Nos últimos 30 anos, o uso de neoadjuvant e quimioterapia adjuvante melhorou drasticamente a taxa de sobrevivência dos pacientes com osteossarcoma. Nos centros de oncologia óssea, a cirurgia combinada com quimioterapia pré-operatória e pós-operatória pode curar 60-70% dos pacientes com osteossarcoma, com uma taxa de preservação de membros cirúrgicos superior a 90% e uma boa função de membros após a preservação de membros; as estatísticas constataram que 78% dos pacientes têm uma função de membros satisfatória após a cirurgia de preservação de membros. O objectivo do tratamento passou de salvar a vida do paciente para o tratamento de preservação de membros e preservação da função dos membros, e o tratamento de preservação de membros para o osteossarcoma tornou-se o principal do tratamento.
1) Indicações e contra-indicações para a preservação dos membros.
As indicações para a preservação dos membros no osteossarcoma são
(1) A epífise do paciente amadureceu basicamente em crescimento e desenvolvimento, de preferência com >15 anos de idade.
②Enneking estádio cirúrgico IIA, mas pode ser considerado para pacientes com estádio IIB se responderem bem à quimioterapia;
③The ausência de grande envolvimento do nervo vascular, fracturas patológicas, infecção local e infiltração cutânea difusa;
④Ability para excretar o tumor intacto fora do tumor;
⑤ Espera-se que a função do membro preservado seja melhor do que a da prótese;
(6) A taxa de recorrência local da cirurgia de preservação de membros não será superior à da amputação, e a taxa de sobrevivência esperada não será inferior à da amputação;
(7) O paciente e a família têm o desejo de preservar o membro.
Actualmente, a cirurgia de preservação do membro tornou-se a principal escolha de tratamento cirúrgico para o osteossarcoma do membro. Tradicionalmente, a melhor indicação para a cirurgia de supressão de membros é o Enneking stage IIA, mas na realidade, a maioria dos pacientes clínicos encontra-se na fase IIB. Se forem sensíveis à quimioterapia pré-operatória, o limite local do tumor torna-se claro e o tumor encolhe significativamente após a quimioterapia, o tratamento de supressão de membros também é viável.
2. métodos de preservação dos membros
2.1 Activação do segmento tumoral e reimplantação
Suk et al[5] embeberam o osso ressecado do tumor em solução salina a 65oC durante 30 min. e reconstruíram o membro afectado com cimento ósseo e prótese metálica após inactivação. A imersão do osso tumoral em solução salina a 60oC durante 30 min resultou em fracturas ósseas inactivadas em 3 de 25 pacientes, reabsorção óssea em 2, e nenhuma recidiva local.
Segmentos tumorais inactivados foram substituídos por articulações artificiais baseadas em tumores, que foram desenvolvidas em resposta aos problemas de cicatrização de feridas, infecção por incisão, cicatrização de enxertos ósseos, fractura óssea, artrite, reabsorção óssea e função articular.
2.2 Prótese composta homogénea
O osso alogénico congelado é utilizado para reparar defeitos ósseos após a amputação do segmento tumoral e para reconstruir a função articular, mas a activação do processo de substituição após o transplante é lenta, e é difícil conseguir a substituição completa de grandes segmentos de osso cortical alogénico, e pode ocorrer degeneração e reabsorção da superfície articular pós-operatória, e a força do osso e a cicatrização com osso natural é limitada, pelo que alguns estudiosos defendem o uso de próteses compostas alogénicas de substituição, que normalmente consiste na extremidade distal do fémur doador ou A prótese composta do aloenxerto é geralmente constituída pela extremidade distal do fémur doador ou a extremidade proximal da tíbia doadora, que é cimentada à haste tipo haste da prótese artificial, e toda a prótese composta é estabilizada principalmente pela haste medular. De acordo com os requisitos biomecânicos da prótese artificial, a relação entre o comprimento da haste portadora de peso inserida na cavidade medular e o comprimento axial do osso do aloenxerto deve ser de 0,8 a 1,0.
