1. antecedentes históricos O facto de o osteossarcoma ser altamente maligno e a hipótese de sobrevivência após uma cirurgia destrutiva como a amputação nunca exceder 20% [1] levou muitos estudiosos a procurar medicamentos anti-osteosarcoma eficazes, numa tentativa de melhorar o prognóstico dos pacientes com osteossarcoma através da quimioterapia. Em 1963, Sullivan [3] relatou a eficácia da mostarda de azoto ácido levulínico no osteosarcoma, seguida de relatórios esporádicos de agentes alquilantes como a ciclofosfamida (CY) no tratamento do osteosarcoma, mas o quadro geral é que a eficácia dos agentes alquilantes no tratamento do osteosarcoma é inconsistente e carece de valor clínico. Friedman e Carter [4] reviram a literatura e concluíram que a eficácia dos agentes alquilantes no osteossarcoma era de cerca de 15%. Em 1972 Cortes et al [5] relataram que a adriamicina (Adriamycin,ADM) tratou 13 casos de osteossarcoma de fase III, quatro dos quais obtiveram uma boa resposta; em 1972 Jaffe et al [6] foram submetidos a Djerassi com doses elevadas de metotrexato e tetrahidrofolato (Me-totrexato de alta dose com Regime de “Resgate” do Factor Citrovorum (MTX+CFR) para o tratamento da leucemia progressiva e cancro do pulmão, 10 casos de osteossarcoma de fase III foram tratados com HDMTX+CFR, quatro dos quais obtiveram respostas significativas. Posteriormente, em 1974, Rosen et al [7] relataram a utilização de terapia sequencial com HDMTX+CFR e ADM para o tratamento de 13 casos de osteossarcoma de fase III, com resultados significativos alcançados em sete casos. Com base na eficácia definitiva do HDMTX+CFR e ADM no osteossarcoma e no facto de mais de 80% dos pacientes com osteossarcoma desenvolverem metástases pulmonares após a amputação, Rosen et al [8] e Jaffe et al [9] utilizaram sucessivamente estes medicamentos sozinhos ou em combinação como terapia adjuvante convencional após a cirurgia do osteossarcoma, melhorando assim significativamente o prognóstico dos pacientes com osteossarcoma e escrevendo um novo capítulo no tratamento do osteossarcoma. 2, quimioterapia adjuvante Rosen et al [7] encontraram na prática de HDMTX+CFR no tratamento do osteossarcoma de fase III que o edema metastático foi reduzido, a dor foi aliviada, e a fosfatase alcalina (SAP) anormalmente elevada foi reduzida para o intervalo normal após o uso dos fármacos. Contudo, observou-se em observações clínicas que, em alguns casos, o PAE normalizado recuperaria dentro de 2-3 semanas após a administração e que só a resistência ao HDMTX+CFR poderia ocorrer, sem mais provas de eficácia. Com base neste fenómeno clínico, Rosen et al. combinaram HDMTX+CFR e ADM para o tratamento do osteossarcoma, dando MTX ou ADM duas vezes por mês, respectivamente, e trataram um total de 15 pacientes com osteossarcoma de fase III sucessivamente, resultando numa extensão da sobrevivência média do osteossarcoma de fase III de 3 meses no grupo de controlo para 15 meses. Também porque a metástase e a recorrência do osteossarcoma ocorrem na sua maioria 9 a 10 meses após a cirurgia e o tratamento total demora cerca de 1 ano, a quantidade total de ADM excederia 900mg/m2 se calculada de acordo com este regime, produzindo danos irreversíveis no coração, pelo que foi inserido 1 CY entre MTX e ADM cada um para reduzir a quantidade de ADM em: (1) VCR 1,5mg/m2, MTX 200mg/ (2) CY 40-60mg/kg. (3) ADM 45mg/m2. Os três foram alternados a intervalos de 2 semanas durante 1 ano, que foi o primeiro regime de quimioterapia para o osteossarcoma, o regime RosenT4 [1]. Vários regimes de quimioterapia adjuvantes para o osteossarcoma foram subsequentemente notificados [10]. Com o progresso dos estudos clínicos, cisplatina (Cisplatinum,CDP), etoposida (VP16), isociclofosfamida (Ifosfamide,IFO) e bleomicina, ciclofosfamida e actinomicina D ( Dactiomicina) BCD, etc. Sozinhos, são eficazes no osteossarcoma a 26% a 80%, e em combinação são ainda mais eficazes [11]. Por conseguinte, foi desenvolvida uma série de regimes de combinação de várias drogas, tais como Rosen et al. T7 [12], T10 [13], T12 [14], Jaffe et al [15] e Bacci