Desde que Langenbuch realizou a primeira ressecção hepática em 1888, a cirurgia hepática evoluiu consideravelmente e a segurança da hepatectomia melhorou significativamente, com uma taxa de mortalidade perioperatória de menos de 5%. Ao mesmo tempo, as áreas “anatómicas interditas” da cirurgia hepática foram quebradas uma a uma e as indicações para a cirurgia foram grandemente expandidas. No entanto, estas hepatectomias são tecnicamente complexas, difíceis e arriscadas, com muitas complicações pós-operatórias, e são frequentemente referidas como hepatectomias complexas. A complexidade da hepatectomia é geralmente considerada como estando intimamente relacionada com o tamanho e localização do tumor, se invade vasos perihepáticos importantes e a experiência do cirurgião. Não existe uma definição unificada e clara de hepatectomia complexa, mas as hepatectomias seguintes são geralmente classificadas como hepatectomias complexas pela maioria dos estudiosos.
(1) Tumores enormes (>10cm de diâmetro) que requerem hemihepatectomia ou hepatectomia trilobar esquerda/direita.
(2) ressecção combinada dos segmentos IV, V e VIII do fígado (lobectomia da parte média do fígado)
(3) Hepatectomia em áreas especiais, tais como o segmento hepático I e a ressecção VIII.
(4) hepatectomia quando o tumor tiver invadido a primeira ou segunda veia cava hepática hilar ou inferior.
A complexidade destes procedimentos está na.
(1) o tumor é enorme ou num local especial, tornando a exposição intra-operatória difícil e a operação cirúrgica difícil
(2) O tumor é adjacente ou invade grandes estruturas vasculares intra-hepáticas, exigindo cuidadoso planeamento pré-operatório e dissecação.
(3) A reconstrução de recipientes importantes como a veia hepática ou veia cava inferior tem de ser feita ao mesmo tempo.
A realização de cirurgia hepática nestas circunstâncias acarreta o risco de lesões em vasos vitais ou condutas biliares, resultando em hemorragia fatal ou falha hepática pós-operatória. Para assegurar o bom desempenho da hepatectomia complexa e reduzir a ocorrência de complicações perioperatórias, os cirurgiões precisam de ter uma vasta experiência em hepatectomia, avaliação pré-operatória detalhada e preparação pré-operatória completa, meios razoáveis de controlo do fluxo sanguíneo hepático intra-operatório, aplicação flexível de várias técnicas de dissecção hepática e estratégias de gestão atempada e eficaz das complicações pós-operatórias.
I. Avaliação pré-operatória e tomada de decisões
A hepatectomia complexa requer uma avaliação pré-operatória e uma tomada de decisão mais minuciosa e precisa, que inclui principalmente os dois aspectos seguintes.
(1) Avaliação da função de reserva hepática para compreender o estado básico da função hepática e o risco potencial de falência hepática pós-operatória, o que ajuda a seleccionar o paciente certo e a formular um âmbito razoável de ressecção.
(2) Avaliação por imagem e tomada de decisão para avaliar o estadiamento do tumor, a sua localização anatómica e a sua relação com os grandes vasos e condutas ousadas dentro e fora do fígado, o que ajuda a avaliar a possibilidade, complexidade e risco de ressecção do tumor, e também permite o cálculo do volume hepático residual (FLR) após a hepatectomia.
A aplicação de um sistema de software de hepatectomia virtual pré-operatória baseado na tecnologia de reconstrução por imagem 3D pode ajudar melhor os cirurgiões na formulação pré-operatória de um plano cirúrgico racional, garantindo assim ainda mais a eficácia e segurança da ressecção cirúrgica.
