As enxaquecas (MH) são uma causa importante de comportamento restrito, com uma prevalência de 11-32% ao longo da vida em vários países e uma prevalência de cerca de 7-18% na China. A MH é a décima nona doença mais incapacitante (incapacitante ou limitadora) a nível mundial e o custo anual do tratamento da MH é de cerca de 14 mil milhões de dólares nos Estados Unidos. Existem dois subtipos de MH: aqueles sem aura e aqueles com aura.
A aura desenvolve-se em 5-20 minutos mas dura menos de 60 minutos, seguida de um ataque de enxaqueca. MH ocorre frequentemente na região frontotemporal, tipicamente unilateralmente, e caracteriza-se por dores de cabeça recorrentes, latejantes e intensas com náuseas e fotofobia.
Mais de 90% das pessoas que sofrem de enxaqueca sofrem de incapacidade durante um ataque, e metade destas necessitam de descanso na cama. Apesar desta elevada taxa de incapacidade de ataque, menos de 60% das pessoas que sofrem de enxaqueca têm o seu diagnóstico de enxaqueca feito por um médico. Como resultado, muitos pacientes não recebem analgésicos adequados ou medicação preventiva para tratar as suas enxaquecas.
Uma grande barreira ao diagnóstico de dores de cabeça nos cuidados primários é a limitação de tempo no acesso à clínica. Programar tempo dedicado a consultas sobre dores de cabeça e ter os pacientes com um diário de dores de cabeça que inclua frequência, gravidade e medicação pode ser útil para ultrapassar as restrições de tempo e permitir que os pacientes sejam devidamente diagnosticados e tratados.
Os critérios de diagnóstico para MH são os seguintes.
A. Pelo menos 5 episódios consistentes com B-D
B. Dores de cabeça com duração de 4-72 horas (se não tratadas ou tratadas sem êxito)
C. Dor de cabeça com pelo menos duas das seguintes características: unilateral, latejante na natureza, nível de dor moderado a severo, actividade física que piora a dor de cabeça ou dor de cabeça que faz com que o doente evite a actividade física diária (por exemplo, caminhar ou subir escadas)
D. Pelo menos um dos seguintes sintomas durante a dor de cabeça: náuseas e/ou vómitos, fotofobia, medo de som
E. Não sofrer de nenhum dos seguintes
O tratamento não cirúrgico tradicional da enxaqueca inclui tanto tratamentos farmacológicos como não farmacológicos. O tratamento não-farmacológico implica evitar outros desencadeadores que desencadeiam ataques de enxaqueca após a dieta, geralmente café, álcool ou tabaco. Os medicamentos podem ser divididos nas seguintes categorias: medicamentos de emergência para a dor, interruptores de ataques de emergência, e medicamentos preventivos.
A gestão urgente da dor inclui a gestão da dor com acetaminofeno, anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), analgésicos, diazoxida, opiáceos, e barbitúricos. A primeira linha de tratamento para a terminação de convulsões agudas são os tritanos, embora também estejam disponíveis antieméticos e ergometrina. Os tratamentos profilácticos incluem: ß-bloqueadores, antidepressivos tricíclicos, e ácido valpróico.
Embora a dor de cabeça de tensão possa ser confundida com enxaqueca sem aura, é possível distinguir entre as duas porque a dor de cabeça de tensão não é acompanhada de náuseas e não é afectada pela actividade. Outro grupo de dores de cabeça que precisa de ser distinguido da enxaqueca é a dor de cabeça de cachos. As dores de cabeça de grupo caracterizam-se por dores fortes envolvendo a região orbital, infraorbital, ou temporal e estão estritamente confinadas a esta região. Dura frequentemente 15-180 minutos e está frequentemente associado a alterações autonómicas unilaterais tais como corrimento nasal, lacrimejamento, congestão nasal, sudorese frontal-facial, pupilas estreitas, ptose, e edema de pálpebras.
O número de ataques de dor de cabeça varia de uma em cada dois dias a oito vezes por dia durante um episódio. Em contraste com MH, a típica dor de cabeça de grupo parece frequentemente agitada e inquieta. Os tratamentos não farmacológicos para dores de cabeça de cacho incluem evitar o etanol, histamina, nitroglicerina, ou tabaco. A terapia de terminação de emergência inclui 100% de oxigénio, tretinoína, cafeína de ergotamina, ergotamina dessecada, etc. O tratamento profilático inclui isoptino, lítio, dimetil ergometrina, tartarato de ergotamina, e prednisona.
Fisiopatologia de MH
Os mecanismos fisiopatológicos exactos subjacentes ao desenvolvimento da MH não são bem compreendidos. As teorias ou hipóteses actualmente aceites sugerem que existem quatro factores causais em MH. Primeiro, os pacientes com MH têm algumas provas experimentais de disfunção cortical interictal, particularmente alta actividade neuronal cortical. Em segundo lugar, a matéria cinzenta periaqueduttal PAG, um modificador anti-paína, sofre de disfunção progressiva em doentes com MH.
Burstein fornece provas de que a sensibilidade do receptor da dor causa um aumento do disparo neuronal, este último levando a uma maior perceptibilidade a todos os estímulos. Em terceiro lugar, a aura é causada pela inibição da propagação cortical, que por sua vez pode causar irritação do núcleo do trigémeo caudal. Finalmente, a provocação do trigémeo leva à libertação da substância p, peptídeo relacionado com o género calcitonina, e neuroquinina A nas células nervosas do trigémeo. Estas substâncias viajam ao longo da condução nervosa e produzem meningite local e vasodilatação na dura-máter, que é interiorizada pelo nervo trigémeo, causando assim o aparecimento de MH.
