A luxação é uma das complicações comuns após a substituição total da anca e a causa da luxação deve ser entendida antes do tratamento. Os factores de risco do lado do paciente incluem idade superior a 70 anos, pacientes do sexo feminino, laxismo ligamentar, cirurgia de revisão, rapto de anca, e educação do paciente. Os factores médicos incluem o volume e a experiência dos procedimentos de substituição anual da anca do operador, abordagem cirúrgica, se a distância excêntrica e o comprimento dos membros inferiores foram restaurados, colocação de próteses, tensão dos tecidos moles, e impacto. Os factores relacionados com a prótese incluem o desenho da posição da cabeça e do pescoço, particularmente o desenho da saia do pescoço alongado. Idealmente, uma distância excêntrica ajustável proporciona uma melhor restauração da tensão dos tecidos moles.
O desenho do revestimento anti-deslocamento proporciona melhor estabilidade e pode também levar a deslocamentos devido ao impacto se o lado alto estiver mal posicionado. Os deslocamentos tardios podem ser causados pelo desgaste do polietileno, danos nos tecidos moles, raptores enfraquecidos e infecções. A compreensão destas causas de luxação pode ajudar a prevenir a luxação após a substituição da anca. O desenho pré-operatório adequado, tal como o restabelecimento de uma distância quase fisiológica excêntrica, ajuda a manter o tom adequado dos tecidos moles e permite que os músculos adutores trabalhem melhor. A prótese deve ser posicionada correctamente para evitar o impacto, mantendo ao mesmo tempo a estabilidade. A maioria dos deslocamentos ocorre cedo e pode ser evitada pelos meios certos.
A luxação após artroplastia total da anca é uma causa comum de falha cirúrgica. A base de dados Medicare dos EUA classifica 22% de todas as revisões da anca em resultado da deslocação como a causa número um da revisão. Uma revisão da literatura mostra que a incidência de luxação da anca após a substituição inicial é de 0,3-10%, e na revisão da anca é de 28%. A deslocação resulta num aumento dos custos, na potencial necessidade de tratamento cirúrgico adicional para o paciente e no incómodo para o cirurgião. O estudo das causas de luxação após artroplastia da anca ajuda o cirurgião a compreender os vários factores de risco associados ao paciente, à prótese e à cirurgia, e a evitar a luxação sempre que possível.
Factores do paciente.
A maioria das deslocações (60-70%) ocorre dentro de seis semanas após a cirurgia, e cerca de 1 em cada 3 destas ocorrerá de novo. Apenas cerca de 1% das primeiras luxações ocorrem muitos anos após a cirurgia, e isto pode ocorrer devido ao desgaste da prótese, lesão dos tecidos moles, problemas entre rotores ou lesões musculares adutores, ou infecção. Os factores de risco relacionados com o paciente incluem idade >70 anos, comorbilidades múltiplas, pacientes do sexo feminino, frouxidão ligamentar muscular, cirurgia de revisão, fraqueza muscular adutora, e problemas inter-rotores. A sensibilização dos pacientes e a aceitação da educação pré e pós-operatória (por exemplo, reabilitação) também desempenham um papel.
Factores protéticos.
A concepção e selecção da prótese desempenha um papel importante no facto de ser ou não deslocada. A consideração mais comum é o diâmetro da cabeça femoral. Na opinião dos autores, a noção de utilizar uma cabeça de bola de grande diâmetro para reduzir o deslocamento começou a ganhar popularidade com a utilização de interfaces ouro-douro nos últimos anos. Com os vários problemas que surgiram com a utilização de interfaces ouro-dourado, os médicos começaram a favorecer a utilização de uma combinação de grandes cabeças metálicas para forros de polietileno, mas isto vai de facto contra a ideia de uma interface ouro-dourado de mais baixo desgaste que foi originalmente concebida. Igualmente importante é o desenho do diâmetro da cabeça da bola em relação ao aspecto lateral do colo da haste femoral. A relação entre a cabeça femoral e o comprimento da cabeça e do pescoço determina o ângulo de movimento do pescoço femoral antes do impacto com o copo da tomada durante o rapto.
Outro factor importante é a concepção da distância excêntrica, ou seja, a distância horizontal do centro de rotação da cabeça femoral para o eixo longitudinal da haste femoral. Alguns cirurgiões optam por colocar a haste femoral numa posição de inversão para restabelecer a tensão dos tecidos moles, o que, neste caso, pode resultar num comprimento excessivo do membro afectado e pode também introduzir uma distância excêntrica insuficiente. Há agora uma série de designs protéticos que oferecem diferentes opções de distância excêntricas que podem equilibrar os tecidos moles sem aumentar o comprimento do membro afectado. Os colarinhos de pescoço montados oferecem uma ampla escolha de distâncias excêntricas, comprimentos e ângulos de avanço, mas existe também um risco potencial de desgaste, ferrugem e fractura nas articulações com a interface extra.