1. avaliação pré-operatória da função de reserva hepática: Os indicadores bioquímicos sanguíneos clínicos habitualmente utilizados não são adequados para a avaliação exaustiva da função de reserva hepática. Vários sistemas de pontuação foram aplicados à avaliação da função hepática pré-operatória, entre os quais o valor do sistema de classificação da função hepática Child-Pugh foi plenamente reconhecido e é ainda amplamente utilizado na prática clínica, mas devido à classificação grosseira e geral desta pontuação, a função hepática real dos pacientes dentro do mesmo nível é mais subjectiva, ou seja, existe o chamado efeito de piso e tecto ( O efeito do chão e do tecto, portanto, não reflecte precisa e quantitativamente a função de reserva do fígado. O modelo de doença hepática em fase terminal (modelo
O sistema de pontuação da forend-stageliverdise (MELD) baseia-se na concentração sérica de bilirrubina, creatinina, relação normativa internacionalizada (INR) do tempo de protrombina e doença hepática, e tem sido amplamente utilizado para avaliar o prognóstico de pacientes com cirrose e para rastrear pacientes de transplante hepático antes da cirurgia. O valor do sistema de pontuação MELD para avaliar a segurança da ressecção hepática também foi investigado por vários estudiosos, que demonstraram que os pacientes com carcinoma hepatocelular com cirrose que têm uma pontuação MELD pré-operatória superior a 9 têm uma taxa de mortalidade significativamente mais elevada após a ressecção hepática. A pontuação MELD pode ser usada como um complemento ao sistema de classificação da função hepática Child-Pugh para superar o efeito de tecto até um certo ponto.
Os testes quantitativos da função hepática são teoricamente mais objectivos e precisos na avaliação da função hepática de reserva. Diferentes testes quantitativos da função hepática reflectem diferentes aspectos da função hepática, tais como excreção iónica, função microssomal, função citoplasmática e síntese da ureia. Existem vários testes quantitativos de função hepática disponíveis, incluindo a taxa residual de indocianinegreen (ICG), taxa de perfil de galactose, teste de respiração de aminopirina, teste de metabolito de lidocaína MEGX, teste de tolerância à glicose, etc. Entre eles, a taxa residual de ICG é mais amplamente utilizada na prática clínica. O ICGR15 pode reflectir a função de reserva hepática de uma forma mais abrangente e objectiva, e pode basicamente satisfazer o requisito de determinação exacta da função de reserva hepática antes de uma hepatectomia complexa.
Tem sido relatado na literatura que a ocorrência de complicações após a hepatectomia está significativamente correlacionada com o nível de ICGR15 pré-operatório, e alguns estudiosos acreditam que é o único indicador que pode prever insuficiência hepática e morte cirúrgica após a hepatectomia. Contudo, os resultados dos testes da taxa residual da ICG são facilmente afectados por shunts intra-hepáticos do sangue, obstrução do sistema biliar e outros factores que não reflectem o verdadeiro estado da função de reserva hepática. Além disso, a alergia ao iodo, gravidez, uremia e história de alergia a corantes também limitam a sua aplicação clínica. Nos últimos anos, a técnica de imagem de nuclídeo hepatobiliar (teste 99mTc?GSA) tem sido utilizada para avaliar quantitativamente a função da reserva hepática e é considerada como uma melhor avaliação do risco cirúrgico da hepatectomia em pacientes com diferentes patologias hepáticas subjacentes. Como o teste 99mTc?GSA não é limitado por factores como a alergia ao iodo e icterícia, pode ser utilizado como instrumento complementar ao teste da taxa residual da ICG. makuuchi et al. propuseram uma árvore de decisão pré-operatória para a ressecção hepática, o critério Makuuchi (Makuuchicriteria), combinando ascite do paciente, nível total de bilirrubina sérica e resultados da ICGR15: ascite intratável e A hiperbilirrubinemia são contra-indicações à hepatectomia, e a extensão da ressecção hepática é determinada pelos resultados do ICGR15. A selecção dos pacientes segundo este critério pode reduzir significativamente a mortalidade perioperatória da hepatectomia.
2. avaliação pré-operatória por imagem: A complexidade da hepatectomia complexa reflecte-se principalmente na complexa relação entre o tumor e os principais vasos e canais biliares dentro e fora do fígado, bem como na forma de preservar um volume suficiente de tecido hepático residual funcional, pelo que a reconstrução pré-operatória da imagem 3D do fígado por multidetectomografia computadorizada (MD-CT) ou ressonância magnética é particularmente importante. A reconstrução do fígado é, portanto, particularmente importante. Em particular, a reconstrução 3D do sistema venoso hepático permite a estimativa do volume de saída de cada ramo da veia e a determinação precisa da extensão da ressecção e dos ramos da veia a preservar com base nestes parâmetros, evitando assim a insuficiência hepática devido à congestão hepática residual.
