A esquizofrenia é um grupo de perturbações psiquiátricas de etiologia desconhecida, com perturbações do pensamento, da emoção e do comportamento, caracterizadas pela incompatibilidade entre a actividade mental e o ambiente. O paciente é geralmente consciente e tem boa inteligência, mas alguns pacientes podem ter uma deficiência cognitiva. O início da desordem ocorre geralmente na idade adulta jovem, com um início lento e um curso prolongado, com uma tendência para a crónica e o declínio.
Manifestações clínicas
(i) Perturbações perceptuais
A perturbação perceptiva mais proeminente na esquizofrenia são as alucinações, sendo as alucinações da audição as mais comuns. Na esquizofrenia, o conteúdo das alucinações é sobretudo argumentativo, tal como duas vozes discutindo o bom ou mau comportamento do paciente, ou crítico, com as vozes comentando constantemente o que o paciente está a fazer. Por exemplo, quando uma paciente feminina na casa dos 50 anos sai para comprar mantimentos, uma voz diz: “Os grandes sapatos de trapo estão outra vez fora”, e a paciente está tão zangada que se vira e vai para casa. Por exemplo, quando o médico pergunta ao doente pelo seu nome, a voz diz ao doente “não diga o seu verdadeiro nome” e o doente inventa um nome falso; alucinações também podem ser expressas sob a forma de chilrear de pensamentos, onde os pensamentos do doente são lidos pela sua própria voz.
Outros tipos de alucinações, embora raros, também podem ser vistos em doentes com esquizofrenia. Por exemplo, uma paciente recusa-se a comer porque vê um prato contendo um vidro partido (alucinações); uma paciente sente que alguém se está a cortar com um bisturi e tem a sensação de uma corrente eléctrica queimando a ferida (toque fantasma), etc.
As experiências alucinatórias da esquizofrenia podem ser muito concretas e vivas, ou nebulosas e vagas, mas terão sobretudo um impacto significativo no pensamento e nas acções do doente, e o doente agirá de uma forma contrária à sua natureza e irrazoável sob a influência da alucinação. Por exemplo, alguns pacientes podem insultar ou mesmo espancar os seus familiares sob a influência de alucinações, e alguns pacientes solicitam frequentemente às autoridades que removam o “anunciador” instalado nas suas cabeças a fim de evitar o “assédio” de alucinações. Uma idosa caminhou uma vez mais de 20 milhas com uma garrafa térmica, passando quatro horas na estrada, a fim de beber água “limpa”, porque continuava a ouvir vozes que diziam que a água era venenosa.
(ii) Perturbações da associação do pensamento e do pensamento
1. delírios O absurdo dos delírios é frequentemente evidente. Talvez nas fases iniciais da doença, o doente esteja céptico acerca de alguns dos seus pensamentos aparentemente não convencionais, mas à medida que a doença progride, o doente torna-se gradualmente um com as crenças patológicas. Os delírios mais comuns são delírios de vitimização e delírios de relacionamento, que podem ser vistos em todos os grupos etários. O tema dos delírios estende-se gradualmente desde a pessoa com quem o paciente esteve inicialmente em conflito até colegas, amigos, familiares e mesmo estranhos. Cada sorriso e gesto de outra pessoa tem um significado oculto, e cada saudação e conversa tem um significado mais profundo. Em casos graves, o paciente pode mesmo pensar que o conteúdo de jornais, revistas, rádio e televisão está relacionado com ele. O conteúdo dos delírios está, em certa medida, relacionado com a experiência de vida do paciente e a sua formação. Por exemplo, um engenheiro que trabalha na indústria química acredita que a taça que bebe foi adulterada, libertando uma dose diária de veneno e causando envenenamento crónico; uma enfermeira idosa acredita que foi injectada com HIV durante a sua última hospitalização; uma dona de casa sem instrução afirma que perdeu um relógio romano no valor de “50.000 yuan” e que o seu vizinho lho roubou e lho deu. Uma dona-de-casa sem instrução alegou que tinha perdido um relógio romano no valor de “50.000 yuan” e que o seu vizinho o tinha roubado e dado a um líder nacional.
