O cancro do rim (RCC) é responsável por 2-3% de todos os casos malignos em adultos. Estima-se que 57.760 novos casos de RCC foram diagnosticados nos Estados Unidos em 2009, com 12.980 mortes devidas ao RCC[1]. 20% têm metástases na altura do diagnóstico inicial e 30% têm metástases após a cirurgia, o que o torna o segundo caso maligno mais comum no tracto urinário. A incidência de cancro renal está a aumentar a uma taxa de aproximadamente 2% por ano, com a proporção de cancro renal assintomático a aumentar todos os anos e a tendência de cancro renal metastático a diminuir. Um grupo de relatórios mostrou que: 23,8% nos Estados Unidos entre 1988-1992 a 16,5% em 2003-2006 [2]. Alguns dos consensos e controvérsias no diagnóstico e tratamento do cancro do rim nos últimos anos são descritos abaixo. Daxin Gong, Departamento de Urologia, The First Hospital of China Medical University Issues related to tumour staging. o estadiamento do RCC afecta directamente o prognóstico dos pacientes, e o estadiamento pré-operatório preciso ajuda na selecção da abordagem cirúrgica e da terapia adjuvante pós-operatória. Existe agora uma nova compreensão do papel do tamanho do tumor, envolvimento adrenal, gânglios linfáticos e trombose da veia renal no estadiamento. O sistema de encenação TNM 2002 utiliza 4cm como ponto de corte para T1a e T1b. Estudos têm encontrado uma grande diferença no prognóstico entre o grupo 7-10cm e o grupo >10cm, sugerindo que os tumores da fase T2 são divididos em T2a (7-10cm) e T2b (>10cm). Vários estudos demonstraram que o tamanho do tumor e o envolvimento dos gânglios linfáticos, metástases distantes e agressividade tumoral estão intimamente relacionados [3,4]. O mais recente sistema de encenação TNM classifica portanto os tumores >10cm como T2a e T2b. A actual versão de 2002 do sistema de encenação TNM classifica o envolvimento adrenal como T3a. Existe uma correlação entre envolvimento adrenal e tumores de alto grau, metástases linfonodais e metástases distantes, com um mau prognóstico. Verificou-se que os pacientes com invasão adrenal directa tinham o mesmo prognóstico que a fase T4 [5], por isso o último estadiamento TNM classifica a invasão adrenal directa como fase T4 e a metástase adrenal como fase M1. O estudo não encontrou diferença estatisticamente significativa na sobrevida específica do tumor de 3 anos entre pacientes com trombose da veia renal e pacientes com envolvimento de gordura perirrenal. Portanto, o novo estadiamento de TNM reduziu a trombose do tumor renal de T3b para T3a [6]. 2002 O estadiamento de TNM exigiu que o número de gânglios linfáticos detectados fosse pelo menos 8. Estudos recentes não encontraram diferença na sobrevivência entre doentes com cancro renal local progressivo e metastático nos estádios N1 e N2. O novo estadiamento de TNM teve em conta estes factores e reviu o estadiamento de N para N0 (0 envolvimento de gânglios linfáticos) e N1 (≥1 envolvimento de gânglios linfáticos). O envolvimento de gordura perinefrórica foi definido como T3a na versão de 2002. Vários estudos mostraram agora que os doentes com envolvimento de gordura perinefrórica têm um prognóstico mais pobre do que aqueles com envolvimento de gordura perinefrórica devido à abundância de fluxo de sangue linfático no seio renal [7,8], pelo que é necessário ter em conta estes factores ao considerar o estadiamento do tumor. À medida que a investigação continua a progredir, irão emergir sistemas de estadiamento mais precisos e terão de ser continuamente revistos para fornecer uma base para o tratamento clínico e para avaliar o prognóstico. É bem conhecido que o prognóstico de uma doença não é apenas determinado pela fase do tumor, mas por uma variedade de factores. Muitos estudiosos propuseram vários sistemas de previsão, tais como o Sloan-Kettering Cancer Centre (MSKCC), o University of California Integrated Staging System (UISS) e o Karakiewicz Postoperative Prediction System, que variam em complexidade e incluem diferentes factores, e não há Não existe um sistema de previsão universalmente aceite. Embora existam vários modelos de previsão de marcadores moleculares, levará tempo para que sejam aplicados no contexto clínico. Com a acumulação de dados clínicos e o progresso contínuo da informática médica, surgirá certamente um sistema de previsão integrando o estadiamento de TNM, genes, marcadores biológicos moleculares e outros factores, fornecendo assim uma base para escolher a abordagem cirúrgica apropriada e o tratamento adjuvante para os pacientes. Problemas associados à nefrectomia radical para o cancro renal. Classicamente, o âmbito da nefrectomia radical inclui o rim afectado, a fáscia perirrenal, a gordura perirrenal, a glândula adrenal ipsilateral, os gânglios linfáticos desde o pé do diafragma até à bifurcação da aorta abdominal e o ureter acima da bifurcação dos vasos ilíacos. Nos últimos anos tem havido uma mudança conceptual relativamente à extensão da cirurgia e à realização de dissecção de gânglios linfáticos. (1) Para realizar a dissecção dos gânglios linfáticos ou não realizar a dissecção dos gânglios linfáticos? Pensava-se anteriormente que