et al [11] regimes de quimioterapia para osteossarcoma. A principal razão é combinar drogas com diferentes mecanismos de acção, diferentes toxicidade e efeitos definitivos sobre o osteosarcoma de acordo com um certo padrão para melhorar a eficácia da quimioterapia [11]. Contudo, ao desenvolver e implementar um regime de quimioterapia, é importante compreender e concentrar-se não só na escolha dos medicamentos, mas também no conceito de Intensidade de Dose. 100% de Intensidade de Dose significa que o paciente recebe a dose exacta de um dado regime de quimioterapia dentro de um período de tempo especificado, e que qualquer redução na dose ou atraso na dosagem afectará o resultado final [11]. Bramwell et al [16] randomizaram 98 casos de osteossarcoma em 2 grupos, sendo que um grupo recebeu ADM (25mg/m2 para 3 d continuamente) e CDP (100mg/m2 dados numa única dose) para 6 cursos, enquanto o outro grupo recebeu HDMTX para 8 d seguido de ADM e CDP, sendo as doses únicas de ADM e CDP nos 2 grupos iguais e a duração total da quimioterapia Uchida et al [17] descobriram que a intensidade da dose dos medicamentos teve um impacto significativo no prognóstico do osteossarcoma após um seguimento de 5 anos de 67 pacientes com osteossarcoma. O efeito da intensidade da dose no prognóstico do osteossarcoma foi maior do que o efeito da adição de novos fármacos. Em conclusão, sem reduzir a dose de um único medicamento por unidade de tempo, a combinação de medicamentos com toxicidade autolimitada diferente e mecanismo de acção é benéfica para superar a heterogeneidade das células tumorais, reduzir a geração de resistência aos medicamentos e melhorar o efeito da quimioterapia [11]. Jaffe et al [18] relataram em 1977 que 13 casos de osteosarcoma (4 na fase IIB e 9 na fase III) foram tratados com HDMTX uma vez por semana, e um caso de osteosarcoma do úmero superior foi tratado com HDMTX durante 4 semanas antes da cirurgia, seguido de perfusão intra-arterial de ADM durante 6 h. Em combinação com a radioterapia local, verificou-se que o tumor estava significativamente reduzido em tamanho, e a angiografia mostrou uma redução na neovascularização e desaparecimento da coloração tumoral. O tumor desapareceu. O tumor foi ressecado e foi realizado um transplante artificial da articulação. Os espécimes pós-operatórios mostraram necrose significativa das células tumorais em comparação com os espécimes da biópsia pré-quimioterapia, com formação de membrana fibrosa em torno dos focos tumorais e função quase normal da articulação reconstruída do ombro. Rosen et al [12] utilizaram o intervalo quando pacientes com osteossarcoma estavam à espera de uma prótese especial para alterar o protocolo T4 de quimioterapia pós-operatória pura para início pré-operatório e alcançaram resultados significativos, permitindo que alguns pacientes tivessem os seus membros O conceito de quimioterapia neoadjuvante foi gradualmente desenvolvido [13]. A quimioterapia neoadjuvante é a aplicação pré-operatória da quimioterapia, e a revisão do regime de quimioterapia pós-operatória é orientada de acordo com o grau de resposta dos focos tumorais primários aos medicamentos de quimioterapia, com as seguintes razões e vantagens específicas: (1) estudos biológicos de tumores demonstraram que a sensibilidade das micro metástases à quimioterapia é superior à das metástases relativamente grandes, e a quimioterapia pré-operatória pode permitir aos pacientes evitar o atraso do crescimento rápido do tumor e do tempo devido à diminuição da imunidade do corpo por transfusão cirúrgica, etc. (2) matar o mais possível os focos primários do tumor para os fazer encolher, o que é propício à cirurgia de preservação dos membros; (3) ajustar o regime de quimioterapia individual de forma atempada de acordo com a resposta dos focos primários durante a quimioterapia; (4) rastrear os casos de alto risco para receber tratamento intensivo antes que o tumor possa voltar ou metástase; (5) julgar o prognóstico, com bom efeito da quimioterapia pré-operatória e do tumor elevado As hipóteses de sobrevivência sem tumores são