As pessoas normais têm plena autonomia sobre as suas actividades mentais e físicas, ou seja, são livres de dominar os seus pensamentos e movimentos e experimentar este sentido subjectivo de domínio ao longo de todo o processo. Nos doentes esquizofrénicos, no entanto, surgem frequentemente problemas com a autonomia das actividades mentais e somáticas. Os pacientes perdem o seu sentido de domínio e em vez disso sentem que os seus movimentos somáticos, actividades de pensamento, actividades emocionais, e impulsos são controlados, e têm uma experiência passiva de serem impostos, muitas vezes descrevendo o pensamento e a actuação fora do seu próprio controlo.
As experiências passivas estão frequentemente associadas a ilusões de vitimização. O paciente atribui várias explicações ilusórias a esta experiência passiva completamente estranha, tais como “estar sob a influência de algum tipo de radiação”, “ser enganado para tomar algum tipo de droga”, “estar equipado com equipamento avançado “etc.”.
Um paciente expressou a sua experiência passiva desta forma: “Sinto-me como se me tivesse tornado uma marioneta e todos os meus movimentos são manipulados. O que eu penso, o que eu digo e as expressões que faço são todos orquestrados. O mais desconfortável é que o que eu digo e o que faço não é diferente do que normalmente faço, e as pessoas de fora não conseguem ver qualquer mudança em mim. Só eu sei que já não sou eu e que estou completamente à mercê dos outros”.
3. desordem de associação do pensamento . Um psiquiatra experiente pode fazer um juízo de tendência para a esquizofrenia com base apenas na intuição, através de uma conversa geral com o paciente. Esta intuição significa especificamente que é “difícil” falar com um esquizofrénico. De facto, falar com um doente esquizofrénico, mesmo com o objectivo de recolher informações gerais, requer muita paciência e habilidade; é muitas vezes muito difícil ter uma conversa aprofundada com o doente. A leitura de material escrito pelo paciente é muitas vezes ininteligível. Devido ao principal comprometimento da actividade mental, os doentes esquizofrénicos têm frequentemente problemas com a fluência da sua fala e a integridade da sua narrativa, uma vez que ignoram as regras convencionais de retórica e lógica na conversa.
O paciente vagueia frequentemente pelo assunto da conversa, especialmente quando responde às perguntas do médico, mas cada frase parece estar no ponto, tornando difícil para o ouvinte compreender os pontos principais (pensamento disperso). Em casos graves, o discurso é tão fragmentado que é impossível falar sobre ele (pensamento quebrado).
Alguns pacientes falam em círculo, não respondem positivamente às perguntas, ou dão descrições desnecessárias e demasiado específicas de coisas que são confusas, utilizando conceitos específicos desnecessariamente quando um nome comum que todos entendem poderia ser usado, por exemplo, quando lhe perguntam “O que é que você faz? “Eu conto no meu apartamento”, quando na realidade o paciente trabalha como contabilista no seu apartamento.
Em contraste com o acima exposto, alguns pacientes utilizam símbolos, fórmulas, palavras feitas em casa (palavras recentemente criadas), e diagramas para transmitir significados muito simples. Por exemplo, uma paciente do sexo feminino desenhou um grande diagrama com curvas não-intersectantes e a palavra inglesa “10Ve” com lágrimas só para dizer “o meu namorado acabou comigo”; alguns pacientes usaram indevidamente a linguagem escrita na língua falada, por exemplo, uma paciente elogiou o médico. “Um certo médico fala sempre com as pessoas de uma forma tão discreta”.
Outra razão pela qual o discurso dos pacientes é incompreensível é a confusão das relações lógicas. Por exemplo, uma paciente do sexo feminino disse: “A minha mente está em todo o lado porque sou muito inteligente. O meu sangue é todo inteligente e espesso e espesso. Tenho de ter um bebé e dar-lhe metade da minha esperteza antes de poder ficar bom. Caso contrário, terei de beber Minute Maid soda para lavar um pouco a minha esperteza …… Quero Minute Maid soda”. Há também confusão sobre o significado do conceito, por exemplo, o paciente vê o abstracto “inteligente” como uma substância concreta que pode ser “diluída” por “soda”.
4. pobreza de pensamento julgada pela quantidade e conteúdo do discurso do paciente. Pobreza de discurso, falta de discurso activo, respostas invulgarmente breves a perguntas, na sua maioria “sim” e “não”, raramente jogadas com elas. Há também um longo atraso na resposta a perguntas. Mesmo quando existe linguagem suficiente para responder a perguntas, o conteúdo é vago, demasiado geral e transmite muito pouca informação.
