Desde que a primeira colecistectomia laparoscópica (LC) foi realizada em Mouret, França, em 1987, a cirurgia LC tornou-se o método de escolha e o padrão de ouro para o tratamento das pedras na vesícula biliar e das doenças benignas da vesícula biliar. Os autores realizaram um total de 843 procedimentos de LC de Março a Agosto de 2001. Relatamos os resultados abaixo e discutimos a anatomia do triângulo de Calot e a prevenção e tratamento da lesão da via biliar durante a cirurgia de LC, em conjunto com uma revisão da literatura.
1. dados clínicos
1.1 Dados gerais: Dos 843 casos, 398 eram homens e 445 eram mulheres, com idades compreendidas entre 17 e 81 anos (média de 45,6 anos). Entre eles, houve 645 casos de pedras na vesícula biliar, 198 casos de pólipos na vesícula biliar, 63 casos de colecistite aguda, 38 casos de colecistite atrófica crónica, 5 casos de cirrose combinada, 28 casos de hipertensão combinada, 36 casos de diabetes mellitus combinada, 1 caso de paraplegia combinada, 12 casos de pedras combinadas de ducto biliar comum (LC mais coledocotomia laparoscópica para remoção de pedras), 15 casos com historial de cirurgia abdominal superior, e 33 casos com historial de cirurgia abdominal noutras áreas. 33 casos.
1.2 Métodos cirúrgicos: anestesia geral, abordagem convencional de 3 orifícios, dissecção por gancho de electrocoagulação, pneumoperitoneu artificial CO2 pelo método de Veress, pressão abdominal fixada em 1,6-2,0 Kpa, ruborização ou não dependendo da limpeza do campo operatório, colocação selectiva do tubo de drenagem abdominal.
1.3 Resultados: Um total de 826 procedimentos LC foram realizados em 843 casos, com uma taxa de sucesso de 97,98%, um tempo operatório médio de 50 min (15-150 min), e uma estadia hospitalar pós-operatória média de 3 d (1-5 d). Ocorreram dois casos de complicações pós-operatórias, com uma taxa de complicações de 0,24%. Um caso foi uma fístula tardia do coto do ducto biliar no dia pós-operatório 9, que foi curado por lavagem e drenagem intra-abdominal; um caso foi um fluido subhepático encapsulado, que foi curado por punção e drenagem percutânea. Não ocorreram complicações tais como lesão do canal biliar, hemorragia intra-abdominal pós-operatória, perfuração intestinal, fístula enterocutânea e infecção por buraco de pica. Houve 17 casos que foram encaminhados para cirurgia aberta devido a hemorragia intra-operatória da vesícula biliar, aderências intra-abdominais graves e inflamação significativa no triângulo Calot, com uma taxa de 2,02%.
2. discussão
2.1 Anatomia do triângulo de Calot
2.1.1 Abordagem anatómica convencional
A dissecção do triângulo de Calot é um passo fundamental na colecistectomia. O método adoptado pelos autores é o seguinte: o operador puxa a barriga da vesícula biliar com a mão esquerda, levanta o lóbulo quadrado do fígado com o gancho eléctrico da mão direita e balança a vesícula biliar para cima e para baixo com a mão esquerda para revelar claramente as camadas anteriores e posteriores da membrana plasmática do triângulo de Calot e a conduta cística, tendo em conta a margem esquerda da vesícula biliar (barriga da panela), o curso da conduta biliar comum (hepática) e a posição do sulco longitudinal entre a margem esquerda da vesícula biliar (barriga da panela) e a conduta hepática comum A câmara é então aproximada da câmara para lhe dar uma ampliação total, para que quaisquer condutas e mesmo filamentos de tecido conjuntivo dentro do triângulo da vesícula biliar sejam claramente visíveis quando livres.
