A doença discal degenerativa lombar (DDD) engloba uma vasta gama de perturbações que vão desde a dor lombar discogénica, hérnia discal lombar, espondilolistese lombar e estenose espinal lombar secundária até à espondilolistese degenerativa. Os diferentes estádios da degenerescência discal determinam as diferenças nas manifestações clínicas e nas abordagens terapêuticas. O padrão técnico anterior de fusão de segmentos doentes para alívio da dor lombar está a ser posto em causa: a fusão sofre de perda de função motora do segmento operado, degeneração acelerada dos segmentos vizinhos e irreversibilidade da própria fusão [1]. É neste contexto técnico que têm surgido as técnicas de não-fusão, sendo que poucos estudos clínicos têm sido reportados na China [2]. Aplicámos o estabilizador interespinhoso no tratamento de 31 casos de doença degenerativa discal lombar desde julho de 2009, tendo obtido resultados clínicos recentes ideais. Os resultados preliminares da sua aplicação clínica são apresentados a seguir. Yu Xiuchun, Departamento de Doenças Ortopédicas, Hospital Geral da Região Militar de Jinan Dados clínicos I. Dados gerais: De junho de 2009 a dezembro de 2009, 31 casos de doenças degenerativas do disco intervertebral lombar foram tratados com a aplicação do estabilizador interespinhoso, dos quais 12 eram do sexo masculino e 19 do sexo feminino, com uma idade média de 53,5 anos (31-74 anos). Registaram-se 7 casos de hérnia discal lombar isolada, 8 casos de hérnia discal lombar combinada com instabilidade lombar, 1 caso de recidiva de hérnia discal lombar após cirurgia, 4 casos de estenose lombar isolada, 5 casos de estenose lombar combinada com instabilidade lombar, 1 caso de estenose lombar combinada com protrusão discal no segmento adjacente e 5 casos de instabilidade lombar isolada. Métodos cirúrgicos e número de casos: colocação intra-operatória de estabilizadores interespinhosos em 3 casos, descompressão simultânea do canal vertebral em 13 casos, ampliação da janela e remoção do núcleo pulposo em 12 casos e fixação interna com fusão de enxerto ósseo em 3 casos em segmentos adjacentes. Segmentos cirúrgicos e número de casos: 4 casos de implante simultâneo de dois segmentos (L3/4, L4/5), 1 caso de implante simultâneo de dois segmentos L4/5, interespaço L5/S1, 2 casos de implante simples de interespaço L3/4, 21 casos de implante simples de interespaço L4/5, 2 casos de fixação interna dinâmica de fusão L3/4 L4/5, 1 caso de fixação interna dinâmica de fusão L5/S1 L4/5. Em segundo lugar, a conceção, composição e instrumentação cirúrgica do estabilizador interespinhoso: o sistema é composto por cinco partes, ou seja, a base, a manga macia, a asa de fixação, a asa de ajuste, os parafusos de fixação, etc. (Fig. 1), e todos os componentes são feitos de materiais de liga de titânio de alta resistência. Os instrumentos cirúrgicos consistiam em cones de punção do ligamento interespinhoso, espaçador interespinhoso, moldes de 6-14 amostras, pinça do corpo da base, pinça da asa de ajuste e cones de parafuso hexagonal (Figura 2). Em terceiro lugar, a preparação pré-operatória: todos os doentes foram submetidos, por rotina, a radiografias frontais e laterais da coluna lombar, radiografias de potência e exames de TC e RMN antes da cirurgia. A coluna lombar foi observada quanto à presença de deformidade ou degeneração do processo espinhoso, se o local da doença degenerativa discal era consistente com a manifestação clínica e a estabilidade da coluna lombar. IV.Método cirúrgico: todos os doentes deste grupo foram operados sob anestesia epidural. Foi adoptada a posição prona. O local da cirurgia foi determinado de acordo com a posição anatómica. Foi efectuada uma incisão mediana posterior centrada na região lombar 4 e 5, e a pele e o tecido subcutâneo foram incisados sequencialmente para revelar o ligamento supra-espinhoso. Com base na proteção da integridade do ligamento supra-espinhoso, as lâminas bilaterais foram retiradas para revelar L4 e 5 ou os espaços intervertebrais superior e inferior, de acordo com a condição. A placa intervertebral é primeiramente alargada e aberta, e a estrutura do processo articular é preservada tanto quanto possível. A presença de uma hérnia discal é explorada e a lesão é mantida com uma pinça de pano-toalha para observar a presença de instabilidade lombar. Se houver hérnia discal ou estenose