Alguns estudiosos têm sucessivamente relatado a avaliação da viabilidade pré-operatória da ressecção hepática do lóbulo médio utilizando um sistema de dissecção hepática visualizada em 3D, que não só mostra a relação 3D entre o tumor e as importantes veias intra-hepáticas, calcula com precisão o volume do fígado a ressecar e o tamanho do volume restante, mas também permite a ressecção hepática virtual como uma pré-visualização da cirurgia propriamente dita, permitindo uma ressecção hepática verdadeiramente precisa. O software virtual de ressecção hepática não só resolve o problema da precisão da medição do volume hepático pré-operatório (o volume hepático medido difere do actual apenas por cerca de 9mL), mas também ajuda a seleccionar o melhor plano de ressecção cirúrgica antes da cirurgia, melhorando ainda mais a segurança das ressecções hepáticas complexas.
II. controlo do fluxo sanguíneo hepático intra-operatório
A hemorragia intra-operatória é o maior obstáculo a uma hepatectomia complexa bem sucedida. Técnicas controladas de baixa pressão venosa central e bloqueio do fluxo hepático podem reduzir a hemorragia intra-operatória e garantir uma cirurgia segura. A técnica ideal de bloqueio do fluxo hepático deve ser simples e segura de executar, ao mesmo tempo que controla eficazmente a hemorragia intra-operatória e minimiza a lesão de isquemia-reperfusão no fígado e as alterações hemodinâmicas sistémicas que resultam do fluxo bloqueado. As técnicas existentes de bloqueio do fluxo hepático têm as suas próprias vantagens e deficiências e devem ser escolhidas adequadamente de acordo com a abordagem cirúrgica da ressecção hepática, a condição específica do paciente e outras opções.
O método Pringle, embora simples e eficaz, pode causar lesões de isquemia-reperfusão ao tecido hepático residual, estase no sistema portal e levar à translocação bacteriana intestinal. Um único bloco dura geralmente não mais de 20 min e é normalmente indicado para hepatectomias relativamente simples para tumores hepáticos periféricos. O bloqueio de fluxo hepático de acesso selectivo é utilizado durante a hepatectomia regular, uma vez que apenas bloqueia o fluxo sanguíneo para o lado doente do fígado, permitindo um período mais longo de bloqueio de fluxo, menos hemorragias intra-operatórias, menos comprometimento da função hepática no pós-operatório e menos complicações, especialmente em pacientes com cirrose combinada. No entanto, no caso de ressecção de tumores adjacentes ao segundo hilar hepático ou envolvendo a veia hepática, o simples acesso ao fígado não pode controlar eficazmente a hemorragia do sistema venoso hepático e impedir o embolismo aéreo devido à ruptura da veia hepática.
A literatura relata que a aplicação do bloqueio selectivo das veias hepáticas combinado com o método de Pringle na ressecção hepática pode prevenir eficazmente a hemorragia intra-operatória e a embolia aérea e reduzir a incidência de complicações pós-operatórias e a mortalidade perioperatória, mas este método ainda não pode evitar os danos potenciais que podem resultar do método de Pringle. O uso de bloqueio de fluxo hepático de acesso selectivo para hepatectomia regular tem sido relatado para reduzir significativamente a hemorragia intra-operatória e as taxas de complicações pós-operatórias. O acesso selectivo alternado ao fígado combinado com o bloqueio selectivo das veias hepáticas pode ser utilizado na hepatectomia do lobo médio se o tumor não envolver o primeiro hilar hepático. Embora o bloqueio de fluxo hepático total possa levar a perturbações hemodinâmicas, é necessária uma técnica modificada de bloqueio de fluxo hepático total para a ressecção hepática de tumores hepáticos que tenham invadido a veia cava inferior.
Desde que Belghiti et al. propuseram a manobra hepática para ressecção hepática, este método tem sido utilizado em várias ressecções hepáticas com as vantagens de encurtar o tempo de ressecção, proteger a veia cava inferior posterior e reduzir a hemorragia intra-operatória. Recentemente, alguns estudiosos relataram que a hepatectomia de abordagem anterior utilizando o método de suspensão hepática para pacientes com carcinoma hepatocelular primário reduziu significativamente a hemorragia intra-operatória e a taxa de recidiva de tumores pós-operatórios recentes em comparação com os métodos cirúrgicos convencionais. Tong Ying et al [13] utilizaram o bloqueio selectivo de fluxo hemihepático completo baseado no método de suspensão hepática na hemihepatectomia, que reduziu significativamente a hemorragia durante a hepatectomia e reduziu o comprometimento da função hepática em comparação com o método de Pringle. A nossa experiência é que na hemihepatectomia, o bloqueio de fluxo hepático de acesso selectivo combinado com suspensão hepática não é significativamente superior apenas ao bloqueio de fluxo hepático de acesso selectivo.