As membranas de plasma ventral e dorsal do triângulo Calot podem ser cortadas ao longo do lado esquerdo do sulco longitudinal entre a borda esquerda da vesícula biliar e o ducto hepático comum, até ao leito da vesícula biliar, e a distância entre a vesícula biliar e o ducto hepático comum é aumentada após a abertura das membranas de plasma ventral e dorsal para alcançar a exigência de “visão crítica da segurança”. A artéria coledochal, o ducto cístico, o ducto hepático comum e o possível ducto paracólico e ramos da artéria coledochal são todos claramente visíveis, de modo a que o ducto hepático comum e o ducto biliar comum não sejam danificados pelo aperto do ducto coledochal e da artéria coledochal. Quando a conduta cística é curta, a artéria cística pode ser dissecada primeiro se confirmada, permitindo que a vesícula biliar e a conduta hepática comum e as suas estruturas circundantes sejam expostas. Os autores encontraram dois casos em que a conduta paracólica convergiu na junção da conduta cística e da jugular da vesícula biliar com um diâmetro de 1 mm. Seguindo este método, juntamente com a dissecção paciente e cuidadosa, qualquer variação anatómica pode ser conscientemente identificada, evitando assim lesões acidentais e fugas biliares pós-operatórias e permitindo uma gestão correcta e atempada.
2.1.2 Dissecação em condições patológicas complexas
As condições patológicas complexas são geralmente inflamação aguda ou subaguda da vesícula biliar ou impacto de pedras no pescoço da vesícula biliar, acumulação maciça de gordura no triângulo Calot, aderências epigástricas devido a um historial de cirurgia abdominal superior anterior, etc. Nesses casos, é vital procurar e identificar a conduta biliar comum, a conduta cística e outras estruturas importantes relevantes, mas a ideia cirúrgica básica permanece a mesma.
No caso de uma vesícula biliar aderente, a abordagem habitual é começar com uma separação gradual ao longo da base da vesícula biliar em direcção à jugular, o que na opinião dos autores não é a melhor abordagem. Uma separação da jugular para a base da vesícula biliar seria mais vantajosa, facilitando a identificação e dissecação de estruturas, reduzindo erros e evitando lesões. A principal razão para o aumento da dificuldade no triângulo da vesícula biliar, que contém uma grande quantidade de gordura, é o obscurecimento das estruturas nesta área pelo tecido adiposo e a tendência para exsudar sangue, o que afecta seriamente a operação. Existe apenas uma solução para este problema, e que é uma delicada e apropriada separação por electrocoagulação.
Na colecistite aguda, a cirurgia de LC pode ser realizada dentro de 96 h após o início da doença, o que está de acordo com Kitano et al. Na colecistite aguda, a escolha do local anatómico é por vezes mais fácil, uma vez que existe frequentemente uma demarcação clara entre a vesícula biliar fortemente inflamada e os canais biliares menos inflamados, o que é mais fácil de separar no primeiro ataque de colecistite aguda, enquanto que nos ataques agudos de colecistite crónica, especialmente naqueles com paredes da vesícula biliar mais espessas, a cirurgia é muito difícil. A parede é deixada para trás e o coto da conduta cística é fechado com suturas microscópicas.
2.2 Prevenção e detecção de lesões intra-operatórias da via biliar
Como técnica emergente, a laparoscopia televisiva tem vantagens significativas sobre a cirurgia aberta na realização da colecistectomia, no entanto, existem também deficiências, tais como o efeito bidimensional da laparoscopia televisiva e a falta de sensação táctil, que constituem a base para a ocorrência de complicações como a lesão do canal biliar. A lesão da via biliar é uma complicação comum e grave na LC, com uma incidência de 0,65% ± 0,7% relatada na literatura estrangeira, significativamente superior aos 0,2-0,22% para a colecistectomia aberta (OC). Os relatórios da “lista de controlo” são claramente mais elevados, com taxas de lesão da via biliar de 0,5% em 136.816 casos, e em alguns casos até 1,09%. O prognóstico é sobretudo bom com detecção intra-operatória atempada e gestão intra-operatória adequada, enquanto que a detecção e gestão pós-operatória é menos eficaz e pode mesmo resultar na morte do paciente. Por conseguinte, a detecção intra-operatória atempada de lesões nos canais biliares é crucial. Os autores têm experiência.