(iii) Perturbações afectivas
A manifestação principal é o retardamento emocional ou flatness. Há também uma redução dos movimentos espontâneos, falta de linguagem corporal, pouco ou nenhum uso de gestos e posturas corporais para apoiar a expressão de ideias na conversa, um tom de voz monótono, falta de entoação, pouco contacto visual com a outra pessoa na conversa e uma tendência para olhar em branco para a frente; o paciente perde o seu sentido de humor e a sua resposta ao humor. A paciente perdeu o seu sentido de humor e a sua resposta ao humor, e é difícil para a perspicácia do examinador conseguir um sorriso da paciente; a paciente é emocionalmente indiferente aos seus entes queridos, e a dor e o sofrimento dos seus entes queridos é irrelevante para a paciente. Uma paciente esquizofrénica do sexo feminino no hospital estava apenas preocupada com os petiscos que a sua mãe de 70 anos lhe trazia nos dias de visita. Quando a sua mãe teve uma queda a caminho do hospital, e quando chegou, a paciente tomou o lanche e comeu-o, não se importando com os hematomas no rosto ou corpo da sua mãe. Um pequeno número de pacientes tem inversões emocionais. No entanto, a depressão e a ansiedade não são incomuns em doentes com esquizofrenia.
(iv) Perturbações volicionais e comportamentais
Diminuído Os doentes têm grande dificuldade em manter um emprego, completar a escola, ou cuidar das tarefas domésticas. Muitas vezes não têm qualquer preocupação com o seu futuro, não têm planos, ou têm planos, mas nunca os realizam. A actividade diminui e o paciente pode ficar sentado durante horas a fio sem qualquer actividade espontânea. Alguns doentes afirmam que “só gosto de me deitar na cama”. Os doentes negligenciam a sua aparência e não se preocupam com a sua higiene pessoal. Um jovem paciente do sexo masculino nunca tinha mudado de roupa durante três anos seguidos, e as primeiras banheiras de água eram pretas quando o paciente tomava banho depois de ter sido admitido.
O seu nome deriva do aumento do tónus muscular em todo o corpo do paciente, e inclui dois estados: rigidez catatónica e excitação catatónica, ambos podem alternar e são típicos da forma catatónica de esquizofrenia. Caracteriza-se pelo silêncio, por movimentos aleatórios reduzidos ou ausentes e pela falta de resposta psicomotora. Em casos graves, o paciente permanece numa posição fixa, não fala nem se move, não come nem bebe, não defeca espontaneamente e não responde a quaisquer estímulos. Em pacientes com lignocardia, pode ocorrer uma flexão em forma de cera, caracterizada por os membros do paciente serem deixados à sua própria sorte e permanecerem numa posição desconfortável durante um período de tempo mais longo, mesmo que sejam colocados em forma de cera. Se a cabeça do paciente for elevada como se descansasse sobre uma almofada, o paciente pode permanecer nesta posição durante um período de tempo, chamado “almofada de ar”. O paciente pode por vezes desenvolver um comportamento impulsivo súbito, ou seja, excitação nervosa.
IV. Tipagem clínica
A esquizofrenia pode ser dividida em vários subtipos com base nas suas características clínicas. Esta divisão é baseada numa preferência pela psicopatologia.
1. tipo paranóico É o tipo mais comum de esquizofrenia. As suas manifestações clínicas são dominadas por delírios relativamente estáveis, frequentemente acompanhados de alucinações (especialmente alucinações). Os distúrbios emocionais, volitivos, verbais e comportamentais não são proeminentes. O início da desordem tende a ocorrer após os 30 anos de idade. É menos provável que estes pacientes sofram mudanças significativas de personalidade e declínio, mas as ilusões alucinatórias permanecem por muito tempo.
O tipo catatónico é caracterizado por distúrbios psicomotores marcados. Pode alternar entre a rigidez catatónica e a excitação catatónica, ou entre o cumprimento automático e a desobediência. Tipicamente, o doente apresenta uma síndrome catatónica. A forma catatónica está actualmente em declínio na prática clínica.
3. o tipo hebefrénico tem um início rápido e progride rapidamente, atingindo um pico dentro de 2 semanas. A manifestação principal é a mudança emocional, com emoções superficiais e descoordenadas, por vezes com um sorriso no rosto, mas dando às pessoas uma sensação de tolice; por vezes com uma atitude arrogante, parecendo insuportável; ou temperamental, brincando com rostos, partidas, independentemente da ocasião e do objecto, fazendo algumas piadas infantis. Os pensamentos são quebrados e o discurso é solto, incoerente e confuso, por vezes acompanhado de alucinações e delírios fragmentados. O comportamento é imprevisível e carece de propósito. A doença progride rapidamente e o prognóstico é pobre.
