As hemorróidas mistas circunferenciais têm uma elevada incidência entre as hemorróidas e são uma das 16 doenças difíceis de tratar em anorectologia publicada pela Administração Estatal de Medicina Tradicional Chinesa. Para além do prolapso durante as fezes, esta doença está também associada a sangue frequente nas fezes; se a massa prolapsada não for devolvida a tempo, levará a impacção e necrose, o que afecta seriamente a saúde física e mental e a qualidade de vida do paciente. As hemorróidas externas são distribuídas a 360° e o núcleo não é frequentemente separado da pele normal, tendo como características básicas a hiperplasia do tecido conjuntivo e as veias varicosas. Como um dos primeiros aprendizes do Ministério da Saúde, Kou Yuming recebeu o verdadeiro ensinamento do famoso especialista em anorrecções Zhou Jimin, e alcançou resultados satisfatórios com o método cirúrgico de excisão e sutura de hemorróidas externas e ligadura e injecção de hemorróidas internas. É popular entre os doentes porque é um tratamento completo, menos doloroso para os doentes, com resultados ideais a longo prazo e não causa sequelas como a estenose anal e defeitos da pele do canal anal. O autor tem a sorte de aprender com o seu professor e tem beneficiado muito com a sua experiência no tratamento de hemorróidas mistas cricóides. 1. preparação pré-operatória. O médico fez um plano cirúrgico detalhado para as diferentes idades, géneros e condições físicas dos pacientes, incluindo preparação intestinal, anestesia, incisões cirúrgicas, etc., para que ele tenha uma boa ideia. É dada especial atenção à conversa pré-operatória com os pacientes para eliminar as suas dúvidas e reduzir a influência de factores psicológicos no período intra e pós-operatório. 2. método cirúrgico. O paciente foi colocado na posição lateral, a pele da área de operação foi rotineiramente desinfectada com iodo volts, foram colocadas toalhas esterilizadas e 0,5% de lidocaína foi utilizada para infiltrar anestesia em 3, 6, 9 e 12 pontos, e 0,5% de lidocaína com um pouco de epinefrina foi utilizada para infiltrar hemorróidas externas locais. Desinfectar rotineiramente o canal anal e o recto inferior, dilatar o ânus com o dedo indicador ou o anoscópio em forma de trompeta, depois palpar a pulsação arterial acima da área da hemorróida de origem com o dedo indicador, preparar uma concentração 1:1 de solução de injecção (1 ml de 0,5% de lidocaína mais 1 ml de solução de injecção anti-hemorróida) com 0,5% de lidocaína e solução de injecção anti-hemorróida, e injectar num procedimento em quatro etapas (etapa 1 injecção na área da artéria rectal superior; etapa 2 injecção na submucosa; etapa 3 A quantidade de injecção é determinada pelo tamanho do núcleo hemorroidário e pela laxidão da mucosa rectal. Após a injecção, o dedo indicador é sondado na zona hemorroidária interna para distribuir uniformemente o fármaco na área injectada. O desbridamento externo de hemorróidas é então realizado. A hemorróida externa na área da hemorróida mãe é seleccionada pela primeira vez para desbridamento. A hemorróida externa é levantada com uma pinça hemostática em forma de “V” e é feita uma incisão radial, estendendo-se até 0,5 cm acima da linha dentada. A aba externa e parte da hemorróida interna ligada são cortadas. As outras hemorróidas externas são tratadas da mesma forma. A ponte do canal anal entre a incisão anal externa e a incisão é frequentemente enrugada e levantada, por isso a ponte é cortada horizontalmente, o plexo venoso ou hiperplasia da hemorróida externa é descascada sob a pele, o excesso de pele é removido e a pele é fechada com uma pequena sutura triangular de seda “1”. Após a operação, é colocado um pessário anti-inflamatório de dor no ânus, e é aplicada gaze de óleo de vaselina, esponja de gelatina ou esponja de colagénio como uma ligadura de pressão. 3. características cirúrgicas. 