1.Sabe o que é o cancro da bexiga? O cancro da bexiga é um tumor maligno comum do sistema urinário, e a sua taxa de incidência ocupa o primeiro lugar entre os tumores malignos do sistema urinário. Na China, a taxa de incidência do cancro da bexiga nos homens ocupa o oitavo lugar entre os tumores sistémicos e, nas mulheres, o décimo segundo lugar. O cancro da bexiga pode ocorrer em qualquer idade, incluindo nas crianças, mas a principal idade de incidência é depois da meia-idade e a taxa de incidência aumenta com a idade, sendo mais provável que os idosos sofram de cancro da bexiga do que os jovens. O cancro da bexiga é um crescimento excessivo maligno das células da bexiga. A maioria dos cancros da bexiga é do tipo epitelial migratório, que representa 90-95% dos cancros da bexiga. É mais frequente na parede e na parede posterior da bexiga, seguido da região deltoide e do pescoço, e desenvolve-se em vários locais ao mesmo tempo. A superfície da maioria dos órgãos cavitários do corpo é constituída por células epiteliais, como o estômago, os intestinos, a vesícula biliar e a bexiga. As células da superfície da bexiga são chamadas células epiteliais migratórias. O cancro da bexiga pode ser acompanhado por tumores da pélvis renal, do ureter e da uretra, sucessiva ou simultaneamente. 2 . Curso natural do câncer de bexiga A maioria dos pacientes com câncer de bexiga está em câncer de bexiga não invasivo muscular bem diferenciado ou moderadamente diferenciado no momento do diagnóstico, e cerca de 10% deles eventualmente evoluem para câncer de bexiga invasivo muscular ou câncer de bexiga metastático. O tamanho, o número, o estádio e a classificação do cancro da bexiga estão intimamente relacionados com a sua progressão, especialmente o estádio e a classificação, tendo os tumores de estádio baixo e de baixo grau um menor risco de progressão da doença do que os tumores de estádio alto e de alto grau. Em geral, o risco de infiltração muscular é muito mais elevado no cancro da bexiga em estádio T1 do que no estádio Ta. Um grupo de dados de acompanhamento de até 20 anos concluiu que o risco de progressão da doença é maior no cancro da bexiga G3, 14% no cancro da bexiga TaG1 e até 45% no T1G3, mas o risco de recorrência é o mesmo, cerca de 50%. 3) Que doentes estão em risco de desenvolver cancro da bexiga? Os dois factores de risco mais evidentes para o cancro da bexiga são o tabagismo e a exposição prolongada a produtos químicos industriais. O cancro da bexiga causado pelo tabaco representa 25%-65% de todos os cancros da bexiga e a probabilidade de cancro da bexiga em doentes fumadores é quatro vezes superior à dos não fumadores. O risco de desenvolver cancro da bexiga aumenta com o número de cigarros fumados, a duração e a extensão de cada inalação, tanto nos homens como nas mulheres, mas a cessação do tabagismo reduz esse risco. A exposição a combustíveis é o fator de risco industrial mais comum para o cancro da bexiga e está normalmente associada ao tingimento de madeira e a produtos químicos. Assim, os fumadores de longa duração e as pessoas envolvidas em têxteis, fabrico de combustíveis, produtos químicos para a borracha, produtos farmacêuticos e pesticidas, bem como as pessoas envolvidas na produção de tintas, couro, alumínio e aço, e as que pintam regularmente o cabelo, têm maior probabilidade de desenvolver cancro da bexiga. Além disso, a própria doença da bexiga ou irritação crônica, como o uso prolongado de cateter, infeção por esquistossomose, infeção crônica, irradiação pélvica, pedras na bexiga e assim por diante também são fatores comuns de suscetibilidade. 