Neuralgia pós-terpética (PHN)
Características epidemiológicas: a PHN ocorre em cerca de 10-20% dos pacientes com telhas. O risco de ocorrência está principalmente associado ao aumento da idade. As mulheres, assim como os doentes com herpes zoster ocular e auditivo, têm uma maior probabilidade de desenvolver PHN, enquanto os indivíduos imunocomprometidos têm um risco muito baixo de desenvolver dor crónica.
Manifestações patológicas: degeneração de axónios e corpos celulares, atrofia do corno dorsal da medula espinal, formação de cicatrizes no gânglio radicular dorsal, perda de inervação epidérmica na área afectada. A causa do dano nervoso pode ser a replicação viral progressiva.
Duração da dor: semanas, meses, ocasionalmente anos.
Natureza da dor: pode variar de suave a extrema; constante, intermitente, ou induzida por uma irritação mínima. Em doentes com herpes zóster, o PHN pode ser previsto pela idade do doente, a gravidade da dor anterior e da dor pós-colisão, a extensão da erupção cutânea, o envolvimento do nervo trigémeo e dos olhos, e a viremia.
Tratamento: O tratamento do herpes zoster inclui tratamento de herpes e tratamento de neuralgia. Os objectivos são aliviar a dor na fase aguda, limitar a propagação das lesões, reduzir a duração das lesões, e prevenir ou mitigar a PHN e outras complicações agudas ou crónicas (Quadro 1). É importante salientar que as complicações oculares devem ser vistas por um oftalmologista o mais cedo possível e que outras complicações do nervo craniano, como o herpes zoster do ouvido, também requerem uma consulta especializada.
1) Indicações para o tratamento antiviral do herpes zoster
O herpes zoster é uma doença auto-limitada e mesmo sem tratamento antiviral, o herpes zoster do tronco e extremidades em pacientes jovens sem factores de risco resolve-se normalmente de forma espontânea e sem complicações. No entanto, em doentes fora do intervalo acima referido, o tratamento antiviral pode encurtar o curso da doença e reduzir a incidência, gravidade e duração da PHN. As indicações para a terapia antiviral sistémica precoce são: mais de 50 anos, imunocomprometida ou deficiente, doença primária maligna, envolvimento do nervo craniano (especialmente herpes zoster ocular e herpes zoster auricular), e dermatite atópica grave ou eczema grave. O tratamento sistémico antiviral também é indicado se a erupção cutânea ocorrer em mais de uma área dérmica, se houver lesões hemorrágicas e/ou se houver envolvimento de mucosas
Indicações para terapia antiviral sistémica para o herpes zoster
Indicações de emergência
Herpes zoster em qualquer local em pacientes com mais de 50 anos
Herpes zoster da cabeça/ pescoço em pacientes de todas as idades
Herpes zoster severo do tronco/extremities
Herpes zoster em doentes imunocomprometidos ou deficientes
Herpes zoster em doentes com dermatite atópica grave ou eczema grave
Indicações relativas
Herpes zoster do tronco e extremidades em pacientes com menos de 50 anos
Calendário da terapia antiviral A terapia antiviral sistémica deve ser iniciada o mais cedo possível, ou seja, dentro de 48 a 72 horas após o início dos sintomas cutâneos. As concentrações efectivas de medicamentos antivirais devem ser alcançadas e mantidas rapidamente para se obterem resultados óptimos. A terapia antiviral sistémica pode ser iniciada mesmo 72 horas após o início dos sintomas cutâneos nos seguintes casos: herpes zoster disseminado com envolvimento visceral, herpes zoster ocular e ouvido persistente, e em doentes imunocomprometidos. Os antivirais são úteis na prevenção de PHN mesmo quando administrados 72 horas após o início dos sintomas.