As vantagens de uma prótese composta de osso aloenxerto são que o osso aloenxerto tem a capacidade de curar com o osso hospedeiro, reduzindo assim as tensões rotacionais na articulação com a prótese, e que o osso aloenxerto proporciona uma boa fixação do tecido e facilita a estabilidade do joelho. As desvantagens incluem: potencial fractura do osso aloenxerto, infecção, infecção por doenças infecciosas, pseudartrose óssea, malunião, reabsorção, etc.
2.3 Próteses artificiais
As próteses à base de tumor são utilizadas para reconstruir defeitos osteoartríticos. As próteses personalizadas têm um sistema de componentes padronizado que permite ao operador seleccionar o componente de tamanho certo para a situação específica, sem ter de se preocupar com a extensão da remoção do tumor ósseo. A prótese pode ser dividida em tipos femoral distal e tibial proximal, contendo platô de polietileno tibial, pontos de fixação do dispositivo extensor e outros desenhos, que têm as vantagens de boa estabilidade e suporte de peso pós-operatório precoce; em Num estudo de acompanhamento da sobrevivência, Zeegen et al[9] descobriram que em 141 pacientes com este tipo de prótese, 88% não necessitaram de revisão aos 3 anos e 76% aos 5 anos, com recorrência de tumores locais, infecção e afrouxamento como factores de risco independentes para falha de prótese.
Malo et al[10] realizaram um estudo comparativo entre próteses fixas não cimentadas de dobradiças e próteses cimentadas de dobradiças rotativas, onde o local do tumor era o fémur distal. A função pós-operatória foi muito mais elevada no grupo das próteses giratórias cimentadas do que no grupo das próteses fixas não cimentadas.
A prótese articulada foi utilizada pela primeira vez no tratamento de tumores ósseos peri-knee malignos devido ao seu desenho firme e restritivo, que não exigia tecido mole para proporcionar estabilização, mas a prótese articulada é uma prótese totalmente restritiva com liberdade de movimento limitada, stress interfacial elevado e uma susceptibilidade colectiva a complicações como o afrouxamento asséptico e a fractura, e foi substituída por uma prótese articulada rotativa com rotação axial, que reduz limitação do movimento, melhorando ao mesmo tempo o efeito mecânico do dispositivo extensor, reduzindo o stress na interface osso-correcção colectiva, reduzindo a produção de partículas de desgaste e diminuindo a taxa de afrouxamento asséptico, melhorando significativamente as taxas de sobrevivência e a pontuação da função do joelho.
Em termos de estudos de seguimento de sobrevivência, Springer et al [11] relataram 69 pacientes tratados com próteses do tipo dobradiça rotativa (75,2 meses de seguimento), dos quais 23 (33%) tiveram pelo menos uma complicação e nove joelhos foram submetidos a uma segunda operação, sendo a complicação mais comum uma infecção profunda (14,5%), seguida de disfunção da extensão do joelho (13%), disfunção protética (10%), e apesar das complicações, as taxas de satisfação dos pacientes foram geralmente elevadas (81% mais satisfeito ou muito satisfeito).
Brickees et al[12] acompanharam 110 pacientes com esta prótese num estudo multicêntrico combinado, mostrando uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 93% e uma taxa de sobrevivência de 10 anos de 88%, sem diferença significativa nas taxas de sobrevivência em comparação com as das próteses convencionais de substituição total do joelho, com uma elevada incidência de complicações devidas a factores mecânicos, todas as quais podem ser resolvidas através de mais cirurgias. A recorrência local do tumor após a cirurgia requer frequentemente amputação, Jeys et al [13] acompanharam 1261 pacientes após a substituição protética e eventualmente a amputação foi realizada em 71 de 112 pacientes devido à recorrência local e à amputação 31 meses após a cirurgia, com o risco de amputação a diminuir com o tempo e ainda 10% 5 anos após a cirurgia de substituição protética.
2.4 Activação de micro-ondas
Fan et al. foram pioneiros na inserção de antenas de microondas para induzir a inactivação in situ a altas temperaturas para tumores ósseos malignos de membros como tratamento de preservação de membros. 176 pacientes com tumores ósseos malignos de membros foram tratados com a inserção de antenas de microondas para induzir a inactivação in situ a altas temperaturas, e foi administrada quimioterapia antes e depois da cirurgia, com um seguimento médio de 49 (24-96) meses após a cirurgia e uma taxa de sobrevivência global de 73,9%, o que mostrou que o método pode ser utilizado como um dos métodos de preservação dos membros para tumores malignos dos membros.