Em hepatectomia complexa com elevado risco de hemorragia, operação cirúrgica complexa e tempo relativamente longo de controlo do fluxo sanguíneo hepático, deve ser exercida flexibilidade na selecção de métodos de bloqueio do fluxo sanguíneo hepático. Diferentes técnicas de bloqueio do fluxo sanguíneo podem ser adequadamente utilizadas intra-operatoriamente de acordo com o processo cirúrgico e as necessidades operacionais, a fim de minimizar o comprometimento da função hepática pós-operatória causado por lesão de isquemia-reperfusão, ao mesmo tempo que se controla eficazmente a hemorragia.
Técnica de ultra-som intra-operatório e técnica de dissecção parenquimatosa do fígado
Makuuchi relatou pela primeira vez o uso de ultra-sons intra-operatórios na hepatectomia em 1982 e enfatizou fortemente a importância dos ultra-sons intra-operatórios na cirurgia hepática. A sonda de ultra-sons intra-operatória colocada directamente sobre a superfície do fígado fornece uma imagem mais clara da distribuição dos tumores hepáticos e dos canais intra-hepáticos, permitindo não só o estadiamento preciso dos tumores hepáticos, mas também o conhecimento intra-operatório em tempo real da relação entre o tumor e as estruturas anatómicas importantes dentro do fígado, permitindo reconfirmar ou reajustar a trajectória de ressecção cirúrgica e evitando lesões induzidas medicamente, o que constitui uma garantia importante para a conclusão com sucesso de ressecções hepáticas complexas. et al. relataram que o ultra-som intra-operatório com uma sonda especial podia visualizar claramente os ramos intervenientes das veias hepáticas. Na cirurgia de reparo do fígado (cirurgia de reparo do fígado) para tumores localizados na confluência da veia cava hepática, a necessidade de reconstrução venosa após ressecção da veia hepática pode ser determinada através da avaliação da direcção do fluxo do ramo da veia porta na área após compressão dos dedos da veia hepática proposta.
A dissecção do parênquima hepático é um passo fundamental na ressecção hepática e está associada a complicações intra ou pós-operatórias, tais como hemorragias, fugas biliares e insuficiência hepática pós-operatória. Nos últimos anos, surgiram vários novos instrumentos de dissecção hepática para melhorar a precisão e segurança da ressecção hepática. A cirurgia hepática complexa coloca maiores exigências ao controlo de hemorragias e à preservação do tecido hepático normal, e a selecção de um método apropriado de dissecção hepática é essencial para a conclusão bem sucedida da ressecção hepática complexa. O método de pinça ainda é o método de dissecção hepática mais utilizado na China devido à sua simplicidade e conveniência, sem necessidade de equipamento especial. A sua desvantagem é que o hilo hepático precisa de ser bloqueado durante a dissecção hepática, que está próximo de estruturas ductais importantes e por vezes difícil de distinguir, o que pode facilmente causar má formação e não pode satisfazer a dissecção cuidadosa de estruturas importantes no fígado durante a ressecção hepática complexa. Contudo, ainda é um método muito eficaz em casos de hemorragia durante a ressecção hepática, quando o fígado precisa de ser rapidamente dissecado.
Se for seguido o princípio da profundidade, da frente para trás, a maioria das hepatectomias pode ser completada sem bloquear o fluxo sanguíneo hepático. A desvantagem é que a velocidade da dissecação hepática é lenta e propensa a lesões, bem como hemorragias e fugas biliares devido à perda de crosta pós-operatória. O princípio da faca de aspiração ultra-sónica (CUSA) é que a vibração de alta frequência (23.000 vezes/s) produz cominuição do tecido, combinada com irrigação e aspiração, preservando a limpeza do campo operatório, permitindo uma visualização clara das várias condutas na secção, resultando numa ligadura segura e menos hemorragia, especialmente adequada para a dissecção fina do fígado profundo e condutas hilares, permitindo a máxima preservação do tecido hepático normal e satisfazendo os requisitos de hepatectomia precisa. A desvantagem é que não há hemostasia e a velocidade de dissecação é lenta, especialmente quando a cirrose é evidente.