foraminal, o tecido do núcleo pulposo do disco herniado é removido por rotina e o forame é alargado para aliviar a compressão da raiz nervosa. Após hemostase completa, o ligamento interespinhoso é perfurado com um dispositivo de punção interespinhoso, o espaço interespinhoso é aumentado com um expansor e, em seguida, os moldes de teste 6-14 são colocados entre os processos espinhosos, um a um, e a estabilidade da coluna vertebral é restaurada significativamente após a instalação como a melhor. O mesmo tipo de estabilizador interespinhoso foi escolhido para colocar primeiro a asa de fixação e a matriz entre os processos espinhosos, e a asa de ajuste foi fixada do outro lado com parafusos (Figura 3). Por fim, a coluna vertebral foi novamente sondada para detetar a presença de instabilidade vertebral. Após repetidas lavagens com soro fisiológico, a incisão foi fechada camada por camada e foi colocado um dreno. V. Controlo pós-operatório: foram aplicados antibióticos de rotina durante 5-7 dias após a cirurgia. O tubo de drenagem foi removido 1 dia após a cirurgia. 5-7 dias após a cirurgia, levantar-se da cama com uma braçadeira de cintura e iniciar o exercício funcional dos músculos lombares e dorsais. As radiografias frontais e laterais da coluna lombar foram efectuadas por rotina 2 semanas após a operação para observar a posição do estabilizador interespinhoso. 3 meses depois, a braçadeira lombar foi retirada para iniciar uma vida normal, sendo depois acompanhada de 3 em 3 meses. VI. Critérios de avaliação da eficácia clínica: todos os pacientes foram avaliados quanto à eficácia clínica antes e 3 meses após a cirurgia. A pontuação JOA para a dor lombar foi observada e registada pelo não operador através de um método de preenchimento de formulário. Simultaneamente, os dados imagiológicos foram comparados e analisados antes e depois da cirurgia (serão comunicados separadamente). A análise estatística foi efectuada utilizando o software SPSS (versão 10.0, SPSS Inc, Chicago, IL, EUA). Todos os índices observacionais foram testados pelo teste t pareado com um nível de confiança de P<0,05. Resultados Todos os pacientes deste grupo completaram a cirurgia com sucesso. O tempo médio de operação foi de 65 minutos (45-90 minutos), o tempo de colocação do fixador interespinhoso foi de 10-15 minutos, a hemorragia intra-operatória foi de 50 ml-300 ml e não houve transfusão de sangue intra ou pós-operatória. Dos 31 doentes, 28 foram submetidos a remoção do núcleo pulposo do disco com abertura alargada seguida de fixação com fixador interespinhoso (Fig. 4) e 3 doentes foram submetidos apenas a fixação com estabilizador interespinhoso. 23 fixaram um único segmento, 5 Em 23 casos foi efectuada a fixação de um único segmento, em 5 casos foi efectuada a fixação de um duplo segmento (Figura 5) e em 3 casos foi efectuada a fixação de um único segmento em conjunto com a fusão de segmentos adjacentes; neste grupo, 1 doente foi submetido a fixação interespinhosa simultânea de L5S1 devido a achados intra-operatórios de instabilidade interespinhosa concomitante de L5S1 e a um processo espinhoso de S1 de maiores dimensões neste doente (Figura 6). Não ocorreram complicações, como laceração dural, fratura do esfenoide, quebra da fixação interna intra-operatória, lesão nervosa ou infeção da incisão. Todos os doentes foram seguidos regularmente durante uma média de 7 meses (4-10 meses). Até à data, não se verificaram complicações como a deslocação ou o afrouxamento do estabilizador interespinhoso, a fratura do processo espinhoso ou a deformidade da cifose lombar. Os sintomas dos doentes melhoraram significativamente após a cirurgia, e a pontuação JOA para a dor lombar foi estatisticamente diferente em comparação com o período pré-operatório (12,84±3,65 no pré-operatório e 20,55±3,41 3 meses no pós-operatório, P<0,01), com uma taxa de melhoria de 47,5%. DISCUSSÃO Princípio e mecanismo de ação da aplicação clínica do estabilizador interespinhoso: A doença degenerativa lombar pode ser dividida em três fases clínicas: disfunção precoce, instabilidade e estabilidade terminal [3]. Nas duas primeiras fases, a lesão aguda ou progressiva do disco leva à perda de rigidez do segmento, à diminuição da estabilidade, e a concentração de tensão na parte posterior do disco leva à rutura do anel fibroso, seguida da perda do núcleo pulposo, da diminuição da altura