3.1 Anestesia. Este procedimento requer a manutenção do estado dilatado natural do ânus, pelo que a anestesia local de infiltração do ânus é excepcionalmente importante. Para evitar danos na próstata masculina ou na vagina feminina, deve ser dada especial atenção à anestesia de infiltração de 12 pontos, que não deve ser demasiado profunda e a solução anestésica deve estar na quantidade certa. A agulha da seringa não deve entrar directamente durante a anestesia de infiltração, e a ponta da agulha deve ser desviada do canal anal para fora num ângulo de 45° em relação ao eixo longitudinal do canal anal para evitar a injecção directa de solução anestésica no núcleo da hemorróida interna, o que pode causar artificialmente o alargamento do núcleo. 3.2 A utilização de creme anti-hemorroidal. Para hemorróidas internas, a dose de injecção deve ser determinada de acordo com o tamanho do núcleo e o laxismo da mucosa rectal. Cada núcleo deve ser injectado em quantidade suficiente, caso contrário, não terá um efeito terapêutico. Ao injectar hemorróidas individuais, deve ser feito de uma forma hierárquica para evitar injectar no mesmo nível para formar um anel, o que pode causar estenose anal. A agulha deve ser retirada lentamente para evitar uma hemorragia excessiva das hemorróidas. Após a injecção, a solução injectada deve ser esfregada uniformemente para evitar a necrose local devido à injecção desigual da solução. 3.3 Incisão. A escolha da incisão cirúrgica para hemorróidas externas é particularmente importante durante a cirurgia e deve ser evitada a excisão excessiva da pele do canal anal. Deve também ser dada atenção ao aspecto estético da incisão depois de curada. O coólogo fixa geralmente 4-6 áreas cirúrgicas de acordo com a diferente morfologia e tamanho do núcleo hemorroidário; e sublinha que é melhor fazer mais incisões do que nunca fazer demasiadas ou danificar a pele e as pontes mucosas numa grande área para evitar defeitos pós-operatórios da pele do canal anal. A selecção da incisão inclui os seguintes princípios: ① Levantar a hemorróida externa em forma de “V”, com a incisão em forma de lançadeira radial, com a extremidade superior a 0,5cm acima da linha do dente e a extremidade inferior a 0,5~0,8cm na extremidade externa do corpo externo da hemorróida; ② A incisão deve ser aparada em paralelo, e tentar não aplicar demasiada profundidade, para não danificar a camada superficial do esfíncter externo, e apará-la suavemente para facilitar a drenagem; ③ A incisão não deve ser demasiado larga. A incisão não deve ser demasiado larga para evitar danos na pele perianal e do canal anal; ④ a incisão deve ser suficientemente longa para facilitar a redução da pressão e a drenagem e para evitar edemas e dores pós-operatórias; ⑤ a largura da ponte da pele do canal anal entre a incisão e a incisão deve ser mantida a 0,5 cm ou mais, a ponte da pele fora da borda anal aparece frequentemente como uma protuberância dobrável, Kou defende a realização de uma incisão transversal para cortar a ponte da pele, a porção cortada deve estar na extremidade lateral interna da borda anal, tentar reter a pele do canal anal e retirá-la debaixo da pele O plexo hemorroidal externo ou tecido hiperplástico deve ser descascado, o excesso de pele retirado e a pele fechada com uma pequena agulha triangular “1” de seda. 3.4 Outros. A pinça vascular curva deve ser pinçada no local certo ao retirar a base da hemorróida externa, a direcção da pinça deve ser paralela ao eixo longitudinal do canal anal, a área pinçada deve estar 0,5 cm acima da base da hemorróida externa, a mucosa deve ser afrouxada e apertada adequadamente. É importante fixar o menor número possível de hemorróidas internas para evitar danos excessivos na mucosa e a resultante estenose rectal. Deve ter-se o cuidado de não danificar o tecido normal ao apertar. A hemorróida restante é ligada com um fio calibre “7” e a dor da ferida é muito reduzida devido à posição elevada da ligadura (na parte superior da linha do dente). No final da operação, o Dr. Kou prestou especial atenção ao penso de pressão da incisão, solicitando que a fita fosse aplicada o mais possível na raiz interna da coxa e que o penso de pressão estivesse seguro. Embora isto possa levar a uma significativa sensação de corpo estranho pós-operatória no ânus, pode reduzir grandemente a possibilidade de hemorragia pós-operatória. Além disso, todo o procedimento deve ser executado com cuidado e suavidade, e o corpo hemorroidário não deve ser esticado à força ao ligar hemorróidas internas ou externas, mas deve estar num estado natural livre de tensão. Evitar o aperto excessivo do canal anal e aparar a incisão de forma limpa para evitar dores anais pós-operatórias que possam induzir dificuldades urinárias ou retenção urinária. 