O jacto de água utiliza a força de corte gerada por um jacto de água de alta pressão a uma determinada gama de pressão para cortar o tecido. É capaz de cortar através do parênquima hepático ao mesmo tempo que preserva os vasos sanguíneos maiores e as estruturas dos canais biliares dentro dele, facilitando a separação, ligadura e sutura precisas. Rau et al. compararam 31 casos de dissecção do fígado utilizando a faca de jacto de água com 30 casos utilizando a CUSA. A faca de jacto de água levou menos tempo a dissecar o fígado e reduziu significativamente as transfusões de sangue intra-operatórias e pós-operatórias. No entanto, em cirrose grave, o tecido era mais resistente e a ressecção do fígado demorou significativamente mais tempo e houve significativamente mais hemorragia.
O Sistema de Fechamento Vascular Ligasure utiliza energia eléctrica de alta frequência combinada com pressão na mandíbula para desnaturar rapidamente o colagénio e a elastina na parede do canal, resultando no encerramento permanente do canal, e Saiura et al. demonstraram num ensaio clínico aleatório que a utilização do sistema Ligasure pode reduzir o tempo de dissecção do fígado e, assim, reduzir a hemorragia cirúrgica. A desvantagem é que não preserva tanto parênquima hepático normal quanto possível. Uma meta-análise recente mostrou que não há diferença significativa nas taxas de hemorragia intra-operatória e de complicações pós-operatórias entre o método da pinça e outras técnicas de dissecção hepática, enquanto que o tempo operatório é significativamente reduzido.
Em conclusão, cada instrumento de dissecção hepática tem as suas próprias características e técnicas, e a compreensão e domínio das técnicas associadas a cada instrumento e a selecção racional e utilização combinada de cada instrumento de dissecção hepática pode melhorar a segurança da hepatectomia complexa. Ao realizar hepatectomia complexa, o pinçamento ou electrocoagulação pode ser usado para dissecar tecidos hepáticos superficiais, enquanto CUSA ou jacto de água pode ser usado para dissecar áreas mais profundas ou estruturas anatómicas importantes, o que não só permite a dissecação fina de condutas hepáticas importantes, mas também economiza tempo de operação.
IV. Ressecção e reconstrução das veias hepáticas e da veia cava inferior
No passado, os tumores hepáticos com envolvimento de veias hepáticas eram muitas vezes considerados não previsíveis devido ao seu elevado risco cirúrgico e mau prognóstico cirúrgico. O primeiro é adequado para pacientes com boa compensação hepática e suficiente volume hepático restante, enquanto o segundo é ideal para pacientes com doença hepática crónica.
A literatura relata que a ligação da veia hepática principal permite o estabelecimento de ramos de tráfego intra-hepático através dos sinusóides do sangue hepático e veias hepáticas curtas para manter o tracto de saída venosa aberto, não afectando assim negativamente o período pós-hepatectomia. Contudo, a experiência recente com transplante de fígado vivo demonstrou que a obstrução do tracto de saída venosa hepática leva a uma estase aguda e à perda de função na área de drenagem onde se encontram as veias hepáticas, resultando em falha parenquimatosa na área de drenagem e graves complicações infecciosas, particularmente em pacientes com cirrose. A reconstrução das veias hepáticas após a hepatectomia, especialmente da veia hepática média, tem sido por isso cada vez mais enfatizada em hepatectomias complexas. Tem sido relatado que a anastomose dos ramos V e VIII da veia hepática média à veia cava inferior é um factor importante na função da metade hepática direita restante durante a hepatectomia esquerda incluindo a veia do tronco médio.55,56 Contudo, a reconstrução não é necessária após todas as ressecções das veias hepáticas, e além disso, a reconstrução da veia hepática pode aumentar a hemorragia cirúrgica e o tempo operatório, resultando num aumento das complicações pós-operatórias.
57 concluíram que existem cinco factores de risco independentes que influenciam a mortalidade pós-operatória: ductite biliar, creatinina >1,3 mg/dL, bilirrubina total >6 mg/dL, hemorragia intra-operatória >3 L e reconstrução de veia cava hepática ou inferior. A presença de outros factores de risco deve ser excluída ao reconstruir a veia cava hepática ou inferior. Não há critérios aceites para a selecção da reconstrução da veia hepática, mas alguns autores relataram que o software de imagem hepática de hepatectomia virtual pré-operatória calcula o remanescente hepático não-congestionado (NCLR) após a ressecção da veia hepática para seleccionar se deve ser realizada a reconstrução da veia hepática: função hepática normal (ICGR15 <10%), NCLR de menos de 40% do volume hepático total, ou reconstrução da veia hepática. Aqueles com função hepática normal (ICGR15<10%) e NCLR inferior a 40% do volume hepático total, ou aqueles com insuficiência hepática (ICGR1510-20%) e NCLR inferior a 50% do volume hepático total, necessitam de reconstrução venosa.