do disco e da hiperplasia das articulações menores e do ligamento amarelo. As manifestações clínicas variam desde a dor lombar discogénica inicial e a hérnia discal até à estenose espinal e ao deslizamento degenerativo. O tratamento cirúrgico convencional alivia a compressão através da remoção do disco doente e do alargamento do canal da raiz nervosa, sendo frequentemente complementado pela fusão inter-corpos para travar a progressão da lesão quando existe instabilidade degenerativa. Estudos demonstraram que a incidência de degeneração varia entre 25% e 45% após a fusão intercorporal, com aumento do movimento compensatório e da carga dos segmentos adjacentes [4]. Um sistema de estabilização dinâmica que seja reversível e que preserve a função motora do segmento doente enquanto aumenta a sua estabilidade mecânica tornou-se um tópico importante da investigação clínica para doenças degenerativas ligeiras e moderadas [5]. Estes sistemas podem ser divididos em duas categorias principais: utilizando a fixação por parafusos pediculares e confiando na fixação interespinhosa. A nossa aplicação clínica do fixador interno interespinhoso pertence a esta última categoria. Atualmente, existem quatro tipos de sistemas dinâmicos de estabilização interespinhosa: sistema Wallis, sistema DIAM, sistema Coflex e sistema X-Stop. Wilke HJ et al[6] compararam os efeitos dos quatro sistemas na mobilidade tridimensional de flexão-extensão da coluna vertebral e na pressão intra-espinal através de experiências in vitro e concluíram que os implantes interespinhosos têm um efeito semelhante na mobilidade de flexão-extensão e que a estabilização reduz a pressão do canal vertebral no caso da extensão posterior, mas não no caso da mobilidade de flexão-extensão. Sobottke R et al.[7] verificaram que a altura, a largura e a área da secção transversal do forame magno melhoraram mais com o implante X-Stop do que com o DIAM e o Wallis, e sugeriram que o estabilizador interespinhoso não exacerbou a deslocação anterior ligeira do corpo vertebral. O estabilizador interespinhoso utilizado na nossa clínica é semelhante ao sistema X-Stop. Foi concebido para ser colocado entre os processos espinhosos para evitar a extensão posterior do segmento doente e permitir a flexão, rotação axial e flexão lateral, evitando assim a irritação das estruturas neurais do segmento doente causada por alterações posturais. É colocado intra-operatoriamente entre o ligamento supra-espinhoso e o ligamento amarelo, cujas asas impedem a translação anterior, e o ligamento supra-espinhoso, que protege o dispositivo da translação posterior. Distribui a pressão intervertebral, mantendo a coluna vertebral numa posição ligeiramente fletida, permitindo ao doente manter uma posição relativamente normal em vez de uma hiperflexão. Estudos biomecânicos [8] verificaram que a extensão lombar após a colocação de um estabilizador interespinhoso aumenta a área do canal vertebral em 18%, a área de contacto das pequenas articulações em 50%, o diâmetro do canal vertebral em 10%, a área dos canais radiculares neurais em 25% e o diâmetro dos canais radiculares neurais em 41%, enquanto os canais vertebrais e os canais radiculares neurais dos segmentos vizinhos não são afectados. Ao mesmo tempo, não altera a tensão das pequenas articulações dos segmentos vizinhos e não causa perturbações ou acelera a degeneração das pequenas articulações dos segmentos vizinhos [9]. Além disso, verificou-se que reduz significativamente a pressão no disco intervertebral do segmento inserido sem afetar a pressão no segmento adjacente [10]. Estes resultados fornecem uma justificação científica para a utilização clínica de estabilizadores interespinhosos no tratamento de doenças degenerativas lombares. Se as indicações forem claras e a fusão não for necessária, a estabilização interespinhosa dinâmica é uma boa escolha. Indicações clínicas para a estabilização interespinhosa: De um modo geral, este procedimento é adequado para doentes com doença degenerativa discal que não tenham sido eficazes no tratamento conservador, mas que pareçam estar a ser tratados em excesso com a fusão inter-corpos. (1) Local: É principalmente aplicável a lesões no interespaço não-L5S1, sendo L3/4 e L4/5 as melhores. Apenas 1 dos 31 pacientes deste grupo foi submetido à fixação simultânea do interespaço L5S1 devido a achados intra-operatórios de