2.2.1 Boa consciência cirúrgica biliar é a base para a prevenção da lesão do canal biliar A consciência cirúrgica biliar é um conceito abrangente, que inclui não só uma compreensão racional de teorias básicas como a anatomia biliar, mas também uma boa compreensão perceptiva e uma maior sublimação da cirurgia biliar. A observação e compreensão adequadas após a entrada no abdómen é muito necessária e importante [7] como o primeiro passo para uma boa cirurgia de LC. Muitos cirurgiões não estão realmente conscientes disto, e não é raro que estejam demasiado ocupados a dissecar e a libertar o abdómen após a entrada e acabem com o local errado, com alguns até confundindo a jugular da vesícula biliar com o canal biliar comum e cometendo alguns erros de baixo nível. O segundo passo para um bom LC é a escolha do local de dissecação inicial; um início adequado faz com que o procedimento pareça muito agradável e fácil.
Em pacientes sem aderências, não é difícil escolher o local anatómico inicial, mas em pacientes com aderências ou mesmo aderências pesadas ou anatomia atípica, pode ser bastante difícil. Em qualquer dos casos, isto tornará difícil a separação anatómica subsequente, afectando a identificação das estruturas anatómicas, aumentando o trauma cirúrgico e a dificuldade do procedimento, e preparando o terreno para complicações como a lesão da via biliar.
Além disso, na prática, a maioria das lesões da via biliar deve-se a concepções erradas sobre a estrutura local do triângulo da vesícula biliar, para além de razões operacionais puramente técnicas. Portanto, para realizar uma boa operação e evitar lesões na via biliar, é necessário trabalhar as competências básicas da cirurgia biliar e apreender completamente as várias anatomias da artéria biliar e da via biliar e as suas variantes.
2.2.2 Os factores humanos são a principal causa de lesão da via biliar. Qualquer desrespeito pela ideia de colecistectomia laparoscópica pode resultar em lesão da via biliar. Guo Zhiming relatou 13 casos de lesão da via biliar durante a colecistectomia simples, dos quais 5 casos (38,5%) se deveram a lesão da transecção extra-hepática da via biliar devido a desrespeito ideológico ou excesso de confiança, Liu Xuedong relatou 6 casos de lesão da via biliar, 2 dos quais devido a confiança cega e ligação errada da via biliar comum, e Wang Hailong relatou 6 casos de lesão da via biliar, 5 dos quais foram feitos por médicos seniores. Alguns cirurgiões não foram suficientemente cuidadosos nas suas operações cirúrgicas e estavam obcecados com a rapidez da cirurgia, enquanto outros expandiram cegamente as indicações para cirurgia em busca da taxa de sucesso do LC, o que levou a consequências graves.
Recentemente, Way tem analisado as causas de raiz das complicações da lesão do canal biliar na cirurgia de LC a partir de uma análise aprofundada das complicações técnicas, através da visualização repetida de vídeos e transcrições cirúrgicas. Os autores recolheram dados sobre 252 casos de consulta de lesão da via biliar por colecistectomia laparoscópica, 77% dos quais eram do sexo feminino e 23% do sexo masculino, com uma idade média de 46 anos (19-86 anos). As indicações para cirurgia foram colecistite crónica em 69%, colecistite aguda em 29%, pancreatite biliar em 2% e colangite em 0,4%. As razões dos erros operativos foram analisadas das seguintes formas:
(1) informação perceptiva (visual e táctil); (2) conhecimento e poder de decisão; e (3) operação (perícia e qualidade técnica).