Os revestimentos em polietileno podem ser concebidos com um bordo de 10°-20° de altura, proporcionando uma cobertura adicional para evitar deslocamentos. No entanto, é importante notar que a aresta extra-alta também pode levar a deslocamentos devido ao impacto e que a área segura para a colocação da aresta alta está posteriormente acima.
A articulação entre o pescoço da haste femoral e a cabeça da bola pode ser concebida para ser mais comprida, com uma “saia” por baixo da cabeça da bola após a instalação. A “saia” também pode levar a um impingimento prematuro e precisa de ser evitada sempre que possível.
Factores cirúrgicos.
A experiência cirúrgica e o número de próteses da anca por ano estão correlacionados com a incidência de complicações e deslocamentos. O desenho pré-operatório tem um papel importante na determinação da selecção da prótese, superfície da osteotomia do colo femoral, e profundidade da infusão da prótese. A escolha do comprimento da cabeça e do pescoço, o espaçamento excêntrico, a manutenção da tensão dos tecidos moles, o comprimento dos membros inferiores, a colocação da prótese, e a remoção das massas ósseas que causam impingement são todos importantes.
Outro factor importante é a posição do paciente na mesa de cirurgia, uma vez que os instrumentos utilizados para posicionar o ângulo da taça são posicionados com referência a um plano horizontal paralelo ao chão. Se o paciente for posicionado numa posição cabeça-alta a pé-baixo (Trendelenburg invertido), a taça será posicionada demasiado verticalmente. A posição anterior ou posterior afectará a inclinação anterior da taça e o tamanho da taça afectará também o ângulo.
A escolha da abordagem tem também um impacto na estabilidade. A abordagem postero-lateral, que é actualmente a mais utilizada, tem uma taxa de deslocação mais elevada do que a abordagem lateral e anterolateral. A reconstrução dos tecidos moles posteriores demonstrou ter um efeito significativo na redução dos deslocamentos, com um papel a relatar que a reconstrução da cápsula posterior reduziu os deslocamentos em 80%.
A colocação inadequada da prótese é uma causa comum de luxação. A colocação correcta do talo femoral requer não só o ângulo de inclinação anterior correcto, mas também atenção ao valgo/inversão. O excesso de valgo resultará numa distância excêntrica reduzida, resultando numa tensão insuficiente dos tecidos moles e aumentando assim o potencial de impingement.
Uma chávena que seja demasiado vertical levará, naturalmente, a deslocamentos. Contudo, uma taça demasiado horizontal pode levar a um impacto anterior quando o paciente está dobrado, resultando em instabilidade. A inclinação anterior da taça é mais difícil de avaliar. A abordagem póstero-lateral parece exigir um ângulo de inclinação anterior maior do que as abordagens lateral e anterolateral.
Tratamento de deslocamentos recorrentes.
A prevenção da luxação é mais eficaz do que o tratamento. O desenho pré-operatório utilizando um molde, a posição deitada correcta, a tensão do tecido mole, a colocação correcta da prótese e a avaliação intra-operatória correcta da estabilidade são todos essenciais.
Antes de tratar uma anca deslocada de forma recorrente, a causa da deslocação precisa de ser conhecida. A posição da prótese, a distância excêntrica e o comprimento dos membros inferiores precisam todos de ser avaliados. A inclinação anterior da taça pode ser avaliada com uma radiografia lateral, sem a necessidade de uma posição lateral da rã. Não é aconselhável mudar a posição correcta da prótese do outro lado durante o desenho pré-operatório para compensar a falta de angulação de um dos lados da prótese. Se necessário, o paciente será informado de que o membro afectado pode ser mais longo do que o lado saudável, a fim de manter a estabilidade.
Intra-operatoriamente, o componente pode ser substituído para aumentar a tensão do tecido mole, ou a cabeça da bola pode ser substituída por um diâmetro maior, incluindo a escolha de uma prótese de dupla ou tripla acção da cabeça, ou um revestimento de polietileno com uma borda alta. O posicionamento e o impacto impróprios das próteses devem ser abordados. Um grande empurrão de aumento espesso e um revestimento restritivo são as últimas modalidades a serem consideradas.
Conclusão.
A luxação após artroplastia da anca é o resultado de uma combinação de factores paciente, prótese e cirúrgicos e a sua incidência pode ser efectivamente reduzida através de um cuidadoso desenho pré-operatório, boa técnica cirúrgica, correcta selecção e utilização de próteses, e boa educação do paciente.