2.5 Enxerto ósseo com ponta vascularizada
Chen et al. usaram o enxerto de fíbula livre com vasos para reconstruir um defeito ósseo longo complexo após a ressecção do tumor, com baixa taxa de infecção, alta taxa de cicatrização óssea e boa função em comparação com os aloenxertos convencionais. Gebert et al. usaram o enxerto de fíbula com vasos como reconstrução biológica para reparar um grande defeito ósseo segmentar com 31% de hipertrofia da fíbula, e as principais complicações foram fractura, pseudartrose, atraso na cicatrização da incisão e lesão nervosa transitória, com Complicações e taxas de reoperação são aceitáveis.
3. preservação dos membros nas crianças.
Em pacientes esqueléticos imaturos, a preservação da epífise dos ossos longos é difícil devido a danos extensos nos ossos longos, e a ressecção do osteossarcoma resultante leva à desigualdade dos membros e a anomalias de marcha [17], afectando a marcha normal e causando uma série de complicações tais como inclinação pélvica, escoliose e danos nas articulações devido a tensões anormais. ainda é controverso se a terapia de preservação de membros deve ser executada para tumores ósseos malignos pediátricos. de acordo com Grimer, a cirurgia de preservação de membros pode permitir 85% dos pacientes com osteossarcoma pediátrico têm preservação de membros e o principal desafio cirúrgico é a reconstrução após a ressecção do tumor. A preservação de membros em crianças é um grande desafio no tratamento de tumores ósseos e a abordagem da desigualdade de membros após a cirurgia de preservação de membros tem sido um tema quente nos últimos anos.
Kumta et al[20] seguiram 43 crianças com idades compreendidas entre os 4 meses e os 13 anos durante uma média de 6 anos e 81% eram adequadas para a preservação dos membros. A adequação da preservação dos membros depende da extensão da invasão tumoral, fase e resposta à quimioterapia neoadjuvante. Manfrini et al. concluíram que a preservação do membro com preservação da epífise é viável se o exame pré-operatório de RM não revelar a invasão da epífise, que representa cerca de 10-15% do osteossarcoma pediátrico, enquanto Jesus-Garcia et al. descobriram que em 25 crianças (14 homens e 11 mulheres) com 4-17 anos de idade com osteossarcoma com placas epifisárias não fechadas, o exame radiológico apenas revelou a invasão da epífise. O estudo descobriu que o exame radiológico mostrou infiltração tumoral da placa epifisária em apenas 11 casos e o exame histológico mostrou que o tumor passou através da placa epifisária em 21 casos, demonstrando que a placa epifisária não é uma barreira ao crescimento do tumor e salientando que se deve ter cuidado na preservação da placa epifisária durante a cirurgia de preservação dos membros.
Tsuchiya et al. concluíram que a chave para o sucesso da cirurgia de preservação da epífise é manter o comprimento da lesão do membro dentro de 15 cm e preservar pelo menos 0,5 cm de epífise após a ressecção do tumor. As principais complicações da preservação da epífise são infecção, reabsorção do enxerto, fractura e afrouxamento da fixação interna. Dos 20 pacientes tratados por Tsuchiya et al, dois tinham infecção, três tinham deslocamento do enxerto, um tinha paralisia do nervo peroneal comum e um tinha fractura do enxerto. A chave para uma cirurgia de preservação epifisária bem sucedida é determinar correctamente a extensão da ressecção tumoral e escolher um método razoável de reconstrução de defeitos ósseos.
Em Lewis, uma prótese ajustável em comprimento pode ser colocada para reparar defeitos ósseos após a ressecção de tumores ósseos malignos em crianças para evitar um comprimento desigual de membros no futuro.