relativamente altas para aqueles que continuam a receber quimioterapia após a cirurgia com uma elevada taxa de necrose celular [13]. O primeiro regime de quimioterapia neoadjuvante foi aplicado ao tratamento do osteossarcoma por Rosen et al [12] em 1979, que consistia em HDMTX, ADM e BCD (regime T7) e atingiu uma taxa de sobrevivência de 70%, e após um acompanhamento mais longo, os resultados mostraram que o foco primário respondeu bem à quimioterapia pré-operatória, e o prognóstico daqueles com uma taxa de necrose celular tumoral superior a 90% foi muito melhor do que daqueles com menos de 90%, com uma As taxas de sobrevivência foram de 91% e 38% respectivamente. Do mesmo modo, estudos de Bramwell et al [16] e Provisor et al [19] demonstraram uma correlação entre o grau de resposta pré-operatória do tumor à quimioterapia e ao prognóstico. A adaptação dos regimes de quimioterapia pós-operatória à resposta do tumor primário aos agentes quimioterápicos é um dos estudos de interesse e foi tentado pela primeira vez por Rosen et al [13] em 1982, quando desenvolveram o regime T10. A quimioterapia pré-operatória foi administrada de acordo com o regime T7, e a quimioterapia pós-operatória continuou com o regime T7 para aqueles com taxas de necrose celular tumoral superiores a 90%, e o HDMTX foi substituído pelo CDP no regime para aqueles com taxas de necrose celular tumoral inferiores a 90%. No regime T12 subsequente [14], o BCD foi utilizado para substituir o ADM e o CDP mais tóxicos no T10, e se a quimioterapia pré-operatória não foi eficaz, o ADM e o CDP foram utilizados durante um período de tempo mais longo após a cirurgia, e após 5 anos de seguimento, os resultados mostraram que a eficácia global do T10 e do T12 foi a mesma, e não houve diferença entre os resultados dos que tiveram uma boa resposta pré-operatória e os dos que tiveram uma má resposta. Contudo, nem Meyers et al [20] nem Provisor et al [19] constataram que o ajustamento do regime de quimioterapia pós-operatória melhorou significativamente a sobrevivência daqueles que não eram sensíveis à quimioterapia pré-operatória. Bacci et al. não conseguiram resultados semelhantes aos de Rosen et al. até 1991 e 1993, quando novos medicamentos como VP16 e IFO foram adicionados à quimioterapia pós-operatória. 4. via de administração pré-operatória A administração intra-arterial pré-operatória da artéria trofoblástica tumoral pode fazer com que o foco primário obtenha uma concentração de fármacos 1,5-4 vezes superior à administração intravenosa, melhorar o efeito da quimioterapia local e facilitar a cirurgia de preservação dos membros, enquanto que a concentração de fármacos sanguíneos sistémicos e a administração intravenosa dos mesmos não afecta o efeito da quimioterapia sistémica que os acompanha [21]. Jaffe et al [15] relataram em 1985 uma comparação aleatória da eficácia da administração arterial de MTX e CDP, e descobriram que o grupo CDP respondeu bem, com uma taxa de necrose celular tumoral superior a 90% de 27%, enquanto o grupo CDP atingiu 60%. Picci et al [22] realizaram um estudo comparativo de 79 casos de osteossarcoma tratados com quimioterapia arteriovenosa, nos quais os pacientes receberam quimioterapia CDP, HDMTX e ADM sucessivamente. Bacci et al [21] realizaram quimioterapia pré-operatória incluindo 2 cursos de HDMTX intravenoso e uma única infusão intra-arterial de CDP durante 72h em 127 casos de osteosarcoma. Nos que tiveram bons resultados com a quimioterapia pré-operatória, a ADM foi adicionada aos medicamentos quimioterápicos pré-operatórios, enquanto que nos que não eram sensíveis à quimioterapia pré-operatória, a ADM e o BCD foram adicionados. 63 casos (49%) sobreviveram durante mais de 6 anos e 56 tiveram uma cirurgia de desobstrução dos membros sem uma taxa aumentada de recorrência local. 