a dissecção de gânglios linfáticos regionais ou alargados deveria ser realizada no momento da nefrectomia radical para: (1) reduzir a taxa de recorrência de tumores locais; (2) facilitar o estadiamento clínico correcto; e (3) melhorar as taxas de sobrevivência. O significado da dissecção dos gânglios linfáticos regionais ou expandidos na determinação da fase linfonodal de um tumor é largamente incontestável, mas o valor terapêutico é controverso. Descobertas recentes sugerem que as metástases linfonodais detectadas por cirurgia através de técnicas correctas de estadiamento pré-operatório são raras [9]. Vários estudos demonstraram que a dissecção dos gânglios linfáticos tem um valor limitado para a sobrevivência e tratamento da recidiva da doença em doentes com cancro renal na ausência de metástases dos gânglios linfáticos demonstrada pelo exame pré-operatório [10,11]. Em doentes com metástases linfonodais pré-operatórias claras, a dissecção linfonodal regional pode melhorar a sobrevivência [12]. Num estudo clínico prospectivo da fase 3 realizado pela Associação Europeia para a Investigação e Tratamento do Cancro desde 1988, a cirurgia do cancro renal radical e a dissecção dos gânglios linfáticos foram realizadas em 383 casos e a dissecção dos gânglios linfáticos sozinha em 389 casos. O estudo mostrou uma taxa de metástases linfonodais de apenas 4%, sem diferença significativa na sobrevivência global, ou sobrevivência sem progressão da doença entre os dois grupos. Devido à baixa taxa de metástase dos gânglios linfáticos, a dissecção dos gânglios linfáticos é de valor limitado em doentes de baixo risco [9]. Para alguns doentes progressivos ou em alto risco, pode haver benefício da dissecção dos gânglios linfáticos [12-14]. Dado que a dissecção dos gânglios linfáticos tem menos complicações, é menos incapacitante e não aumenta significativamente o tempo operatório, a dissecção regional ou padrão dos gânglios linfáticos é actualmente favorecida para um cancro renal limitado, e a dissecção alargada dos gânglios linfáticos não é favorecida. (2) Deve ser realizada uma adrenalectomia ipsilateral? Acreditava-se anteriormente que a adrenalectomia ipsilateral deveria ser realizada rotineiramente, uma vez que as metástases adrenais do cancro renal podem ser tão baixas como 1,2-4,3% [15,16], e a adrenalectomia de rotina pode levar à hipofunção adrenal em alguns pacientes, afectando seriamente a sua qualidade de vida. Actualmente, há uma preferência pela adrenalectomia electiva, que só deve ser considerada em doentes com tumores maiores no pólo superior do rim ou com imagens pré-operatórias sugestivas de metástases adrenais [16-18]. Questões relacionadas com o tratamento do cancro renal metastásico. (1) Há algum valor na cirurgia redutora de tumores? Anteriormente considerado uma contra-indicação à cirurgia, o cancro renal metastático foi recentemente considerado um candidato à metástase concomitante em doentes com metástases isoladas. O tratamento cirúrgico é apenas um dos tratamentos adjuvantes do cancro do rim metastásico. Estudos recentes descobriram que a cirurgia redutora de tumores com terapia de interferão melhora o tempo médio de sobrevivência [19]. Vários estudos internacionais avaliaram o papel da cirurgia subtractiva com agentes específicos (sorafenibe, sunitinibe, temsirolimus, bevacizumab em combinação com interferon-α, pazopanibe e everolimus) no tratamento do cancro renal metastático, com alguns a demonstrarem eficácia preliminar [20-22]. No entanto, como seleccionar os pacientes e se devem aplicá-lo no pré-operatório ou no pós-operatório para que possam beneficiar verdadeiramente do tratamento é actualmente um desafio. (2) Como seleccionar agentes terapêuticos específicos? O agente terapêutico adequado deve ser seleccionado de acordo com a escolha da patologia tumoral e se esta progrediu ou não. Para carcinoma celular claro, sorafenibe, sunitinibe, tesirimus, pazopanibe, bevacizumab em combinação com interferon-alfa ou alta dose de IL-2 podem ser utilizados como terapia de primeira linha. Para carcinoma celular não claro, podem ser utilizados tesiramis, sorafenibe, sunitinibe, pazopanibe, erlotinibe e agentes quimioterápicos. O tratamento de segunda linha pode também incluir sorafenibe, sunitinibe, tesilomos e everolimus. Devido ao fraco efeito de tratamento do cancro do rim metastásico, existem também estudos relacionados com a combinação de medicamentos alvo e imunoterapia, com sorafenibe combinado com interferão demonstrando bom efeito terapêutico [23,24], e também o uso ordenado de medicamentos alvo [25]. Com o desenvolvimento da investigação básica, o tratamento do cancro do rim, especialmente do cancro do rim metastásico, terá mais e mais ferramentas terapêuticas eficazes. A procura de biomarcadores de cancro renal avançado para orientar a terapia orientada para espécies específicas, a exploração de sistemas de avaliação prognóstica sistemática e precisa para a selecção de modalidades de tratamento adequadas, e o desenvolvimento de estudos prospectivos em larga escala baseados em provas para abordar as controvérsias actuais beneficiarão mais pacientes.