4.O cancro da bexiga é hereditário ou contagioso? Não há provas conclusivas de que o cancro da bexiga possa ser herdado de pais para filhos. Os membros da família são facilmente expostos a factores de risco semelhantes. Em alguns casos, várias pessoas de uma família desenvolvem cancro da bexiga ao mesmo tempo, mas também pode haver diferentes factores de risco entre os membros da família, como o tabagismo ou factores ambientais. O que é certo, no entanto, é que a maioria das pessoas com cancro da bexiga não tem uma história familiar clara de cancro da bexiga. O cancro da bexiga não é uma doença contagiosa, pelo que não pode ser transmitido à sua família ou amigos. No entanto, como já foi referido, os familiares dos doentes com cancro da bexiga têm tendência a estar expostos a factores de risco semelhantes, como o tabagismo, produtos químicos ambientais e outras substâncias nocivas. Por conseguinte, o seu risco de desenvolver cancro da bexiga pode ser mais elevado do que o normal. 5) Quais são os primeiros sintomas do cancro da bexiga? A hematúria súbita e indolor, visível a olho nu, é o primeiro sintoma mais comum do cancro da bexiga. A hematúria é intermitente e muitas vezes desaparece subitamente, o que não é levado a sério pelos doentes sem uma exploração mais aprofundada, o que se torna uma razão importante para que o cancro da bexiga não seja diagnosticado numa fase precoce. Por conseguinte, os homens de meia-idade e idosos com factores de risco elevados de cancro da bexiga devem estar atentos ao cancro da bexiga se ocorrer hematúria indolor. Os doentes com infecções recorrentes do trato urinário também devem ser excluídos da possibilidade de tumor. 6) Quais são os principais métodos de diagnóstico do cancro da bexiga? Não é difícil diagnosticar o cancro da bexiga. Qualquer hematúria indolor que não seja óbvia acima dos 40 anos de idade deve ser pensada na possibilidade de tumor urinário, entre os quais o cancro da bexiga é o mais comum. Os doentes devem ser submetidos a outras investigações, incluindo: citologia esfoliativa da urina, impactografia, cistoscopia e biópsia do tecido tumoral, etc. Entre estas, a cistoscopia é o método mais fiável para diagnosticar o cancro da bexiga. A cistoscopia e a biópsia patológica ou a eletrólise transuretral diagnóstica devem ser realizadas em todos os doentes com cancro da bexiga. Atualmente, a eletrólise transuretral diagnóstica é mais recomendada como o principal método de diagnóstico, pois é segura, fiável e precisa no estadiamento patológico e na classificação do tumor. 7. ouvi dizer que a cistoscopia é muito difícil e dolorosa, não a posso fazer? Se o médico suspeitar que existe uma ocupação da bexiga, a cistoscopia deve ser efectuada porque é a forma mais clara e intuitiva de descobrir se existe alguma anomalia na bexiga, que não pode ser substituída por quaisquer outros métodos de inspeção. Os médicos têm de avaliar se o doente necessita de tratamento cirúrgico, que tipo de cirurgia é necessária e se a bexiga pode ser preservada de acordo com os resultados da cistoscopia, o que é muito importante para o doente e tem influência na sua qualidade de vida após a cirurgia. Além disso, depois de receber tratamento cirúrgico com preservação da bexiga para o cancro da bexiga em fase inicial, continua a ser necessária uma cistoscopia regular para esclarecer se existe alguma recorrência do tumor. Por conseguinte, a cistoscopia é um exame indispensável para o diagnóstico e o acompanhamento do cancro da bexiga. A cistoscopia causa um ligeiro desconforto, especialmente quando o doente está muito nervoso. Os médicos usam anestésicos com antecedência antes da operação. Desde que os pacientes relaxem e cooperem com os médicos, basicamente todos os pacientes podem concluir o exame com sucesso. 8 . Qual é o estágio e o prognóstico do câncer de bexiga? O câncer de bexiga pode ser dividido em câncer de bexiga não invasivo muscular e câncer de bexiga invasivo muscular. Cerca de 75% dos pacientes com câncer de bexiga estão em câncer de bexiga não invasivo muscular bem diferenciado ou moderadamente diferenciado no momento do diagnóstico, e cerca de 25% dos pacientes têm câncer de bexiga invasivo muscular ou câncer de bexiga metastático. O tamanho, o número, o estádio e o grau do cancro da bexiga estão intimamente relacionados com a sua patogénese, especialmente o estádio e o grau. O risco de progressão da doença é