66 casos (52%) tiveram uma taxa de sobrevivência a longo prazo de 67% para aqueles com taxas de necrose celular tumoral superiores a 90%, o que foi significativamente superior aos 36% para aqueles com taxas de necrose tumoral inferiores a 90%. Uchida et al [17] descobriram que em 67 casos de osteossarcoma tratados com quimioterapia neoadjuvante durante 4 anos de seguimento, a taxa de sobrevivência foi significativamente mais elevada no grupo com uma dose intra-arterial de CDP adicionada à quimioterapia pré-operatória do que nos grupos com apenas MTX e ADM intravenosos, 69,5% e 40,6% respectivamente. Estes resultados sugerem que a administração intra-arterial resulta numa taxa mais elevada de necrose das células tumorais, mantendo a correlação entre o grau de necrose das células tumorais e o prognóstico do osteossarcoma, e que o CDP é o fármaco de eleição para uma administração intra-arterial adequada. A perfusão hipertérmica isolada de membros (HILP) permite maiores concentrações locais de drogas no tumor e pode ser combinada com altas temperaturas para maximizar o efeito de morte no local primário com menos toxicidade sistémica. Guchelaar et al [23] relataram que a concentração local de CDP durante a HILP foi 10-20 vezes superior à concentração plasmática sistémica de CDP, e 5 vezes superior à da administração arterial isolada, e a concentração mais elevada foi mantida durante todo o processo da HILP. Em 1991, I et al [24] começaram a usar HILP para tratar o osteossarcoma do membro e obtiveram uma elevada taxa de necrose das células tumorais, e através da monitorização da concentração de platina no sangue constataram que a concentração local era cerca de 5 vezes superior à da quimioterapia sistémica, e foi possível ajustar a quantidade de líquido contendo fármacos descartados no final da perfusão, de modo a que, após a revascularização, a concentração sistémica de platina no sangue fosse próxima da da quimioterapia sistémica normal CDP, tendo em conta O efeito da quimioterapia sistémica. No entanto, as condições locais de quimioterapia são muito melhores do que as da quimioterapia sistémica na HILP, pelo que resta saber se uma elevada taxa de necrose significa uma elevada taxa de sobrevivência [25]. 5. problemas actuais e perspectivas Em resumo, com quimioterapia razoável e agressiva, cerca de 80% dos pacientes com osteossarcoma podem ter os seus membros preservados e a taxa de cura aumentou de menos de 20% só com cirurgia para 50%-80% actualmente. Contudo, por mais agressivo que o tratamento seja, cerca de 40% dos doentes desenvolverão sempre metástases pulmonares no momento da consulta ou durante o tratamento, levando, em última análise, ao fracasso do tratamento. Antes dos grandes avanços actuais em imunoterapia e várias terapias biológicas, o facto de a quimioterapia curar a maioria dos casos dita como aumentar a eficácia da quimioterapia e melhorar ainda mais a taxa de cura do osteossarcoma com urgência. A descoberta activa de novos fármacos e o aumento da intensidade dos fármacos é um aspecto da melhoria da eficácia da quimioterapia, mas mais importante, como melhorar a sensibilidade das células osteossarcoma à quimioterapia. A principal razão para o desenvolvimento da resistência aos fármacos em alguns casos e o eventual fracasso do tratamento pode estar relacionada com a resistência multi-droga (MDR) nas células tumorais. O mecanismo detalhado da MDR não é bem entendido, mas demonstrou-se estar associado à sobreexpressão do gene mdrl e do seu produto, a proteína P-170 [26], que é essencialmente uma bomba de efluxo dependente de energia alimentada por ATP que transporta moléculas específicas, incluindo drogas quimioterápicas, desde intracelulares a extracelulares [27]. Embora a relação entre MDR e a resistência aos tumores ainda esteja a ser debatida, verificou-se que níveis elevados do gene mdrl e da proteína P-170 estão de facto presentes em células de osteossarcoma resistentes aos medicamentos. Felizmente, o efeito de bombeamento de efluxo da proteína P-170 em medicamentos quimioterápicos é específico e pode ser inibido competitivamente por outras classes de medicamentos não citotóxicos conhecidos como moduladores MDR. Com a inversão bem sucedida do fenótipo MDR em ensaios celulares in vitro, a utilização clínica de moduladores MDR para melhorar a eficácia da quimioterapia não está longe [28, 29].