4. a forma simples tem um início lento e continua a desenvolver-se. Nas fases iniciais, os sintomas são semelhantes aos da “neurastenia”, tais como fadiga subjectiva, insónia, redução da eficiência do trabalho, etc. Gradualmente, há uma retirada crescente, indiferença emocional, preguiça, perda de interesse, actividades sociais pobres, e uma vida sem propósito. Nas fases iniciais da doença, o doente não é frequentemente levado a sério e pode mesmo ser confundido com “sem motivação”, “sem alegria suficiente” ou “deprimido após um choque ” e assim por diante. Muitas vezes o doente não é visto até anos depois de a doença ter progredido. Os resultados do tratamento são fracos.
Um número significativo de pacientes não se encaixa em nenhum destes subtipos e são por vezes colocados na categoria “indiferenciados”, indicando que a apresentação clínica do paciente é característica de mais do que um subtipo. No entanto, não existem subgrupos distintos.
Alguns pacientes satisfazem os critérios de diagnóstico da esquizofrenia e estão doentes há mais de três anos, mas o último ano tem sido dominado por sintomas negativos, com graves perturbações do funcionamento social e incapacidade psiquiátrica, referida como o tipo em declínio.
Há também alguns pacientes cuja apresentação clínica foi utilizada para satisfazer os critérios de diagnóstico da esquizofrenia e que não estão em remissão total há pelo menos 2 anos. Estão agora em remissão, mas têm alguns sintomas positivos ou alguns sintomas negativos, a que se chama o tipo residual.
Alguns pacientes com sintomas parcialmente controlados ou uma condição largamente estável que desenvolvem um estado depressivo são referidos como depressão pós-esquizofrénica. A depressão pode ser ou uma componente da própria doença ou uma reacção psicológica que ocorre depois de os sintomas do paciente terem sido controlados. Deve ser levado a sério devido ao risco de suicídio.
Curso e prognóstico
O curso da esquizofrenia varia após o início da remissão inicial. Aproximadamente l/3 dos pacientes estão clinicamente curados, ou seja, já não apresentam sintomas psicopatológicos. No entanto, mesmo nestes pacientes “recuperados”, podem descobrir que o seu sentido de si mesmos é alterado após a recuperação devido ao profundo impacto da esquizofrenia na sua vida e experiência normais.
Outros pacientes podem ter um curso episódico, com episódios e intervalos de duração variável, e o número de recaídas varia, sendo as recaídas relacionadas com factores psicossociais. Não há mudanças repentinas ou limites claros entre episódios e descontinuidades de esquizofrenia.
Alguns pacientes podem experimentar mudanças de personalidade e um funcionamento social reduzido após episódios recorrentes, apresentando-se clinicamente com graus variáveis de incapacidade. Em casos menos graves, o paciente conserva alguma capacidade de adaptação à sociedade e ao trabalho.
Numa pequena proporção de doentes, a doença progride progressivamente, ou cada episódio resulta num maior declínio e desintegração da personalidade. A natureza progressiva da doença acaba por levar a uma hospitalização prolongada ou a admissões repetidas.
Globalmente, 75% dos doentes com um primeiro episódio de esquizofrenia estão curados e cerca de 20% permanecem saudáveis para toda a vida. O prognóstico da esquizofrenia não é, portanto, tão pessimista como se poderia pensar. Graças aos contínuos avanços da terapêutica moderna, cerca de 60% dos pacientes podem alcançar a remissão social. Por outras palavras, eles são capazes de funcionar de uma forma social.
Para um doente específico, é difícil determinar o prognóstico nas fases iniciais da doença. Alguns dos factores que favorecem o prognóstico são: idade tardia de início, início agudo, sintomas emocionais marcados, personalidade normal, boas capacidades sociais e adaptativas antes da doença, e uma forte relação psicogénica entre o início da doença. O prognóstico é geralmente melhor para as mulheres do que para os homens.
