ventricular está totalmente controlada. O controlo básico da taxa ventricular e a anticoagulação são viáveis para os idosos assintomáticos que constituem aproximadamente 60% dos doentes com fibrilação atrial. Os antiarrítmicos são uma forma complexa de terapia no tratamento da fibrilação atrial, exigindo um rigoroso rastreio do paciente, monitorização frequente dos efeitos secundários e ajustes de dose ou medicamentos para uma eficácia óptima. Embora controversa, a amiodarona é considerada como o agente antiarrítmico mais eficaz, superando o placebo e outros agentes antiarrítmicos em ensaios comparativos. Sotalol, flecainide e propafenona também mostraram bons resultados em estudos individuais. Contudo, estes medicamentos nem sempre são eficazes e, porque não actuam selectivamente sobre os átrios, podem causar alguns efeitos adversos graves, particularmente notáveis porque actuam também sobre os ventrículos e, portanto, têm o potencial de causar proarritmias e arritmias de ponta de torção, por exemplo. O controlo da taxa ventricular é relativamente simples de implementar. Um antagonista não dihidropiridina do cálcio ou um beta-bloqueador é normalmente utilizado como monoterapia, excepto em pacientes em repouso, onde a digoxina é obrigatória. Em pacientes activos, o efeito de redução do ritmo cardíaco da digoxina sobre o sistema nervoso parassimpático é inibido pela activação do sistema nervoso simpático e é, portanto, menos eficaz. Neste grupo de pacientes, pode ser necessária uma combinação de digoxina, beta-bloqueadores e antagonistas do cálcio. As principais estratégias para a ablação por cateter de fibrilação atrial incluem actualmente as três seguintes: electroisolação das veias pulmonares, electroisolação vestibular das veias pulmonares, e ablação linear do átrio esquerdo. O isolamento eléctrico das veias pulmonares para fibrilação atrial paroxística é conseguido através do bloqueio da actividade eléctrica ectópica repetitiva rápida que emana da manga do miocárdio atrial presente nas veias pulmonares. Os ensaios clínicos aleatórios recentemente relatados demonstraram os benefícios do isolamento eléctrico das veias pulmonares sobre o controlo do ritmo farmacológico. Em doentes com doenças cardíacas estruturais clinicamente significativas, este método atingiu a conformidade da frequência cardíaca em 75-85% dos doentes, em comparação com apenas 5-35% com medicamentos antiarrítmicos. Contudo, os estudos aleatórios de ablação são relativamente pequenos, geralmente com eventos como a recorrência da fibrilação atrial como um ponto final suave, e apenas nos centros mais especializados. Entre um quarto e um terço dos pacientes requerem medicação antiarrítmica para prevenir a recorrência, e cerca de 25-35% dos pacientes podem requerer um segundo procedimento. Embora o impacto final do isolamento eléctrico das veias pulmonares seja imprevisível, pode ser aplicado com sucesso em pacientes jovens com fibrilação atrial paroxística e em pacientes com corações quase normais. Contudo, não existem provas suficientes de que o isolamento das veias pulmonares esteja também indicado para o tratamento da fibrilação atrial persistente. a ablação do cateter foi elevada nas directrizes ACC/AHA/ESC como segunda opção para pacientes que falharam pelo menos um medicamento antiarrítmico. 2.2 Vagotomia cirúrgica A vagotomia cirúrgica envolve a utilização de energia de congelamento ou de alta frequência aplicada no átrio esquerdo ou direito como meio de bloquear a dobra mais comum que provoca a fibrilação atrial. Isto é geralmente feito isolando as veias pulmonares e removendo ou suturando o átrio esquerdo. Esta abordagem é limitada aos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca (por exemplo, reparação ou substituição da válvula mitral). Alguns estudos demonstraram que pacientes com fibrilação atrial que se submetem a um bypass cirúrgico em conjunto com cirurgia da válvula mitral podem melhorar o ritmo sinusal em dois terços em comparação com a cirurgia da válvula mitral isoladamente, reduzindo ao mesmo tempo o risco de AVC em 56%. À medida que este tipo de procedimento se torna menos invasivo e mais eficaz, é provável que se torne mais amplamente utilizado. 