I. Desenvolvimento de técnicas laparoscópicas na cirurgia hepática Em 1987, o cirurgião francês Mouret realizou a primeira colecistectomia laparoscópica moderna do mundo. Desde então, as técnicas laparoscópicas têm sido rapidamente promovidas em vários campos cirúrgicos. A utilização da laparoscopia na cirurgia hepática começou mais tarde, com Reich et al. a realizar a primeira ressecção hepática laparoscópica do mundo em 1991, quando descobriram uma lesão marginal de ocupação no fígado durante uma laparoscopia ginecológica e realizaram uma ressecção laparoscópica do tumor hepático. Com o avanço do equipamento de visualização laparoscópica e dos instrumentos cirúrgicos, a técnica da cirurgia laparoscópica hepática desenvolveu-se rapidamente. Em 2007, Koffron relatou 300 hepatectomias laparoscópicas, a maior série de casos de um único centro relatada internacionalmente, incluindo 20 ressecções hepáticas direitas. 2009, Nguyen resumiu 2804 hepatectomias laparoscópicas em todo o mundo. 2009 até à data assistiu a um boom nas técnicas laparoscópicas em cirurgia hepática, com relatos de hemicolectomia laparoscópica direita e Os centros especiais de ressecção do segmento hepático estão a aumentar gradualmente. O desenvolvimento do conceito de ressecção hepática de precisão e a conotação de tratamento minimamente invasivo na cirurgia hepática moderna Nos últimos anos, com o rápido desenvolvimento da tecnologia de diagnóstico por imagem, técnicas cirúrgicas e instrumentos, a cirurgia hepática também tem florescido. A cirurgia de ressecção hepática entrou na era da ressecção hepática precisa. A ressecção hepática precisa é um conceito de ressecção cirúrgica que não é uma técnica cirúrgica de ponta, mas uma combinação de investigações e tratamentos cirúrgicos hepáticos modernos. Envolve localização tridimensional pré-operatória da lesão em condições de imagem de alta resolução, avaliação simulada do plano de ressecção utilizando reconstrução 3D computorizada, cálculo do tumor e do volume hepático restante, e ressecção precisa do fígado doente utilizando instrumentos modernos de ressecção hepática em conformidade com a simulação pré-operatória. O significado exacto da ressecção hepática de precisão é a remoção completa e completa da lesão hepática com a máxima preservação da função do tecido hepático restante. Tem as vantagens de não-interrupção completa do fluxo de sangue para o fígado durante a cirurgia, baixo sangramento, impacto mínimo na função hepática do paciente e rápida recuperação pós-operatória. A cirurgia minimamente invasiva significa que a operação cirúrgica causa um trauma mínimo ao paciente e o paciente recupera rapidamente a seguir. Refere-se geralmente à cirurgia realizada utilizando equipamento médico como a laparoscopia, que deixa apenas cicatrizes mínimas após a cirurgia. Minimamente invasivo no sentido mais estrito refere-se não só à pequenez da incisão cirúrgica, mas deve também incluir a redução do trauma nos órgãos do sítio cirúrgico. A hepatectomia laparoscópica ajuda a evitar o aumento da pressão portal devido à cirurgia, maximizando a protecção da estrutura intacta da parede abdominal e dos ramos de tráfego do sistema venoso portal, enquanto a cirurgia laparoscópica é menos traumática para o ambiente interno do corpo e resulta numa recuperação mais rápida. Cirurgia aberta. A utilização de faca ultra-sónica e outros instrumentos modernos de corte de fígado pode conseguir uma ressecção anatómica do segmento hepático, o que está de acordo com o conceito cirúrgico moderno de ressecção hepática precisa em cirurgia hepática e é um tratamento verdadeiramente minimamente invasivo. A cirurgia minimamente invasiva é actualmente o método mais comum de dissecação do parênquima hepático. Os principais instrumentos de corte hepático comummente utilizados em cirurgia minimamente invasiva são a capsula ultra-sónica, Tissue Link, faca de sucção de emulsão ultra-sónica (CUSA), sistema de fecho vascular de velocidade de ligadura (LigaSure), fecho de corte endoscópico (Endo GIA), coagulador de tecido de microondas, coagulador de tecido de microondas, coagulador de tecido de microondas, e fecho de corte endoscópico. coagulador de tecido de microondas), e o dissecador cirúrgico endoscópico multifuncional (PMOD). Cada um destes instrumentos tem as suas próprias vantagens e desvantagens. Actualmente, a escápula ultra-sónica é amplamente utilizada para a lumpectomia: utiliza a função de corte e coagulação de ultra-sons de alta energia para destruir e esmagar tecidos, com um raio de 1-2mm, e pode coagular com segurança artérias, veias e condutas biliares até 3mm de diâmetro, e mesmo vasos até 5mm de diâmetro. A vantagem da faca de ultra-som é a precisão da ressecção. As vantagens da faca ultra-sónica são a excisão precisa, a boa coagulação, e a produção de apenas uma pequena