Tratamento e reabilitação
(i) Tratamento medicamentoso
Os antipsicóticos podem ser divididos em duas categorias, clássica e não-clássica, de acordo com o seu mecanismo de acção. Os medicamentos clássicos, também conhecidos como bloqueadores de nervos, são principalmente utilizados para combater delírios alucinatórios através do bloqueio dos receptores D2, e são classificados em duas categorias, baixa e alta potência, de acordo com as suas características clínicas.
Nos últimos anos, foram introduzidos medicamentos antipsicóticos não clássicos, que são eficazes não só para sintomas positivos como alucinações e delírios, mas também para sintomas negativos como emoções achatadas e volição reduzida, bloqueando os receptores 5-HT e D2 de forma equilibrada. Os medicamentos representativos são risperidona, olanzapina, quetiapina, clozapina e outros.
A medicação para a esquizofrenia deve ser sistemática e normalizada, com ênfase num curso precoce, adequado e completo de “tratamento integral”. A medicação deve ser iniciada cedo assim que o diagnóstico for claro. Os medicamentos devem ser administrados em doses terapêuticas, e a fase aguda do tratamento dura geralmente 2-3 meses. Alguns pacientes, familiares e mesmo médicos estão demasiado preocupados com reacções adversas aos medicamentos e tendem a utilizar doses baixas de medicamentos, deixando os sintomas descontrolados durante muito tempo e não alcançando o efeito terapêutico desejado. O tratamento deve ser iniciado com uma dose baixa e gradualmente aumentada, com especial atenção aos efeitos adversos em doses mais elevadas.
A terapia de manutenção tem um efeito definitivo na redução de recaídas ou re-hospitalização. A terapia de manutenção deve ser dada durante 3-5 anos para o primeiro episódio, mais tempo para o segundo ou recidivas repetidas, ou mesmo para toda a vida. A dose de tratamento de manutenção deve ser individualizada e é geralmente 1/2 a 2/3 da dose de tratamento agudo. A dose para pacientes em tratamento ambulatório é geralmente a dose de manutenção. A dose de manutenção dos antipsicóticos não clássicos é adequadamente reduzida a partir da fase aguda do tratamento, mas faltam modelos estabelecidos quanto à medida em que esta deve ser reduzida.
Independentemente da fase aguda ou do tratamento de manutenção, em princípio é utilizado um único medicamento e os medicamentos com mecanismos de acção semelhantes não devem, em princípio, ser combinados. Os antidepressivos, estabilizadores do humor e sedativos-hipnóticos podem ser usados como apropriado para pacientes com humor depressivo, estados maníacos e perturbações do sono, e o cloridrato de benzhexol (Antan) pode ser usado em combinação com reacções extra-piramidais.
(ii) Psicoterapia
A psicoterapia deve fazer parte do tratamento da esquizofrenia. A psicoterapia não só melhora os sintomas psiquiátricos do paciente, aumenta a autoconsciência e o cumprimento do tratamento, mas também melhora as relações entre os membros da família e promove o contacto social.
A terapia comportamental pode ajudar a corrigir alguns dos défices funcionais do paciente e a melhorar as suas capacidades interpessoais. A terapia familiar permite aos membros da família identificar problemas de comunicação de longa data, ajuda a ventilar os maus sentimentos e simplifica a comunicação.
(iii) Reabilitação psicológica e social
Não é suficiente que o paciente elimine os sintomas psiquiátricos. O estado ideal de recuperação clínica é que o paciente recuperou a energia e a força física perdidas em resultado da doença, alcançou e manteve uma boa saúde, recuperou a capacidade de trabalhar ou estudar, e restabeleceu relações interpessoais apropriadas e estáveis.
Os pacientes clinicamente recuperados devem ser encorajados a participar em actividades sociais e a trabalhar o máximo que puderem. Para os doentes com esquizofrenia crónica que mostram sinais de abstinência, pode ser proporcionada formação em competências de vida diária, competências interpessoais e formação profissional de trabalho, para que os doentes possam reter algumas das suas funções de vida social na medida do possível e reduzir o grau de incapacidade.
Deve ser dada educação sanitária aos familiares do doente para que possam compreender os conhecimentos básicos sobre esquizofrenia, com vista a aumentar a compreensão e o apoio ao doente e reduzir a pressão que pode ser exercida sobre o doente, tais como uma culpa excessiva e expectativas elevadas.
Os conhecimentos sobre saúde mental devem ser divulgados ao público para que a sociedade seja mais tolerante e atenta às pessoas com doenças mentais e menos discriminatória e isolada.