menor nos tumores de baixo estádio e de alto grau do que nos tumores de alto estádio e de alto grau. 9) Qual é a classificação do risco do cancro da bexiga não músculo invasivo? NMIBC de baixo risco: primário, solitário, TaGl (carcinoma uroepitelial de baixo grau), diâmetro <3cm, sem CIS. (Nota: ambas as condições acima devem estar presentes para ser considerado cancro da bexiga invasivo da camada não suja de baixo risco) NMIBC de risco intermédio: todos os NMIBCs que não estão incluídos nas classificações de baixo risco e alto risco NMIBCs de alto risco de qualquer um dos seguintes: ① Tumor de estágio T1 ② G3 (ou carcinoma uroepitelial de alto grau ) ③ CIS ④ Cumprimento simultâneo: múltiplo, recorrente e TaGIG2 (ou carcinoma uroepitelial de baixo grau) com um diâmetro >3cm Os doentes de baixo risco têm uma taxa de recorrência a 1 ano de 15% e a 5 anos de 30%; os doentes do grupo de risco intermédio têm uma taxa de recorrência a 1 ano de 38% e a 5 anos de 62%; e os doentes do grupo de alto risco têm uma taxa de recorrência a 1 ano de 61% e a 5 anos de 78%. Parece que a taxa de recorrência do tumor de bexiga após a cistectomia ainda é muito alta, mas não se preocupe, esses dados são o valor médio, em alguns centros profissionais de diagnóstico e tratamento, através da excelente cirurgia e tratamento de acompanhamento ativo, a taxa de recorrência é muito menor do que esse valor médio, e a maioria dos pacientes recorrentes pode ser tratada por cirurgia minimamente invasiva se eles seguirem a exigência do médico de revisão oportuna. 10 . Tratamento do câncer de bexiga não músculo invasivo lTUR-BT é o principal tratamento para o câncer uroepitelial de bexiga não músculo invasivo. lPara o cancro uroepitelial da bexiga não músculo invasivo de baixo risco, só pode ser realizada quimioterapia de perfusão imediata da bexiga com um único agente após a cirurgia. l Para o carcinoma uroepitelial da bexiga não-músculo invasivo de risco intermédio e elevado, a quimioterapia de perfusão vesical imediata de agente único pós-operatória deve ser seguida de agentes quimioterapêuticos de seguimento ou de terapia de perfusão de manutenção com BCG. l Para o carcinoma uroepitelial não-músculo invasivo de alto risco da bexiga, é preferível a terapia de perfusão vesical com BCG (mantida durante pelo menos 1 ano). l Para o cancro uroepitelial da bexiga não músculo invasivo que é ineficaz no tratamento de perfusão da bexiga (por exemplo, progressão do tumor, recorrências múltiplas do tumor, tumores Tis e T1G3 que são ineficazes no tratamento TUR-BT e de perfusão da bexiga, etc.), recomenda-se a cistectomia radical. 11) Porque é que alguns doentes com cancro da bexiga têm de ser submetidos a uma cistectomia secundária? A ressecção transuretral do tumor da bexiga (TURBT) tem dois objectivos: um é remover todo o tumor visível a olho nu e o outro é remover o tecido para classificação patológica e estadiamento. Nos últimos 10 anos, o conceito de cistectomia secundária tem sido gradualmente proposto no país e no estrangeiro, ou seja, a realização de uma nova cistectomia no prazo de 2-6 semanas após a cistectomia inicial. As principais razões são: ① A taxa positiva residual do tumor da bexiga após a primeira eletrocirurgia é muito elevada, mesmo nos grandes centros de cancro, como os Estados Unidos e a Europa, estes dados atingem os 30-52%, pelo que é necessário realizar a segunda TUR para remover o tecido tumoral residual. (ii) A análise comparativa das amostras patológicas após a TUR secundária com as amostras após a primeira operação revelou que o estadiamento patológico após a TUR secundária era superior ao da operação inicial em 10-20% dos doentes, especialmente naqueles doentes em que a TUR inicial não cortou a camada mixoide ou em que não se podia ver a camada mixoide na amostra. Um estadiamento impreciso também afecta a escolha das opções de tratamento subsequentes e a avaliação do prognóstico do doente. Porque é que existe uma taxa tão elevada de positividade tumoral detectada