instabilidade concomitante do interespaço L5S1 e um processo espinhoso S1 maior neste paciente, e nenhum desconforto foi observado nos 9 meses de acompanhamento pós-operatório. (2) Pacientes com hérnia discal gigante, hérnia discal recorrente e tendência à instabilidade no exame pré-operatório. O tratamento tradicional poderia remover apenas o núcleo pulposo, deixando o segmento com tendência óbvia para a instabilidade; nesta altura, era muito apropriado escolher a cirurgia estabilizadora interespinhosa para proteger o segmento, o que também reservava a oportunidade de fusão inter-corpos no futuro. Neste grupo, havia 7 casos de hérnia discal lombar simples, 8 casos de hérnia discal lombar combinada com instabilidade lombar, 1 caso de recorrência pós-operatória de hérnia discal lombar e 1 caso de hérnia discal lombar combinada com estenose espinal do segmento adjacente. Estes pacientes representaram 54,8% das operações neste grupo, indicando que a hérnia de disco lombar, especialmente para pacientes com instabilidade intervertebral combinada, é a principal indicação para esta operação. (3) Senegas defendeu que a lombalgia discogénica intervertebral pode ser suportada através da utilização do sistema estabilizador interespinhoso para reduzir a carga e promover a cicatrização do disco intervertebral [9], e nós ainda não aplicámos este método a este grupo de doentes. (4) Estudos demonstraram [10] que os dispositivos de contraventamento do processo espinhoso posterior podem desempenhar um papel no aumento da área do canal espinhal e da altura dos forames intervertebrais semelhante ao dos dispositivos de fusão interespinhosa, pelo que podem ser utilizados no tratamento da estenose espinhal lombar. No nosso grupo, registaram-se 4 casos de estenose espinal lombar simples, 5 casos de estenose espinal lombar combinada com instabilidade espinal lombar e 1 caso de estenose espinal lombar combinada com hérnia discal no segmento adjacente, entre os quais se procedeu à remoção do núcleo pulposo em 1 doente e 9 doentes foram submetidos a descompressão simples do canal da raiz nervosa com aplicação de estabilizador interespinhoso, representando este tipo de doentes 32,3% das cirurgias no nosso grupo. (5) Para evitar lesões degenerativas nos segmentos vizinhos dos segmentos fundidos, neste grupo, devido à instabilidade dos segmentos vizinhos, foram efectuados 3 casos de fusão e fixação interna dos segmentos doentes durante a operação com aplicação de estabilizadores interespinhosos e fixação interna dinâmica dos segmentos vizinhos, incluindo 2 casos de fusão L3/4 e 1 caso de fusão L5/S1 e fixação interespinhosa dos segmentos interespinhosos L4/5. Sobre este ponto ainda é controverso [11], acreditamos que esta é uma abordagem cirúrgica muito ideal, não só para alcançar a estabilidade dos segmentos instáveis, mas ao mesmo tempo para a prevenção de alterações degenerativas nos segmentos adjacentes para lançar as bases para a prevenção dos segmentos adjacentes, especialmente a deteção intra-operatória de segmentos adjacentes têm uma tendência para a instabilidade deve ser recomendada para a aplicação clínica desta abordagem cirúrgica. (6) Instabilidade lombar degenerativa: Verhoof et al [11] escolheram 12 pacientes com estenose espinhal lombar e deslizamento degenerativo do corpo vertebral para receber estabilizadores interespinhosos, e 4 casos não tiveram alívio sintomático após a cirurgia, e 3 casos tiveram agravamento sintomático 1 ano depois, e não houve melhora significativa na radiografia e ressonância magnética. 7 casos (58%) foram reoperados com fusão, e ele concluiu que os estabilizadores interespinhosos propostos não eram adequados para pacientes com deslizamento degenerativo do corpo vertebral. pacientes com estenose lombar e espondilolistese lombar. Registaram-se 8 casos de hérnia discal lombar combinada com instabilidade lombar, 5 casos de estenose lombar combinada com instabilidade lombar e 5 casos de instabilidade lombar isolada. Durante a operação, apenas 3 pacientes não foram submetidos à descompressão do canal espinhal devido à ausência de sintomas de compressão nervosa antes da operação, e os demais pacientes foram submetidos à descompressão do canal espinhal ou à remoção do núcleo pulposo, e todos tiveram resultados clínicos satisfatórios após a operação. Por conseguinte, consideramos que, para os doentes sem