A reconstrução da veia hepática pode ser realizada de várias formas, incluindo anastomose de ponta a ponta dos ramos da veia hepática ao tronco principal, anastomose de ponta a ponta à veia cava, e na maioria dos casos o bloqueio do fluxo hepático utilizando o método de Pringle é suficiente e não requer bloqueio total do fluxo hepático. Os materiais utilizados incluem a veia safena, veia ilíaca externa, veia ovariana, porções ressecadas da veia portal58-60 , e vasos artificiais circunferenciais de politetrafluoroetileno (Gore-Texgraft). kuang61 e Millis62 relataram uma elevada incidência de complicações trombóticas utilizando vasos congelados como vasos de interposição. Em contraste, foi sugerido que a veia safena renovada é mais adequada para a reconstrução da veia hepática principal. Na China, Yan Lunan et al. propuseram que os vasos do tracto de saída reconstruídos fossem tão curtos quanto possível para evitar angulação e distorção; a anastomose entre os vasos de interposição e a veia cava inferior deveria ser vertical, com baixa resistência ao fluxo sanguíneo e menos susceptível de formar trombose, e a anastomose entre a veia hepática principal e a IVC deveria ser triangular, estável e menos susceptível de ser deformada por pressão, e propuseram um padrão de anastomose vertical multiportuária em conformidade.
Os tumores malignos do fígado localizados no lobo caudado e na raiz da veia hepática são susceptíveis de envolver a veia cava inferior. O tumor pode comprimir, invadir ou mesmo circundar a veia cava inferior, causando a sua compressão, deslocação ou deformação, ou o tumor pode invadir ao longo da veia hepática para formar um trombo canceroso. Em 1980, Starzl foi o primeiro a relatar carcinoma hepatocelular invadindo a veia cava inferior, e foi realizado o carcinoma hepatocelular e a ressecção parcial da veia cava inferior com reconstrução das veias aloenxertos.
Nos últimos anos, tem sido relatado que a ressecção parcial da veia cava inferior em combinação com a hepatectomia pode alcançar resultados mais satisfatórios em alguns pacientes. É difícil distinguir exactamente entre a compressão tumoral ou invasão da veia cava inferior antes da cirurgia, e a necessidade de ressecção parcial da veia cava inferior é determinada pela exploração intra-operatória. Os principais riscos intra-operatórios da ressecção da veia cava inferior são a hemorragia e a embolia aérea. O bloqueio hepático total intra-operatório com ou sem desvio venoso é normalmente utilizado.
A crioperfusão hepática in situ combinada com o desvio veno-venoso é eficaz para aliviar os distúrbios hemodinâmicos sistémicos e a estase visceral causada pelo bloqueio hepático total. Se o tumor se infiltrar apenas em parte da parede da veia, apenas parte da parede do vaso deve ser removida para reparação ou reconstrução. Se a parede ressecada da veia cava inferior exceder 1/2 da sua circunferência e a estenose for óbvia após a reparação, podem ser utilizados vasos sanguíneos artificiais ou veias próprias para reparação de remendos. Se a parede da veia cava inferior estiver extensivamente infiltrada ou completamente obstruída, é possível a ressecção segmentar da veia cava inferior e a reconstrução com vasos autólogos ou alogénicos e vasos artificiais. A relação entre o tumor e a veia cava inferior pode ser mais explorada após a dissecção do parênquima hepático, e a ressecção venosa pode ser evitada se houver compressão local, mas também foi relatado que a ressecção da veia cava inferior envolvida e a reconstrução antes da hepatectomia podem reduzir o tempo de bloqueio do fluxo sanguíneo para o fígado.
Em conclusão, com o rápido desenvolvimento da cirurgia hepática, o conceito de “hepatectomia complexa” continuará a expandir-se em conotação e extensão, surgirão novos instrumentos, e a cirurgia laparoscópica e robótica tornará a hepatectomia complexa muito menos invasiva e melhorará ainda mais a técnica cirúrgica e a segurança.