Existem três antivirais sistémicos que podem ser utilizados no tratamento de herpes-zóster: o aciclovir, o famciclovir e o famciclovir. Todos os três são análogos de adenosina guanina com uma afinidade específica para o vírus, mas baixa toxicidade para as células hospedeiras dos mamíferos. Ao entrar em células infectadas com vírus, o aciclovir compete com o deoxirribonucleósido para a timidina quinase viral ou quinase celular e é fosforilado ao trifosfato de aciclovir activado, que depois inibe a replicação viral de duas maneiras: (i) interferindo com a DNA polimerase viral, que inibe a replicação viral; e (ii) ligando-se à cadeia de DNA em crescimento sob a acção da DNA polimerase, que causa a perturbação da extensão da cadeia de DNA. O aciclovir pode ser administrado tanto por via oral como por infusão intravenosa. A administração oral é de 400mg 5 vezes por dia durante 7 dias. O aciclovir intravenoso é o tratamento padrão para o herpes zoster em doentes imunocomprometidos com uma dose de 5-10 mg/kg intravenoso 3/dia. Deve ser dada água adequada ao doente durante a administração para evitar que o aciclovir se precipite nos túbulos renais e cause danos à função renal.
2. indicações e calendário da aplicação da hormona zoster do herpes
Nas fases iniciais do tratamento com herpes zoster agudo, os glicocorticóides sistémicos de alta dose podem suprimir o processo inflamatório e encurtar a duração da dor aguda e a cura das lesões, mas são largamente ineficazes na dor crónica (PHN). Os corticosteróides por si só não são recomendados na ausência de terapia antiviral sistémica. A prednisona (30mg/dia durante 7 dias) é normalmente utilizada. Em pacientes relativamente saudáveis com mais de 50 anos de idade com herpes zoster localizado, a combinação de antivirais e glicocorticóides pode melhorar a qualidade de vida.
3. tratamento da neuralgia.
Deve ser utilizado um plano de tratamento por etapas. As diferenças individuais e as reacções adversas aos medicamentos devem ser notadas durante o tratamento. Se necessário, o paciente deve ser atendido numa clínica da dor.
1) Primeiro passo: analgésicos não esteróides. Por exemplo, paracetamol (acetaminofen) 1,5-5g/dia. A aspirina é de utilização limitada no tratamento do PHN e o ibuprofeno é ineficaz.
2) Passo 2: Adicionar analgésicos narcóticos de baixa potência (por exemplo, tramadol, 200-400mg/dia, codeína 120mg/dia)
3) Passo 3: Para além dos analgésicos “periféricos”, podem ser administrados opiáceos centrais de alta potência (por exemplo buprenorfina 1,5-1,6mg/dia; morfina oral 30-360mg/dia). Este último passo é indicado para pacientes que não respondem bem às terapias básicas. Para dores neuropáticas graves, a etapa 1 ou a etapa 2 podem ser combinadas com um medicamento anti-epiléptico (por exemplo, carbamazepina 400-1200mg/dia, gabapentina 900-2400mg/dia). Os medicamentos anti-epilépticos podem reduzir a dor do tipo pinprick- mas não são eficazes para a dor persistente. Os antidepressivos (ex. amitriptilina 10-75mg) e neurolépticos (ex. meprobamato 20-150mg/dia) também podem ser eficazes, especialmente em pacientes mais idosos. Amitriptilina é o tratamento padrão para PHN e pode ser iniciada com 25mg e gradualmente aumentada para 50-75mg ao longo de 2-3 semanas em pacientes com mais de 60 anos de idade com herpes zóster. nortriptilina tem efeitos analgésicos semelhantes à amitriptilina mas tem menos efeitos adversos. Para além da medicação oral, o gel de lidocaína tópica pode ser utilizado topicamente para o tratamento de herpes zoster e PHN agudos dolorosos, que é fácil de usar e não tem efeitos adversos sistémicos. A capsicina afecta a síntese de libertação e o armazenamento da substância P, um factor de transmissão da dor. A pomada de capsaicina aplicada topicamente atinge efeitos analgésicos e antipruríticos ao reduzir a substância P. Além disso, tratamentos como o bloqueio simpático dos nervos com anestésicos locais e a estimulação eléctrica transcutânea dos nervos podem ser experimentados. Os casos individuais podem ser tratados neurocirurgicamente (por exemplo, a coagulação térmica da massa cinzenta da medula espinal Rolandi).