A obstrução maligna do canal biliar é mais comum no cancro pancreático, mas também no colangiocarcinoma, cancro da vesícula biliar e tumores abdominais da jugular.
I. Características clínicas.
Os sintomas na maioria dos pacientes com tumores malignos do sistema pancreático-mobiliar são geralmente icterícia indolor, perda de apetite e perda de peso. Se a dor estiver presente, será normalmente no abdómen superior médio ou direito e pode ser acompanhada por dor radiante nas costas. A dor nas costas indica geralmente infiltração retroperitoneal do tumor e é um sinal de que o tumor não pode ser removido. Outros sintomas podem incluir fezes negras, fezes semelhantes a barro e comichão. A tolerância anormal à glicose ou a diabetes mellitus evidente pode estar presente em 80% dos cancros pancreáticos. Os tumores no corpo ou na cauda do pâncreas podem também apresentar-se de forma semelhante aos descritos acima. É essencial um exame físico minucioso. A radiologia do tórax pode ser utilizada para avaliar as metástases pulmonares. São também necessários testes serológicos para os marcadores tumorais. A imagem abdominal deve ser realizada uma vez que a apresentação clínica possa ocasionalmente sugerir a possibilidade de malignidade pancreático-mobiliar. Xu Hongwei, Departamento de Gastroenterologia, Hospital Provincial de Shandong
Diagnóstico: O diagnóstico é feito de acordo com manifestações clínicas, testes laboratoriais e exames de imagem.
III. tratamento.
Se o diagnóstico de tumor maligno do ducto pancreático-mobiliar for suspeito em combinação com um exame clínico e ultra-sonográfico, é necessário um exame por imagem adicional para clarificar o diagnóstico e determinar a fase do tumor, de modo a clarificar a possibilidade de ressecção cirúrgica ou para escolher um tratamento paliativo adequado e eficaz. É particularmente importante identificar a localização da obstrução, uma vez que o diagnóstico diferencial e as opções de tratamento variam de local para local. Teoricamente, são indicados diferentes tratamentos para obstrução de condutas biliares inferiores ou proximais. Os pacientes com obstrução do canal biliar inferior devem ser tratados endoscopicamente ou com drenagem cirúrgica, enquanto os pacientes com obstrução proximal devem ser tratados com anastomose intra-hepática ou drenagem percutânea. A escolha da melhor opção de tratamento para pacientes com obstrução biliar maligna deve ter em conta as características dos diferentes estudos de imagem, a causa e a localização da obstrução, o risco de colangite devido à colangiografia e a possibilidade de tratamento radical ou paliativo. Dados recentes sugerem que a colangiografia não invasiva pode ajudar largamente a drenagem endoscópica e pode reduzir complicações sépticas após tentativas falhadas de drenagem unilateral ou bilateral.
(i) Cirurgia radical
Para pacientes com indicações cirúrgicas para tumores do ducto biliopancreático inferior, a cirurgia radical deve ser realizada na ausência de sinais claros de metástase e infiltração vascular local. Infelizmente, estes pacientes são responsáveis por apenas 10-20% de todos os casos. Muitos doentes idosos não são adequados para tratamento cirúrgico devido à idade avançada ou à coexistência de outras doenças. O tratamento cirúrgico deve ser recomendado para os pacientes com promessa de ressecção cirúrgica.
(ii) Cuidados paliativos
Há três condições importantes que precisam de ser tratadas em doentes com colangiocarcinoma ou cancro pancreático que não podem ser removidos cirurgicamente: estase biliar, dor e obstrução gastrointestinal. Isto é causado pela infiltração local de tecidos ou órgãos adjacentes pelo tumor.
1. endoprótese endoscópica.
(1) Antecedentes: Soehendra et al. propuseram primeiro uma opção de tratamento alternativo às derivações biliares para pacientes com tumores de alto risco ou cirurgicamente inconectáveis, nomeadamente a endoprótese plástica biliar endoscópica. Os stents metálicos auto-expansíveis para o sistema de canal biliar só foram utilizados clinicamente 10 anos mais tarde. O diâmetro das endopróteses plásticas é limitado pelo tamanho do orifício da biópsia endoscópica. As endopróteses metálicas auto-expansíveis para o sistema biliar estão livres desta limitação e podem atingir 10 mm de diâmetro, mas são mais caras do que as endopróteses plásticas.