4. tratamento pós-cirúrgico. Em geral, tomar antibióticos de largo espectro por via oral durante 3 dias e controlar os movimentos intestinais durante 48 horas sem jejum. Tomar um banho de sitz com água quente antes do primeiro movimento intestinal para facilitar a defecação e prevenir o edema da incisão causado pela luta forçada. Após o primeiro movimento intestinal, tomar uma decocção da medicina herbal chinesa “Exorcise Poison Soup” para limpar o calor e desintoxicar o sangue e subjugar o inchaço. Limpar e desinfectar rotineiramente a incisão com clorexidina, mudar o medicamento com gaze e remover os pontos no 3º ou 4º dia, dependendo da incisão. A mudança da medicação após a cirurgia é uma parte importante da redução da infecção pós-operatória e do edema. A mudança de penso deve ser efectuada com uma limpeza e desinfecção local completa da clorexidina, e deve ser dada especial atenção à limpeza da incisão, uma vez que a contracção do esfíncter anal provoca a retenção de fezes na incisão. Devido ao aspecto local da “depressão” no ânus, o Dr Kou recomenda que a gaze seja dobrada e colocada na “depressão” durante as mudanças de penso, e depois a gaze limpa é aplicada no exterior e fixada com fita adesiva. Isto proporcionará uma pressão para reduzir a possibilidade de edema. 5. conclusão. Actualmente, o tratamento clínico da cricotirotomia e da excisão ligadura é principalmente utilizado no tratamento das hemorróidas mistas cricoides. A primeira é propensa a ectasia mucosa grave, fluxo mucoso e dor na região anal devido à remoção de demasiada pele do canal anal; também remove a baixa mucosa rectal e o canal anal, destruindo o reflexo de defecação normal e causando incontinência anal sensorial; alguns pacientes desenvolvem estenose rectal devido à formação de cicatrizes. Embora este último método utilize suturas hemorroidárias internas e descamação e abertura de hemorróidas externas, não pode evitar completamente complicações pós-operatórias e sequelas como hemorróidas secundárias e estenoses anais; na China, a descamação externa e ligadura interna é o método mais comum, mas ainda não é um método ideal uma vez que a ponte cutânea dobra, incisões e a parte da ponte cutânea são altamente susceptíveis a edema, e hemorróidas externas irregulares ainda são deixadas na área anal após a cirurgia. A redução dos danos na pele do canal perianal e anal e da mucosa rectal é a direcção da melhoria cirúrgica no tratamento das hemorróidas mistas cricóides. A estética da margem anal pós-operatória é também um requisito desejável para a cirurgia, de acordo com o Dr. Kou. O método cirúrgico de excisão e sutura de hemorróidas externas e ligadura e injecção de hemorróidas internas é geralmente livre de sequelas pós-operatórias, tais como epitélio do canal anal defeituoso e ectasia da mucosa, uma vez que um certo número de pontes de pele do canal anal são preservadas, as suturas são dentadas, a área de ligadura é pequena e a dor é indolor na linha dentada, e a dor pós-operatória é também suave e desaparece frequentemente no espaço de 24 horas. Como o agente esclerosante é injectado na artéria hemorroidária e no núcleo, a hipótese de hemorragia pós-operatória é reduzida, e os banhos de sitz pós-operatórios com a fitoterapia chinesa “Exorcise Poison Soup”, que limpa o calor e desintoxica o sangue e reduz o inchaço, são geralmente livres de edema, e a cura da incisão é acelerada, encurtando o tempo de tratamento.