O que é o cancro colorrectal hereditário? Aproximadamente 75% das pessoas com cancro colorrectal não têm história familiar do cancro em questão e são mais velhas (mais de 65 anos de idade). Este tipo de cancro colorrectal é principalmente determinado por factores ambientais e é conhecido como cancro colorrectal disseminado. Os restantes 25% dos doentes com cancro colorrectal têm uma história familiar da doença e 5 a 10% deles têm uma ligação genética à doença, o que se designa por cancro colorrectal hereditário. Ding Peirong, Departamento de Medicina Colorrectal, Hospital do Cancro da Universidade Sun Yat-sen O cancro colorrectal hereditário inclui principalmente: polipose adenomatosa familiar (PAF) (1%), síndrome de Lynch (3-5%) e alguns outros tipos. PAF: os pólipos tendem a aparecer por volta dos 15 anos de idade A polipose adenomatosa familiar é uma doença autossómica dominante caracterizada por uma mutação germinativa no gene APC no locus 5q21. A principal alteração patológica é o aparecimento generalizado de dezenas a centenas de pólipos de tamanhos variados no intestino grosso e, em casos graves, desde a cavidade oral até ao canal reto-anal, podendo o número de pólipos ser de milhares. Os doentes não nascem com pólipos no cólon ou no reto. A maioria dos pólipos aparece por volta dos 15 anos de idade e são pequenos no início, aumentando com a idade. A polipose adenomatosa familiar desenvolve-se numa idade mais precoce do que o cancro colorrectal comum. Se não forem tratados, quase todos os casos desenvolvem cancro colorrectal e muitos doentes desenvolvem pólipos gástricos e duodenais, esclerofibromas, tumores da tiroide e do cérebro, osteomas, hipertrofia congénita do epitélio pigmentar da retina, dentição múltipla e quistos dermatomatosos. Por que razão devo preocupar-me com o cancro colorrectal hereditário? Para os próprios doentes, os doentes com cancro do intestino hereditário correm um risco significativamente maior de desenvolver múltiplos cancros colorrectais primários (cancros do intestino noutras localizações) e múltiplos cancros extra-intestinais primários (por exemplo, cancro do endométrio, tumores do trato geniturinário, cancro do intestino delgado). Determinar se um doente tem cancro do intestino hereditário pode melhorar o prognóstico, orientando o tratamento e o acompanhamento, e através da deteção precoce e do tratamento do cancro do intestino recorrente ou de outros tumores relacionados. Para os familiares (parentes de primeiro, segundo e terceiro grau) de doentes com cancro do intestino hereditário, o risco de desenvolver cancro do intestino e tumores hereditários relacionados com o cancro do intestino é significativamente mais elevado do que o da população em geral e o início da doença é mais precoce, pelo que o rastreio genético necessário e o rastreio de tumores relacionados com o cancro do intestino podem levar à deteção precoce de lesões pré-cancerosas e à intervenção precoce, melhorando assim o prognóstico. Caso 1: Um doente de 74 anos, do sexo masculino, foi operado há cinco anos a uma massa do intestino delgado; um ano após a operação, foi reexaminado no hospital devido a dores abdominais, tendo-se descoberto que tinha cancro do cólon sigmoide, e outra operação revelou uma massa no cólon transverso, para além do cólon sigmoide. Menos de dois anos após a operação, o doente foi novamente internado no hospital com dores abdominais e foi-lhe detectado um cancro do cólon descendente, que acabou por ser completamente removido. Mais tarde, o doente veio ao nosso hospital para fazer o rastreio da síndrome de Lynch, tendo-lhe sido diagnosticada a síndrome de Lynch. O doente deste caso é um doente típico com cancro colo-rectal hereditário (síndrome de Lynch), que se tivesse sido reconhecido quando o tumor foi detectado pela primeira vez, com um acompanhamento rigoroso após a cirurgia ou com a remoção profilática de todo o cólon, teria sido possível evitar a recorrência do cancro do intestino. Caso 2 Um doente do sexo masculino, de 26 anos de idade, apresentou-se no hospital com dores abdominais. A colonoscopia revelou um cancro do cólon ascendente e a TC revelou metástases de implantação múltipla na cavidade abdominopélvica; os antecedentes familiares revelaram que a sua mãe tinha tido um cancro do cólon há 7 anos, que foi curado por cirurgia fora do hospital. O doente foi submetido a um rastreio da síndrome de Lynch, tendo-lhe sido finalmente diagnosticada a síndrome de Lynch. No entanto, devido às extensas metástases no abdómen, o doente foi privado de cirurgia e teve de se submeter a quimioterapia paliativa. Este facto é muito lamentável e poderia ter sido evitado se o médico da mãe tivesse tido conhecimento deste cancro do intestino hereditário na altura da consulta e tivesse recomendado um rastreio regular à família. Caso 3 Doente do sexo feminino, 55 anos, com cancro do cólon detectado no exame físico. Ao investigar a história clínica da doente, verificou-se que esta tinha tido um cancro do endométrio seis anos antes; havia uma história familiar clara de cancro do endométrio na sua filha e de cancro do cólon no seu sobrinho. Considerámos a doente altamente suspeita de ser portadora da síndrome de Lynch, o que foi confirmado por testes genéticos pós-cirúrgicos. A família foi rastreada para cancros de alto risco e descobriu-se que a filha mais nova tinha um adenoma viloso do cólon (lesão pré-cancerosa), tendo sido submetida a uma remoção colonoscópica do pólipo e aconselhada a repetir a colonoscopia e outros exames relevantes dentro de 1-2 anos. Este caso também foi um caso clássico de cancro colorrectal hereditário, uma vez que foi feito um diagnóstico atempado, a lesão pré-cancerosa no seu familiar foi detectada e tratada atempadamente e foi desenvolvido um programa de revisão diferente para ela do que para outros doentes com cancro do intestino esporádico. Dúvida: Ninguém na minha família tem cancro do intestino ou outros tumores, por que razão posso ter cancro do intestino hereditário? Numa família, nem todos os indivíduos terão necessariamente cancro colorrectal hereditário e nem sempre todas as gerações terão alguém com a doença. Além disso, em todas as famílias há sempre a primeira pessoa a contrair a doença (ou a primeira pessoa a ser detectada), e esta pessoa é clinicamente conhecida como uma pessoa presente. Na ausência de uma história de cancro do intestino ou de outros tumores relacionados na família, a mutação pode ter ocorrido durante a vida embrionária e será transmitida aos seus descendentes. Como já foi referido, a síndrome de Lynch é causada por mutações num ou mais dos genes MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2), que podem ser divididas em mutações genéticas (também conhecidas como mutações germinativas ou de linha germinal) e mutações adquiridas (também conhecidas como mutações somáticas). A principal diferença entre elas é que a primeira é uma mutação herdada de um progenitor, enquanto a segunda é uma mutação que ocorre mais tarde no ADN de uma célula individual. Se uma mutação somática (por exemplo, hipermetilação de um gene) causar cancro do intestino, o risco de a família ter cancro do intestino ou outros tumores é o mesmo que na população em geral.