(2) Indicações: A colangite ou prurido em pacientes com obstrução maligna moderadamente avançada do canal biliar é uma indicação para a descompressão do canal biliar. A colocação de stents biliares também pode melhorar a qualidade de vida, aliviando os sintomas de perda de apetite. Os pacientes com malignidade intermediária a avançada não são indicações de rotina para a drenagem do sistema biliar, uma vez que o risco de complicações decorrentes da operação supera o potencial benefício terapêutico. De facto, só é necessário um tratamento de apoio para doentes assintomáticos com icterícia obstrutiva e metástases hepáticas. A icterícia pré-operatória é considerada como um sintoma de um mau estado do corpo, e se puder ser aliviada antes da pancreaticoduodenectomia, o resultado da operação pode ser melhorado. No entanto, a drenagem pré-operatória de rotina do sistema biliar obstruído não mostrou qualquer benefício para os pacientes submetidos a cirurgia imediata e, de facto, demonstrou ser prejudicial em alguns casos. Se a cirurgia for atrasada devido a colangite ou sintomas clinicamente significativos, a drenagem é rotineiramente realizada com stents plásticos. Estudos recentes de economia de custos sugerem que um curto stent metálico auto-expansível é melhor utilizado pré-operativamente.
(3) Stents de plástico.
As endopróteses plásticas são simples de inserir e podem ser removidas se necessário. A maior vantagem dos stents de plástico sobre os stents metálicos é o seu preço extremamente baixo. A maioria dos stents de plástico tem um diâmetro interior de 5-11,5 Fr e um comprimento de 5-15 cm. Os stents rectos com orifícios laterais e caudas em ambas as extremidades são o tipo mais comum. A cauda em ambas as extremidades minimiza o risco de movimento do stent, como é o caso das endopróteses de rabo de porco, que têm propriedades físicas que lhes permitem estar firmemente ancoradas no ducto biliar comum e no duodeno. Embora não existam estudos definitivos sobre as taxas de oclusão e migração das endopróteses de canais biliares rectos e de cauda de porco, os estudos com animais mostraram que as endopróteses rectas proporcionam uma melhor drenagem biliar do que as endopróteses de cauda de porco. A principal desvantagem dos stents plásticos é o curto tempo de patência e a possibilidade de oclusão.
Muitos estudos têm investigado as causas da oclusão do stent plástico. Embora grande parte da investigação recente se tenha centrado na importância da ingestão de fibras, a maioria dos estudos anteriores enfatizou a colonização bacteriana do revestimento do stent, resultando na formação de biofilme bacteriano e subsequente oclusão do stent. Estas descobertas levaram a ajustamentos no desenho do stent ou na utilização de agentes adjuvantes para alcançar um período de tempo mais longo para a patência do stent.
(4) Stents metálicas auto-expansíveis.
A ideia de colocar stents metálicas expansíveis (SEMS) no sistema biliar teve origem em stents utilizados na estenose vascular. sEMS são feitos de liga de grau cirúrgico tecida em forma de tela tubular. A elasticidade do stent metálico permite que o stent mude de forma dependendo da posição e força aplicada, e o SEMS pode entrar na conduta biliar ao ser comprimido pela bainha num pequeno sistema de colocação circunferencial. Quando a bainha do stent é lentamente retirada da extremidade inferior do stent, o stent é restaurado à sua forma original pela força da chama metálica. O stent metálico laminado é considerado como tendo o potencial de prolongar a patência, uma vez que proporciona uma barreira física ao crescimento de tumores no interior.
(5) Escolha de stent em cuidados paliativos.
A escolha do stent mais apropriado no tratamento paliativo da obstrução maligna do canal biliar depende de uma série de factores e varia de paciente para paciente. A escolha principal é a decisão sobre o tipo de stent (plástico ou metal), que depende de uma série de factores relacionados com o stent, tais como a eficácia do stent (alívio da icterícia), a duração da patência, a necessidade de re-intervenção e o custo. Além disso, factores relacionados com o doente, tais como a extensão da doença e o tempo de sobrevivência desejado também precisam de ser considerados e influenciar a escolha de um stent ideal e rentável.
Muitos estudos têm visado comparar o uso de stents plásticos ou SEMS no tratamento paliativo da obstrução maligna do canal biliar. 95% dos pacientes vêem alívio da icterícia e melhoria da função hepática após a colocação de stents plásticos ou metálicos, pelo que não existe uma diferença significativa entre os dois a este respeito. Contudo, existe uma diferença significativa na duração da patência, com uma duração média de patência de 2-5 meses para os stents plásticos, em comparação com 4-10 meses para os SEMS. A menor duração da patência com stents de plástico requer uma intervenção endoscópica adicional. A sobrevida média dos pacientes após a colocação de stents de plástico ou metal no tracto biliar foi de 4-6 meses. Estudos demonstraram que o uso de SEMS em pacientes com obstrução maligna do ducto biliar inferior é benéfico para prolongar a sobrevivência em comparação com os stents de plástico, e que o SEMS pode proporcionar um maior tempo de sobrevivência no tratamento paliativo da obstrução maligna do ducto biliar. A análise custo-eficácia mostra que a escolha do stent é influenciada pela relação custo-benefício do stent em relação à CPRE e pela sobrevivência esperada do paciente. Quanto mais elevado for o custo do ERCP, maior é a probabilidade de ser utilizado um stent metálico. No entanto, é difícil estimar a sobrevivência de obstruções malignas de condutas biliares. Para pacientes com tumores superiores a 3 cm ou metástases hepáticas, os stents plásticos são mais susceptíveis de serem considerados, uma vez que são mais rentáveis para pacientes com uma sobrevida de aproximadamente 3-4 meses. Os stents metálicos, por outro lado, são utilizados principalmente para pacientes com uma sobrevida esperada de >6 meses.