Um erro perceptivo é considerado como sendo um dos seguintes:
(1) O cirurgião corta uma conduta e acredita que é outra, por exemplo, cortando a conduta biliar comum e acreditando que é a conduta da vesícula biliar;
(2) O cirurgião danificou uma conduta biliar invisível durante a dissecação e acredita erroneamente que existe uma distância segura a partir da conduta biliar.
Considera-se que a má tomada de decisões ou o conhecimento incorrecto ocorreram nas seguintes circunstâncias:
(1) O cirurgião violou a estratégia tradicional da cirurgia laparoscópica;
(2) foi realizado um procedimento inadequado para colecistectomia laparoscópica. Dos 252 casos do grupo, a classificação Stwart-Way tipo I (lesão da via biliar comum) foi encontrada em 7%, tipo II (lesão da via hepática comum) em 22%, tipo III (transecção da via biliar comum) em 61% e tipo IV (lesão da via hepática direita) em 10%. A análise mostrou que 97% das lesões dos canais biliares se deviam a ilusões visuais-perceptuais, enquanto apenas 3% se deviam a erros técnicos, dos quais os erros de conhecimento e de julgamento não eram um factor importante.
Vinte e três por cento dos ferimentos são detectados durante a cirurgia, mas apenas 6% são detectados suficientemente cedo para limitar os danos. Nas lesões de tipo III, o canal biliar comum é frequentemente confundido com o canal cístico, e muitas das ilusões do objecto provêm dos contornos invulgares da estrutura; muitas das notas cirúrgicas sugerem que a operação foi rotineira, mas o vídeo mostra uma ilusão convincente. A informação acima referida sugere fortemente que o erro principal que leva à lesão laparoscópica da via biliar nunca é um problema técnico, mas é devido à ilusão.
Por conseguinte, acreditamos que a prevenção de lesões nos canais biliares no LC começa com uma atenção intelectual total, tratando cada operação como a primeira e realizando-a em estrita conformidade com princípios científicos para evitar lesões nos canais biliares devido a descuido, confiança cega e outras causas humanas.
2.2.3 A confirmação das “três condutas” é a garantia fundamental para eliminar as lesões das condutas biliares Este é um ponto vital e deve ser respeitado a todo o momento. A câmara pode ser colocada o mais próximo possível para facilitar a identificação das estruturas. O triângulo da vesícula biliar é completamente dissecado, deixando apenas o ducto cístico, a artéria cística e os canais biliares a serem “conclusivamente identificados”, altura em que o ducto cístico e a artéria cística podem ser dissecados.
Utilizando este método, os autores identificaram dois casos de pequenas condutas biliares confluentes, de apenas cerca de 1 mm de diâmetro, que, se tratadas como aderências normais, teriam resultado em fístulas biliares. Alguns autores defendem a colangiografia de rotina intra-operatória a fim de obter a confirmação das três condutas. Os autores não acreditam que isto seja necessário, e mesmo que seja necessário, deve ser feito de forma selectiva e não rotineiramente. A colangiografia de rotina não só aumenta o tempo operatório como também aumenta os custos hospitalares do paciente.
2.2.4 A utilização correcta e razoável dos bioclips e o julgamento do seu número pode ajudar a detectar lesões intra-operatórias da via biliar que já ocorreram A maioria das artérias biliares tem apenas uma, representando 89,9%, duas para 7%, ocasionalmente três para 3%, quatro para 0,1%, e a artéria biliar é pequena (<0,1 cm) ou ausente para 4,1%. Portanto, após a cirurgia laparoscópica apenas 2 bioclips são normalmente deixados na cavidade abdominal, um para o canal biliar e outro para a artéria do cisto biliar, se forem utilizados mais de 2 clips, deve ser exercido um elevado grau de vigilância. Se necessário, abra-os para confirmar.
A experiência clínica do autor é que o número de clips biológicos é de cerca de 90% para 2, 5% para 3, 5% para 1 e não foram encontrados 4 ou 5.