Indicações para próteses alongáveis são osteosarcoma ou outros tumores ósseos malignos sem metástases distantes, bradicinesia esperada >2cm, e crianças de 5-15 anos (demasiado jovens para complicações), que podem ser substituídas por uma prótese ressecada tumoral numa só fase. A prótese alongável está amplamente dividida em prótese invasiva alongável e prótese não invasiva alongável, a primeira requer múltiplas cirurgias para alongar a prótese, a segunda, como a prótese phenix, os seus principais componentes incluem haste de prótese de titânio, estrutura de tubo composto, mola de compressão de três partes, o mecanismo de alongamento da prótese está sob a acção do campo magnético externo, libertar a mola de compressão, confiando na sua reserva de energia potencial para retirar a haste da prótese do tubo composto, de modo a que a prótese O comprimento do alongamento depende da conformidade dos tecidos moles e da pressão armazenada na mola dentro da prótese, e para evitar danos nervosos e vasculares, o comprimento de cada alongamento deve ser inferior a 2 cm.
Gitelis et al. relataram uma média de 24,8 meses de seguimento em 14 pacientes, com 58 alongamentos, uma média de 8,5mm por alongamento, e um alongamento médio de 38mm por paciente, com uma média de 83,5% de acordo com o sistema de classificação funcional ISOLS0 do International Symposiun On Limb Salvage, com apenas uma falha de alongamento e três casos atingindo o alongamento máximo após o alongamento. Neel et al[26] acompanharam 15 crianças com reconstrução de preservação do membro fenix após ressecção do osteossarcoma durante 21,5 meses, com 60 alongamentos, com média de 8,5 mm cada, e 90% da função do joelho de acordo com o sistema de pontuação do tumor ósseo pós-operatório.
Tem sido relatado que 25% das próteses extensíveis requerem revisão após 5 anos, sendo as principais razões para a revisão a infecção, recorrência de tumores, falha protética e afrouxamento asséptico. Além disso, foi relatado que a interrupção secundária da placa de crescimento pode ocorrer após a preservação do membro com próteses extensíveis. No caso do fémur distal, por exemplo, a colocação de próteses pode causar danos na placa de crescimento da tíbia proximal, o que por sua vez pode levar a um desequilíbrio de crescimento levando à angulação do membro e eventual afrouxamento da prótese.
Futani et al. concluíram que, em crianças esqueléticas imaturas com tumores ósseos malignos no final das próteses artificiais do fémur e na reconstrução biológica, o resultado funcional como preservação de membros foi bom, apesar dos problemas de revisão elevada com o alongamento dos membros. As principais complicações das próteses alongáveis são infecção, embolia arterial pós-operatória, fractura protética, afrouxamento asséptico, falha no alongamento, subsidência e danos nos componentes internos.
5. avaliação funcional pós-operatória
O tratamento de preservação do membro osteosarcoma é o requisito para preservar o comprimento e a função do membro pós-operatório, e o estabelecimento de critérios de avaliação da função do membro pós-operatório é uma base importante para avaliar a função do membro. O sistema de pontuação da Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) e o Toronto Extremity Salvage Scores TESS são amplamente utilizados actualmente.
A primeira versão do MSTS em 1987 tinha sete factores de avaliação (dor, mobilidade, estabilidade articular, força, deformidade, mobilidade geral e aceitação emocional da cirurgia), cada um dos quais foi pontuado em cinco e classificado em quatro categorias: excelente, bom, moderado e pobre, de acordo com certos regulamentos. 1993 viu a adição de uma perspectiva do paciente à segunda versão do MSTS, que se baseava numa análise de Cada um dos 6 factores locais é dividido em 6 graus de 0, 1, 2, 3, 4 e 5, com base numa escala bem estabelecida.
O TESS é um sistema de investigação da função dos membros e concentra-se no autocuidado e na mobilidade na vida diária. Existem 30 itens neste sistema de pontuação, tais como limitações nas actividades diárias e capacidade de autocuidado. Os pacientes escolhem os itens que consideram relevantes para completar de acordo com o seu próprio julgamento, e cada item é pontuado em 6 níveis, tais como 0, 1, 2, 3, 4 e 5, e finalmente as pontuações são convertidas numa escala de percentagem, com pontuações mais elevadas indicando uma melhor função.
A terapia de preservação do membro para o osteosarcoma do membro baseia-se na quimioterapia neoadjuvante e quimioterapia adjuvante, que melhora a sobrevivência sem tumores e a terapia de preservação do membro melhora a qualidade de vida dos pacientes. Acredita-se que à medida que a consciência e a tecnologia melhorarem, haverá melhores soluções para este problema.