Embora estes factores devam ser tidos em conta na escolha de um stent, não existem actualmente critérios claros para a escolha de stents de plástico ou metal nos cuidados paliativos para pacientes com obstrução maligna do canal biliar que não possam ser removidos cirurgicamente. De facto, a escolha do stent deve ser individual, uma vez que os próprios factores do paciente não podem ser ignorados.
(6) A melhor estratégia de colocação de endopróteses
Além de considerar o stent mais apropriado (stent de plástico versus SEMS), o endoscopista deve também considerar a melhor estratégia de colocação de stents. Por exemplo, se um stent de plástico for inicialmente colocado, deverá o stent ser mudado a intervalos regulares para evitar a oclusão, ou deverá ser mudado conforme necessário? Um estudo randomizado mostrou que os pacientes que mudaram de stents regularmente a intervalos de 3 meses tiveram um período assintomático mais longo do que aqueles que mudaram de stents apenas quando se desenvolveram sintomas de obstrução, mas não houve diferença significativa na sobrevivência global entre os dois.
As endopróteses metálicas obstruídas podem ser tratadas de várias maneiras. As opções mais comuns incluem a colocação de um stent de plástico dentro do stent metálico obstruído, a colocação de um segundo stent metálico e a limpeza mecânica do lúmen do stent obstruído. A taxa de sucesso da reconstrução da drenagem biliar pode ser superior a 80%. Os métodos de desobstrução mecânica, tais como a lavagem com um cateter ou a aplicação de um airbag de litotripsia, têm uma taxa de sucesso inferior e um tempo de patência mais curto do que a substituição do stent. Devido à sobrevivência mediana relativamente curta da obstrução inicial do stent metálico biliar, a recanalização primária com um stent de plástico é a abordagem mais rentável.
2. stenting percutâneo
A endoprótese percutânea é um método de colocação de stents de plástico ou metal em pacientes com obstrução maligna do canal biliar inferior após colocação endoscópica falhada. Só nos últimos anos é que a drenagem biliar percutânea se tornou o tratamento paliativo preferido para pacientes com icterícia obstrutiva maligna. A drenagem biliar percutânea é tão eficaz e tem vantagens inerentes como a drenagem endoscópica de bypass. No entanto, as desvantagens da drenagem percutânea biliar são o deslocamento espontâneo do cateter percutâneo, inflamação e dor no local da punção, extravasamento de ascite e bílis em torno do cateter, e perda de água e electrólitos. A incidência de complicações com a drenagem da bílis transhepática existe e varia dependendo do estado do paciente antes da operação e do diagnóstico. As perturbações de coagulação, colangite, cálculos biliares, lesões obstrutivas malignas ou intra-hepáticas estão associadas a uma elevada taxa de complicações.
3. tratamento cirúrgico paliativo
No passado, o tratamento cirúrgico paliativo era o método preferido, mas agora foi substituído por stent percutâneo ou endoscópico. O tratamento cirúrgico paliativo dos cancros pancreáticos e dos canais biliares tem uma elevada taxa de mortalidade de 30 dias, especialmente em doentes idosos ou com metástases. Os pacientes com dor abdominal crónica são adequados para shunts bile-intestinais cirúrgicos, onde os nervos abdominais podem ser bloqueados. A necessidade de shunts bile-intestinais profilácticos em pacientes com icterícia obstrutiva maligna e o momento do procedimento são inconclusivos.
(iii) Tratamento adjunto
Embora os pacientes com linfoma que apresentam obstrução biliar possam ser tratados com stent biliar ou shunts cirúrgicos, a cura só é possível se a doença primária for resolvida. A capacidade de resposta à quimioterapia continua a ser o principal indicador de prognóstico neste grupo de pacientes. Em contraste, o tratamento preferido para tumores de origem epitelial é a ressecção cirúrgica, embora a quimioterapia adjuvante possa melhorar as taxas de sobrevivência a 1 e 5 anos após a ressecção do cancro pancreático. Para os pacientes que não podem ser ressecados cirurgicamente, o papel da quimioterapia permanece muito limitado.
VI. Resumo
A obstrução maligna do tracto biliar inferior é uma doença que é frequentemente encontrada por endoscopistas e requer uma abordagem multidisciplinar envolvendo cirurgiões, radiologistas e gastroenterologistas. A melhor solução para este complexo dilema médico depende mais das capacidades dos especialistas do que da literatura. As técnicas endoscópicas desenvolveram-se rapidamente nos últimos 20 anos e desempenham agora um papel central no tratamento paliativo das doenças malignas do ducto biliopancreático distal. (De ERCP Guo Xue Gang Wu Kai Chun, Editor-chefe)