sintomas de compressão nervosa, apesar da presença de sinais imagiológicos de instabilidade da coluna lombar, pode ser realizada uma cirurgia simples de colocação de estabilizador interespinhoso; caso contrário, a cirurgia de colocação de estabilizador interespinhoso deve ser realizada ao mesmo tempo que a descompressão do canal radicular ou a remoção do núcleo pulposo do disco intervertebral, sob pena de afetar a eficácia clínica da cirurgia. Eficácia clínica e complicações da estabilização interespinhosa: Kuchta et al [12] verificaram que a pontuação média na EVA diminuiu de 61,2% no pré-operatório para 39% às 6 semanas e 39% aos 24 meses de pós-operatório. Apenas 8 dos 175 casos com resultados pós-operatórios insatisfatórios foram submetidos à remoção do X-Stop e à descompressão minimamente invasiva. O estudo de Siddiqui et al [13] verificou que 54% dos doentes tiveram uma melhoria significativa dos sintomas clínicos, 33% tiveram uma melhoria significativa da função física, 71% ficaram satisfeitos com os resultados e 29% tiveram uma recidiva da claudicação intermitente ao fim de 1 ano de pós-operatório. Este estudo sugere que a eficácia a curto prazo do X-Stop é boa, mas os resultados ainda não foram demonstrados num estudo multicêntrico e clinicamente aleatório. Zucherman et al [14] chegaram a conclusões semelhantes a Kuchta et al [12] num estudo de seguimento de 2 anos dos doentes tratados, com uma taxa de satisfação de 73,1% e uma taxa de reoperação de apenas 6% nos doentes com X-Stop colocado. No nosso grupo de 31 doentes com um seguimento médio de 7 meses, a pontuação JOA pré-operatória foi de 12,84±3,65 e, 3 meses após a operação, foi de 20,55±3,41, o que foi significativamente diferente da pontuação pré-operatória (P<0,01), e os sintomas dos doentes melhoraram significativamente após a operação, sendo a taxa de melhoria da dor lombar de 47,5%. Por conseguinte, consideramos que a eficácia a curto prazo desta cirurgia é muito satisfatória. É difícil avaliar a eficácia a longo prazo devido ao tempo de seguimento do nosso grupo. As complicações deste procedimento têm sido menos relatadas: ocorreram 8 complicações em 69 pacientes tratados por Barbagallo et al [15]: 4 luxações e 4 fracturas esfenoidais, incluindo 2 fracturas esfenoidais espontâneas (ambas em implantes bi-segmentares de L4). Barbagallo [16] propôs o "fenómeno sanduíche", ou seja, a presença de fracturas espontâneas dos processos espinhosos (L4) após a inserção de um X-Stop bi-segmentar, que pode estar relacionado com variações anatómicas. A causa pode estar relacionada com variações anatómicas. No caso de uma fratura do processo espinhoso, a colocação do dispositivo X-Stop resultará em fracasso. No nosso grupo não se registaram complicações relacionadas com o estabilizador interespinhoso. No entanto, acreditamos que a prevenção da fratura do processo espinhoso é a chave para o sucesso deste procedimento, devendo ser tomadas as seguintes medidas: análise cuidadosa dos dados de imagem pré-operatórios relevantes para compreender o tamanho do processo espinhoso do segmento doente e se existe alguma variação; a operação intraoperatória deve ser suave, especialmente no processo de abertura do processo interespinhoso e colocação da amostra, e pode ser utilizada para ajudar o operador com o alicate de pano para levantar o processo espinhoso superior e inferior, sendo proibida a violência. Se o paciente tiver osteoporose lombar antes da cirurgia, a operação deve ser mais suave; se houver estenose espinhal ou hérnia de disco nos segmentos adjacentes, a continuidade da placa vertebral e a integridade estrutural do processo articular devem ser preservadas o máximo possível, de modo a aliviar a compressão da raiz nervosa ou poder remover o núcleo pulposo saliente como critério. Em conclusão, o estabilizador interespinhoso, como dispositivo de descompressão interespinhosa sem fusão, é um método novo e eficaz para o tratamento da doença degenerativa lombar, com um processo de operação simples, poucos danos nos tecidos, sem necessidade de implantação e fusão, sem danos na raiz nervosa e sem alterações degenerativas nos segmentos adjacentes, pelo que tem boas perspectivas de aplicação no campo clínico. No entanto, a eficácia a longo prazo desta abordagem cirúrgica ainda tem de ser observada e avaliada com o aumento do número de casos e do tempo de seguimento.