Não se sabe exactamente o que inicia a provocação do trigémeo. Estudos anatómicos revelaram que a relação anatómica entre os ramos nervosos do trigémeo e a musculatura da cabeça e do pescoço fornece a base para a hipótese do ponto de desencadeamento da provocação do trigémeo. O ponto de desencadeamento está localizado exactamente onde o nervo é atravessado ou em contacto com o músculo, e assim provocado.
Os ramos suprascapulares e supraorbitais são ambos ramos do ramo oftálmico do nervo trigémeo e cruzam os músculos da sobrancelha franzida e da sobrancelha descendente. A hipertrofia do músculo carrancudo na maioria dos doentes com MH fornece provas que apoiam esta hipótese e é ainda corroborada pelos resultados efectivos do alívio da dor após injecções de toxina botulínica A. O ramo zigomático-temporal do nervo trigémeo (ZMTATN) ramifica-se através do músculo temporal e o nervo occipital maior através do músculo semispinalis cefálico. Esta condição é semelhante à síndrome da pêra foramina, onde é a contracção do músculo da pêra foramina que causa a irritação do nervo ciático.
A lógica do tratamento cirúrgico
Em 1931, Walter Dandy removeu os gânglios cervicais inferiores e os primeiros gânglios simpáticos torácicos em dois pacientes com enxaqueca, e concluiu que as características clínicas da enxaqueca estavam relacionadas com o fornecimento do nervo. em 1946, Gardner relatou a remoção do nervo rochoso superficial maior em 26 pacientes. Vinte anos mais tarde, Murillo descreveu uma excisão neurovascular temporal para enxaqueca em 34 pacientes.
As desvantagens comuns dos estudos de Murillo e Murphy foram o curto período de seguimento nos dados de seguimento e as sequelas deste procedimento, tais como o entorpecimento local após o procedimento. Embora estas sequelas cirúrgicas tenham levado a resultados cirúrgicos inaceitáveis, a noção de que a cirurgia pode ter um efeito terapêutico potencial sobre a enxaqueca não foi abandonada.
Observações clínicas recentes apoiam uma nova abordagem cirúrgica, mais segura. O interesse do Dr. Guyuron na investigação da enxaqueca foi desencadeado por uma descoberta casual que, no Outono de 1999, um dos pacientes do Dr. Guyuron relatou um alívio completo das suas enxaquecas seis meses após a cirurgia estética da testa, que envolveu principalmente a remoção do músculo superior da testa. Desde então, vários outros pacientes comunicaram os mesmos resultados.
Para saber o que aconteceu, o Dr. Guyuron analisou 314 pacientes que tinham sido submetidos ao mesmo procedimento entre 1989 e 1999. Verificou que um total de 39 pacientes que também sofriam de enxaquecas foram submetidos a cirurgia estética na testa, dos quais 15 (38,5%) tiveram uma resolução completa dos seus sintomas de enxaqueca e 16 (41%) tiveram uma “melhoria significativa” – ou seja, uma redução da gravidade, frequência e duração dos seus sintomas de enxaqueca. frequência, e duração das enxaquecas em mais de 50 por cento.
”Para cada paciente, o diagnóstico de enxaqueca foi feito por um neurologista ou internista de acordo com os critérios da International Headache Society, e para assegurar o valor dos resultados, só foram considerados aqueles com melhoria significativa ou desaparecimento da enxaqueca, e não foi considerado o alívio da enxaqueca leve ou moderada”. O Dr. Guyuron disse num estudo subsequente.
Especulou-se que o músculo supraespinhoso poderia estar a comprimir o nervo causando neuroinflamação e assim desencadeando a enxaqueca da testa, pelo que o Dr. Guyuron concebeu um estudo pioneiro para o tratamento cirúrgico apenas da enxaqueca. Após 7-16 meses, 21 dos 22 pacientes reclamaram um alívio significativo das suas enxaquecas. Isto deu ao Dr. Guyuron um grande incentivo.
O Dr. Guyuron concebeu então um estudo adicional no qual dois neurologistas identificaram pontos de desencadeamento adicionais para a enxaqueca e conceberam uma técnica cirúrgica para tratar a enxaqueca. Um estudo abrangente dos procedimentos cirúrgicos, incluindo os quatro pontos de desencadeamento acima referidos, foi concluído em 2002. Os dados de acompanhamento clínico recolhidos pelo menos 1 ano após a cirurgia mostraram que dos 89 pacientes que foram operados e completaram o acompanhamento, 82 (92%) obtiveram alívio completo (35%) ou alívio significativo dos sintomas da enxaqueca (57%).
O Dr. Guyuron também realizou um ensaio de tratamento cirúrgico duplo-cego em 76 pacientes. 41 dos 75 pacientes (83,7%) tiveram mais de 50% de redução da enxaqueca em 49 cirurgias reais, dos quais 28 tiveram uma resolução completa da dor de cabeça (57,1%), enquanto apenas uma enxaqueca desapareceu completamente (3,8%) no grupo da farsa (p<0,001) [12]. Os resultados demonstram a eficácia da cirurgia de descompressão nervosa e confirmam que a erradicação cirúrgica dos pontos de desencadeamento da enxaqueca periférica é uma opção de tratamento eficaz para os pacientes com enxaqueca frequente moderada a grave e que são difíceis de tratar com métodos padrão.