quantidade de névoa de fluido corporal vaporizado, que não interfere com a observação de campo. Não há danos nos tecidos condutores, pelo que a separação pode ser realizada perto de órgãos vitais. No entanto, é importante notar que a faca ultra-sónica não deve prender demasiado tecido numa altura em que se retira tecido, pois isto pode afectar o efeito de coagulação. No caso de grandes vasos, é ainda necessário utilizar pinças vasculares antes do corte para evitar a hemorragia intra e pós-operatória. Endo GIA: semelhante em princípio ao dispositivo de corte e fecho linear utilizado em cirurgia aberta, pode cortar e agrafar tecido ao mesmo tempo. É geralmente utilizado na hepatectomia laparoscópica para a dissecção de vasos e condutas biliares importantes. Devido ao risco potencial de lesões acidentais em condutas vitais profundas durante a inserção de tecido hepático, recomenda-se que seja utilizado sob visão directa após dissecação adequada para segurança. Faca de aspiração por emulsão ultra-sónica (CUSA): funciona utilizando outro efeito de energia ultra-sónica – o efeito de cavitação do tecido – e é selectiva, exigindo uma energia mais elevada para fragmentar tecidos com baixo teor de água (por exemplo, vasos ricos em colagénio, nervos, etc.) do que para fragmentar tecidos com maior teor de água (por exemplo, fígado, tumor, baço). Os seus danos nos tecidos são limitados a uma área de 1-2mm perto da ponta e a coagulação é menos eficaz. Sistema de fecho vascular com velocidade de ligação (LigaSure): mais capaz de cortar e fechar, mas com velocidade de corte mais lenta e não tão conveniente como a faca ultra-sónica em pacientes com cirrose menos grave. A sua vantagem é que pode fechar estruturas ductais de maior diâmetro (>3mm). IV. Actualização sobre o âmbito das indicações para cirurgia Anteriormente, o âmbito das indicações para a aplicação da hepatectomia laparoscópica requeria geralmente doenças benignas e lesões localizadas nos segmentos II, III, IV a, V do fígado. A localização era relativamente superficial, a uma certa distância da veia cava inferior e dos grandes vasos e canais biliares do fígado, com um diâmetro de ≤5 cm, de preferência sem história de cirurgia por doença hepatobiliar e sem lesões orgânicas graves noutros órgãos. Com a actualização do equipamento e instrumentos cirúrgicos nos últimos anos, as indicações de ressecção hepática laparoscópica foram agora gradualmente expandidas para incluir tumores benignos e malignos. Os cirurgiões hepatobiliares laparoscópicos experientes são agora capazes de realizar com segurança hemihepatectomias padrão, ressecções hepáticas de dadores vivos e até lesões específicas de segmentos hepáticos (por exemplo, ocupações dos segmentos I, IVb, VII, VIII) que anteriormente eram contra-indicadas pela laparoscopia. Está bem documentado que a hemihepatectomia regular, hemihepatectomia prolongada e hemihepatectomia segmentar especial pode ser realizada de forma laparoscópica segura sem aumento do risco cirúrgico. Portanto, as contra-indicações reais para a hepatectomia laparoscópica são: invasão tumoral dos primeiros ou segundos vasos hilares hepáticos que não podem ser dissecados, tumor mal definido, trombose combinada de grandes vasos ou metástases distantes, aderências graves devido a um historial de cirurgia abdominal superior, função hepática infantil de grau C e outras doenças sistémicas combinadas que não podem tolerar o procedimento. O século XXI é a era da cirurgia minimamente invasiva. Com o avanço dos conceitos cirúrgicos e do equipamento cirúrgico, a aplicação da cirurgia minimamente invasiva na cirurgia hepática está a alargar-se gradualmente. Tem sido sugerido que a lobectomia laparoscópica do fígado esquerdo irá gradualmente tornar-se o padrão de ouro para a lobectomia esquerda. Combinado com o conceito moderno de cirurgia hepática precisa e minimamente invasiva, a cirurgia hepática laparoscópica com as suas próprias vantagens únicas tornar-se-á rapidamente uma parte importante da cirurgia hepática. Actualmente, a cirurgia laparoscópica do fígado está a evoluir gradualmente da cirurgia laparoscópica tradicional multiportuária para uma cirurgia laparoscópica menos invasiva de porta única. O advento de dispositivos multiportuários de porta única aliviou grandemente a dificuldade de realizar a cirurgia laparoscópica de porta única utilizando instrumentos tradicionais. Por outro lado, a cirurgia laparoscópica está a mudar da anterior imagem planar 2D para uma visualização de imagem 3D. A tecnologia do Robô Cirúrgico da Vinci, que tem sido utilizada com sucesso numa série de procedimentos clínicos, representa o actual estado da arte em cirurgia laparoscópica, e todas estas tecnologias ajudarão a proporcionar uma cirurgia mais segura aos pacientes, reduzindo ainda mais o seu trauma e tempo de recuperação.