por reexcisão num curto período de tempo (4-6 semanas) após a eletrocirurgia? Pode estar relacionado com os seguintes factores: 1) as características biológicas do cancro da bexiga, que é multicêntrico e multifocal: tumores latentes precoces que passam facilmente despercebidos; tumores de alto grau com elevada malignidade, tumores fáceis de implantar e metástases intravasculares, etc.; 2) obviamente, a qualidade do procedimento de electrodesiccação inicial também é crucial: se a electrodesiccação inicial não cortou a muscularis propria ou se a muscularis propria não pôde ser vista na amostra, a taxa de deteção de tumores positivos na reelectrodese aumenta significativamente. Por conseguinte, para 1) TURBT inicial inadequada; 2) ausência de tecido da camada muscular na amostra de electrocisão inicial, exceto tumores TaGl (de baixo grau) e carcinoma simples in situ; 3) tumores de estádio T1; 4) tumores G3 (de alto grau), exceto carcinoma simples in situ. Recomenda-se a realização de uma eletrocirurgia secundária no prazo de 2 a 6 semanas após a cirurgia, a fim de determinar com precisão o estádio, reduzir a recorrência do tumor no pós-operatório e controlar melhor os tumores da bexiga. Atualmente, a ressecção electrocirúrgica secundária é unanimemente recomendada nas directrizes nacionais e internacionais de diagnóstico e tratamento do cancro da bexiga, e tornou-se o método de tratamento padrão hoje em dia. 12 . Como refletir o grau de malignidade do câncer de bexiga? Depende principalmente do grau de diferenciação. Em 1973, a Organização Mundial da Saúde (OMS) classificou as células tumorais da bexiga em papiloma de acordo com seu grau de diferenciação; carcinoma uroepitelial grau 1, que é bem diferenciado e menos maligno; carcinoma uroepitelial grau 11, que é moderadamente diferenciado e moderadamente maligno; e carcinoma uroepitelial grau 111, que é pouco diferenciado e mais maligno. A fim de refletir melhor a propensão para o risco do tumor, em 2004, a OMS classificou os tumores uroepiteliais da bexiga e outros tumores uroteliais em tumores papilares, tumores uroepiteliais com baixa tendência para a malignidade na papila, carcinomas uroepiteliais papilares de baixo grau (com um grau de malignidade menor) e carcinomas uroepiteliais papilares de alto grau (com um grau de malignidade maior). 13) Como saber se o cancro da bexiga é precoce ou avançado? Depende principalmente da profundidade de infiltração e da metástase do tumor, e a profundidade de infiltração é a base para o estadiamento clínico (T) e patológico (P) do tumor. De acordo com a profundidade de infiltração do cancro na parede muscular da bexiga (exceto papiloma), é principalmente classificado em: Tis carcinoma in situ; Ta carcinoma papilar sem infiltração; T1 infiltração da lâmina própria da mucosa; T2: infiltração da camada muscular, que é ainda classificada em T2a infiltração da camada muscular superficial (1/2 dentro da camada muscular), T2b infiltração da camada muscular profunda (1/2 fora da camada muscular); T3 infiltração dos tecidos adiposos periféricos da bexiga, que é ainda classificada em T3a microscópica T3a infiltração microscópica do tecido peri-bexiga; T3b infiltração microscópica do tecido peri-bexiga; T4; infiltração da próstata, útero, vagina e parede pélvica e outros órgãos adjacentes. Clinicamente, é habitual referir-se aos tumores de estádio Tis, Ta e T1 como cancro superficial da bexiga, geralmente pertencente a tumores de estádio inicial. A disseminação do tumor infiltra-se principalmente na parede da bexiga até envolver os tecidos extravesicais da bexiga e os órgãos adjacentes. A metástase linfática é a via metastática mais importante, principalmente para os gânglios linfáticos pélvicos, como os grupos de gânglios linfáticos do orifício fechado, endosqueletal, exosqueletal e esquelético comum. Cerca de 50% dos vasos linfáticos dos que se infiltram na camada muscular superficial têm células cancerígenas, e quase todos os vasos linfáticos dos que se infiltram na camada