2.3 Terapia de estimulação atrial profiláctica A estimulação atrial reduz a ocorrência de fibrilação atrial através da alteração do substrato em redor dos cardiomiócitos, ou através da estimulação em excesso para inibir a agitação nos pontos potenciais de desencadeamento da fibrilação atrial. Embora tentadora em teoria, a fibrilação atrial é uma indicação controversa para o uso de estimulação atrial profiláctica. Nas directrizes de 2002 para a implantação de pacemakers e dispositivos antiarrítmicos, a prevenção da fibrilação atrial por pacemakers é apenas uma indicação de classe IIb. Se um pacemaker for implantado, a verdadeira estimulação atrial “fisiológica”, ou seja, a estimulação AAI, deve ser preferida à estimulação ventricular simples ou à estimulação sequencial atrial (DDD), visto ter sido demonstrado que o aumento da proporção de estimulação ventricular aumenta a incidência de fibrilação atrial. Os resultados dos estudos EURIDIS e ADONIS mostraram que a dronedarona 400 mg duas vezes por dia era superior ao placebo na prevenção da FA e era também eficaz no controlo da taxa ventricular. Houve também uma redução de 27% no risco de morte e hospitalização cardíaca de pacientes que tomam dronedarona. 3.2 Agentes retardados de repolarização atrial Os genes que controlam as correntes retardadas de potássio são principalmente expressos em tecido atrial e não em tecido ventricular. Portanto, é possível prolongar o período atrial ininterrupto sem prolongar o potencial de acção ventricular e o intervalo QT e sem aumentar o risco de taquicardia ventricular polimórfica. O cloridrato de Vemakalant é um bloqueador híbrido de canais sódio/potássio que actua selectivamente nos canais de iões atriais. Em estudos com animais, foi eficaz na conversão de fibrilação atrial em ritmo sinusal normal em animais experimentais e não causou proarritmias ou arritmias de ponta de torção. Num ensaio clínico fase II randomizado e controlado por placebo em sujeitos com episódios de fibrilação atrial com duração de 3 a 72 horas, Vemakalant resultou na terminação da fibrilação atrial em 61% dos pacientes, em comparação com apenas 6% no grupo placebo. 3.3 Agentes terapêuticos a montante Os agentes terapêuticos a montante são principalmente inibidores de enzimas conversoras de angiotensina, bloqueadores dos receptores de angiotensina, antagonistas dos receptores de aldosterona, estatinas, corticosteróides e ácidos gordos polinsaturados ómega-3. Os anti-hipertensivos, particularmente os que actuam no sistema renina-angiotensina, são representantes de agentes não antiarrítmicos. Há muitas provas de que estes medicamentos podem reduzir significativamente a carga sobre o coração na fibrilação atrial. Dados de uma análise retrospectiva do ensaio AFFIRM mostraram que pacientes com fibrilação atrial com antecedentes de insuficiência cardíaca tratados com um inibidor da enzima conversora de angiotensina ou um bloqueador do receptor de angiotensina tinham uma taxa significativamente mais baixa de fibrilação atrial recorrente do que aqueles que não a recebiam. (HR 0,63, CI 0,43-0,94, P=0,2). Há provas de que a proteína C reactiva do marcador inflamatório está elevada em doentes com FA, e Dernellis e Panaretou demonstraram que a proteína C reactiva elevada é um factor de risco de recorrência de FA e FA permanente. Os efeitos anti-inflamatórios e antioxidantes das estatinas desempenham um papel importante no tratamento da fibrilação atrial. As estatinas protegem o músculo atrial aumentando a síntese de óxido nítrico endotelial durante a isquemia miocárdica a taxas atriais crescentes. As estatinas são usadas para regular várias enzimas de decomposição da matriz, que por sua vez atenuam a remodelação da matriz extracelular. Os ácidos gordos polinsaturados omega-3 (PUFAs) são considerados como tendo propriedades anti-inflamatórias e anti-arrítmicas e têm grande potencial para a prevenção e tratamento da fibrilação atrial. Para além destas drogas, a redução do consumo de álcool, controlo de peso, tratamento de bradicardia e apneia do sono também pode ajudar a reduzir a carga de fibrilhação atrial. Conclusão O objectivo final do tratamento de fibrilação atrial é acabar com a fibrilação atrial e prevenir a sua recorrência. Apesar da nossa compreensão dos mecanismos electrofisiológicos e dos desencadeadores da fibrilação atrial, ainda não somos capazes de atingir plenamente estes objectivos. Há vantagens e desvantagens em cada abordagem ao tratamento da fibrilação atrial. Embora os medicamentos convencionais possam controlar a FA, são altamente tóxicos e propensos à resistência aos medicamentos; a ablação dos cateteres pode curar alguns pacientes, mas não é adequada para todos os pacientes com FA. O tratamento de pacientes com FA deve ser adaptado a cada indivíduo, e o melhor plano de tratamento deve ser desenvolvido após uma avaliação abrangente de todos os factores. A disponibilidade de novos medicamentos é sem dúvida um grande avanço no tratamento da fibrilação atrial. Embora alguns ainda estejam na fase de investigação clínica, a sua acção multicanal e a sua elevada aderência do músculo atrial dão-nos uma nova esperança.