Um estudo recente demonstrou que os principais factores que afectam o tratamento do colangiocarcinoma hilar são o grau de certeza do diagnóstico, o estado geral do doente, a reserva funcional do fígado e o estádio da doença. Em doentes com iterícia obstrutiva, a pontuação de Child-Pugh não é uma avaliação exacta da função da reserva hepática, sendo muitas vezes necessária uma avaliação tridimensional para a confirmar. Foi sugerido que a avaliação 3D pré-operatória pode alterar o desenho de 33% das ressecções hepáticas complexas IIIo, optimizando o procedimento cirúrgico e melhorando o prognóstico do doente. Embora o diagnóstico e o tratamento do colangiocarcinoma hepatoportal tenham registado grandes progressos nas últimas décadas, a taxa de mortalidade pós-operatória dos doentes continua a ser elevada. Entre as complicações pós-operatórias mais comuns contam-se a hemorragia, a insuficiência hepática, a fuga de bílis, a hemorragia biliar e as complicações infecciosas. Com o desenvolvimento da tecnologia de imagiologia e a transformação dos métodos cirúrgicos, o diagnóstico e o tratamento do colangiocarcinoma hepatoportal registaram grandes progressos. Embora a sua taxa de ressecção não seja muito elevada, deve ser adoptada uma atitude positiva em relação à ressecção cirúrgica, uma vez que esta constitui a única possibilidade de cura da doença. Atualmente, a abordagem cirúrgica do colangiocarcinoma hilar depende principalmente do estadiamento de Bismuth e a realização de uma ressecção radical (R0) continua a ser o fator mais importante para determinar se o doente pode sobreviver durante muito tempo. Ressecção radical: O colangiocarcinoma hepatoportal tem uma forte capacidade de infiltração local e é fácil de invadir os canais biliares, as artérias hepáticas e as veias portais, sendo também fácil de metastizar ao longo das fibras nervosas e dos vasos linfáticos, e mesmo em doentes com estádio T1, quase 1/3 deles apresentam o fenómeno de invasão das fibras nervosas. Por conseguinte, alguns estudiosos acreditam que a coledocotomia extra-hepática simples deve ser evitada porque aumenta a possibilidade de ressecção R1 e R2, não ajuda a desobstrução dos gânglios linfáticos e afecta seriamente a sobrevivência dos doentes. Acredita-se geralmente que a ressecção radical deve incluir a ressecção do ducto biliar extra-hepático, a “esqueletização” dos vasos sanguíneos no ligamento hepatoduodenal, a ressecção extensiva de tecidos fibro-adiposos, nervos e linfa no ligamento duodenal, a ressecção de um lobo hepático, se necessário, e a coledocojejunostomia. A infiltração precoce dos gânglios linfáticos e dos nervos em doentes com colangiocarcinoma hepatoportal afectará seriamente a taxa de sobrevivência dos doentes. O colangiocarcinoma hepatoportal progressivo tem frequentemente infiltração do lobo caudado, pelo que, quando o tumor invade a confluência ou os ductos hepáticos esquerdo e direito, a ressecção do lobo caudado deve ser combinada. Isto deve-se ao facto de o lobo caudado ser considerado um local comum de recorrência do tumor e um dos principais correlatos da sobrevivência a longo prazo. Um estudo recente de 127 pacientes mostrou que a sobrevida global de pacientes com lobectomia caudada combinada foi de 64 meses, enquanto a de pacientes sem lobectomia caudada foi de 34,7 meses. 2, cirurgia radical estendida: cirurgia radical estendida geralmente se refere à necessidade de combinar com hepatectomia parcial ou pancreaticoduodenectomia. Nos últimos anos, a hepatectomia combinada tem sido amplamente utilizada, e a taxa de ressecção radical relatada pode chegar a 60% a 80%. As ressecções combinadas do lobo esquerdo e do lobo direito têm taxas de margem negativa mais elevadas do que a hemihepatectomia alargada, mas ao mesmo tempo aumentam o risco de insuficiência hepática pós-operatória e de síndrome do fígado pequeno. Foi demonstrado que a incidência de síndroma do fígado pequeno no pós-operatório de doentes submetidos a hepatectomia extensa é de 1% a 5%, conduzindo frequentemente a insuficiência hepática e mesmo à morte. As medidas profilácticas convencionais incluem a drenagem biliar pré-operatória e a embolização da veia porta, mas a ALPPS, uma hepatectomia faseada que combina a dissecção do parênquima hepático e a ligadura da veia porta, surgiu nos últimos anos como uma nova opção promissora. demonstraram que a ALPPS pode ser considerada para aumentar as hipóteses de ressecção radical e reduzir a incidência de insuficiência hepática pós-operatória e de síndrome do fígado pequeno em doentes com invasão de ramos da veia porta que impeça a realização bem sucedida da abordagem clássica em duas etapas, em doentes que se espera que tenham um volume hepático residual insuficiente 6-9 semanas após a embolização da veia porta, ou em doentes que possam sofrer uma rápida progressão do tumor enquanto aguardam a abordagem tradicional. A pancreaticoduodenectomia deve ser efectuada quando o tumor invade o ducto hepático para o ducto pancreático ou mesmo a extremidade do ducto hepático comum, ou apresenta metástases ao longo do ducto biliar e dos gânglios linfáticos posteriores da cabeça do pâncreas. No entanto, alguns estudiosos acreditam que deve ser evitado devido à alta taxa de complicações e mortalidade operatória. 3 . Ressecção combinada e reconstrução de vasos sanguíneos: Estudos têm mostrado que a veia porta de pacientes com colangiocarcinoma hepatoportal é muito fácil de ser invadida e afeta seriamente a taxa de sobrevivência dos pacientes, então alguns estudiosos acreditam que a ressecção combinada e a reconstrução da veia porta podem melhorar significativamente o prognóstico dos pacientes e aumentar a taxa de ressecção radical. Uma meta-análise recente mostrou que a ressecção combinada da veia porta resultou numa taxa de mortalidade mais elevada e numa diferença estatisticamente insignificante na sobrevivência aos cinco anos, em comparação com o grupo de controlo, e causou algumas doenças secundárias. No entanto, DeJong et al. e Hemming et al. concluíram que a ressecção da veia porta não deve ser uma contraindicação para a ressecção cirúrgica devido à sua melhoria significativa na sobrevivência em doentes com colangiocarcinoma hilar progressivo. Um estudo retrospetivo de Neuhaus et al. mostrou que a sobrevivência a cinco anos dos doentes submetidos a uma técnica sem contacto de ressecção da veia porta foi de 58%, em comparação com 29% nos doentes submetidos a um procedimento convencional. A taxa de sobrevivência a cinco anos foi de 29%, pelo que o toque intra-operatório do tumor para causar metástases deve ser evitado tanto quanto possível. A ressecção e reconstrução da artéria hepática envolvida é controversa, mas a maioria dos académicos é a favor da mesma. Recentemente, Liang Yurong et al. efectuaram uma análise retrospetiva do carcinoma hepatocelular com envolvimento da artéria hepática e, pela primeira vez, foi utilizada a cirurgia de bypass da artéria gastroduodenal para reconstruir artérias hepáticas com ≥2 cm de comprimento, o que permitiu obter um resultado mais satisfatório.