muscular profunda têm células cancerígenas, e a maioria dos que se infiltram na periferia da bexiga já metastizaram para gânglios linfáticos distantes. As metástases hematogénicas ocorrem sobretudo na fase tardia, principalmente para o fígado, pulmão, osso e pele. Os tumores com células tumorais pouco diferenciadas são propensos a infiltração e metástases. Tratamento adjuvante pós-operatório O cancro da bexiga não músculo-invasivo após a TURBT tem uma elevada taxa de recidiva pós-operatória e uma pequena parte dos doentes chega mesmo a evoluir para cancro da bexiga músculo-invasivo. A cirurgia de TURBT isolada para o carcinoma in situ não resolve o problema da elevada taxa de recorrência pós-operatória e da progressão da doença. Por conseguinte, recomenda-se a terapia adjuvante pós-operatória de perfusão da bexiga, incluindo quimioterapia de perfusão da bexiga e imunoterapia de perfusão da bexiga, para todos os doentes com cancro da bexiga não músculo-invasivo. l Medicamentos habitualmente utilizados para a perfusão vesical: piroxicam, epirrubicina, doxorrubicina, hidroxicamptotecina, mitomicina, gemcitabina também podem ser utilizados para a quimioterapia de perfusão vesical. l Fármacos habitualmente utilizados para a imunoterapia: Bacillus Calmette-Guérin (BCG), outros incluem também o interferão, a hemocianina de Chi Chi, etc. No seguimento do cancro da bexiga não-músculo invasivo, a cistoscopia continua a ser o padrão de ouro, devendo ser efectuada uma biópsia e um exame patológico sempre que for detectada qualquer anomalia durante o exame. A ultrassonografia, a citologia esfoliativa da urina, a IVU e outros testes também têm algum valor, mas não podem substituir completamente o estatuto e o papel da cistoscopia. Recomenda-se que todos os doentes com cancro da bexiga não músculo-invasivo sejam submetidos à primeira cistoscopia aos 3 meses após a cirurgia, mas se a ressecção cirúrgica for incompleta e o desenvolvimento rápido do tumor, este pode ser avançado de forma adequada e o seguimento subsequente é decidido de acordo com o nível de risco de recorrência e progressão do cancro da bexiga. Recomenda-se aos doentes de alto risco a realização de uma cistoscopia de 3 em 3 meses nos primeiros 2 anos, de 6 em 6 meses a partir do terceiro ano e uma vez por ano a partir do quinto ano até ao fim da vida; aos doentes de baixo risco recomenda-se a realização de uma segunda cistoscopia 1 ano após a cirurgia, se a primeira cistoscopia for negativa, e depois uma vez por ano até ao quinto ano; os doentes de risco intermédio têm um programa de seguimento intermédio, que se baseia nos factores de prognóstico individuais e nas condições gerais dos doentes. Em caso de recidiva durante o acompanhamento, o programa de acompanhamento após o tratamento será reiniciado de acordo com o esquema acima. 16.9 Pontos de atenção para os pacientes com câncer de bexiga na vida diária ①. Parar de fumar; ②. Evitar o contacto com aminas aromáticas e não pintar o cabelo; ③. Trate ativamente a infeção crônica do trato urinário A infeção bacteriana crônica e a infeção esquistossomótica levam à inflamação da bexiga a longo prazo, e o reparo repetido da inflamação pode causar o desenvolvimento de tumores, portanto, os pacientes com câncer de bexiga devem tratar ativamente a cistite crônica; ④. Beber menos café; ⑤. Tratar ativamente os cálculos urinários; ⑥. Tratar ativamente a inflamação não específica da bexiga; ⑦. Não tome analgésicos por um longo tempo; ⑧. Não consuma grandes quantidades de sacarina; ⑨. Beba mais água, não retenha a urina: “Beba mais água, não retenha a urina” é o conselho médico clássico da urologia, sim, “beba mais água, não retenha a urina” se aplica à prevenção de quase todas as doenças urológicas. “Beber mais água pode aumentar o volume de urina, as substâncias nocivas da urina podem ser diluídas, “não reter a urina” a tempo de esvaziar a bexiga, reduzir o efeito tóxico das substâncias nocivas da urina na mucosa da bexiga, reduzir o risco de tumores da bexiga.