A nível mundial, a incidência do cancro da bexiga situa-se no nono lugar dos tumores malignos, com cerca de 330 000 novos casos e 130 000 mortes anuais. O cancro da bexiga invasivo do músculo representa cerca de 30 por cento dos casos. Atualmente, o padrão de ouro para o tratamento do cancro da bexiga invasivo é a cistectomia total radical. Com o aprimoramento das técnicas de desvio urinário e técnicas de neuroproteção, a cistotomia radical foi promovida ainda mais, e a taxa de sobrevida global em 5 anos de pacientes com MIBC submetidos à cistotomia radical pode agora chegar a 66%. 1 . O que é câncer de bexiga invasivo Normalmente, o câncer de bexiga invasivo se refere ao câncer de bexiga com profundidade de infiltração atingindo a camada muscular da bexiga ou acima. De acordo com o estadiamento TNM da AJCC de 2002, incluindo tumores de bexiga no estágio T2-T4, é responsável por cerca de 20% de todos os tumores de bexiga diagnosticados pela primeira vez, e cerca de 15% -20% dos cânceres de bexiga invasivos não musculares diagnosticados inicialmente irão progredir para câncer de bexiga invasivo. 2 . Tratamento do cancro invasivo da bexiga Em primeiro lugar, a cistectomia radical com dissecção linfonodal e a quimioterapia sistémica neoadjuvante podem ser realizadas antes da cirurgia, o que pode reduzir a taxa de recorrência e melhorar o período de sobrevivência. A decisão de efetuar ou não a uretrotomia total deve basear-se na margem da amostra. A escolha do desvio urinário deve ser totalmente comunicada aos doentes, informando-os dos vários métodos cirúrgicos de desvio urinário e das suas vantagens e desvantagens. A ênfase deve ser colocada na proteção da função renal e na melhoria da qualidade de vida do doente. A cirurgia de neobexiga in situ tem uma maior qualidade de vida e pode ser recomendada para doentes com indicações em centros médicos onde está disponível. A cistectomia ileal tem relativamente poucas complicações e é uma das modalidades preferidas para o desvio urinário. O estoma cutâneo ureteral está indicado em doentes com idade avançada, mau estado geral, incapacidade de erradicar tumores e incapacidade de utilizar o intestino. A cirurgia para preservação da bexiga em circunstâncias especiais deve ser cuidadosamente selecionada e deve ser complementada com radioterapia e quimioterapia, e acompanhada de perto. 3 . Por que o câncer de bexiga invasivo deve cortar a bexiga completamente O câncer de bexiga invasivo é uma doença letal, se o tratamento não for oportuno ou correto, poucas pessoas podem escapar da armadilha mortal criada por esse diabo. Quando o cancro da bexiga não invadiu a bexiga (ou seja, está confinado à bexiga), a cistectomia radical e a cirurgia de desvio urinário podem curar a maioria dos doentes (70%-80%). Se o tratamento radical não estiver disponível a tempo e o tumor invadir o exterior da bexiga ou metastizar para locais distantes antes da realização da cistectomia radical, o efeito cirúrgico será muito fraco e a maioria dos doentes continuará a morrer de recidiva ou metástase do cancro da bexiga após a cirurgia, especialmente para o cancro da bexiga com metástases à distância, independentemente do tratamento, o tempo médio de sobrevivência é de apenas cerca de 12 anos e apenas menos de 10% dos doentes têm uma boa resposta ao tratamento e podem ter a sorte de viver mais de 5 anos. 4. extensão da dissecção linfonodal Cerca de 25% dos pacientes já têm metástases linfonodais patológicas no momento em que são submetidos à cistectomia. Vários estudos de cistectomia radical de grande dimensão removeram, por rotina, 7-14 gânglios linfáticos e relataram taxas de sobrevivência a 5 anos de 57%-69% em doentes com gânglios linfáticos negativos e confinados a órgãos e 25%-35% em doentes com gânglios linfáticos positivos e infiltrados extravesicais. 5, pacientes com cistectomia como escolher um bom urologista ① profissional: escolha um urologista especializado em oncologia, eles são altamente profissionais, a experiência de diagnóstico e tratamento também é mais rica. ②Capacidade: escolha um médico experiente e capaz de aplicar habilmente esse conhecimento ao seu processo de diagnóstico e tratamento. Habilidade: a cistectomia radical para o cancro da bexiga é difícil e demorada, por isso escolha um médico que realize frequentemente esta cirurgia, como diz o ditado, “a prática leva à perfeição”. Simpatia: Quando se trata de cancro, muitas pessoas têm medo e receio de falar sobre o cancro. Precisa de um médico que compreenda os seus medos e preocupações, que o possa ajudar a tomar uma decisão sobre o tratamento e aliviar as suas preocupações. Mas a forma como essa escolha é feita exige, por vezes, um julgamento intuitivo. 6) Para os doentes com cancro da bexiga invasivo, porquê preservar a bexiga Uma vez que o tratamento padrão para o cancro da bexiga invasivo é a remoção total da bexiga e o desvio urinário, por que razão devemos ainda considerar o tratamento de preservação da bexiga? A bexiga é um órgão responsável pelo armazenamento e esvaziamento da urina, e nenhum outro tecido ou órgão humano pode substituir a sua função. Independentemente do tipo de desvio urinário (bexiga ileal, bexiga in situ), este será acompanhado de certas complicações (infeção, retenção de líquidos, retenção urinária, distúrbios electrolíticos, desequilíbrio ácido-base, etc.). Independentemente do método de desvio utilizado, este será acompanhado por uma diminuição da qualidade de vida (cuidados com o estoma, micção regular, análises ao sangue, etc.), e a dignidade da pessoa será afetada, de modo que só quando perder a capacidade de urinar, sentirá falta dos dias em que era capaz de urinar normalmente. ④. Independentemente da técnica utilizada, a grande maioria dos pacientes após a cistectomia radical afectam a função sexual. A cistectomia radical é uma cirurgia de grande porte, com técnicas mais complexas e mais complicações pós-operatórias, que nem todos os pacientes podem tolerar. É com base nas considerações desfavoráveis acima referidas que o tratamento de preservação da bexiga para o cancro da bexiga progressivo surgiu recentemente a nível internacional. Nenhuma abordagem isolada demonstrou uma eficácia no controlo do tumor semelhante à da cistectomia total radical. Uma “sanduíche” de quimioterapia sistémica, radioterapia pélvica com TURBT até à membrana plasmática ou cistectomia parcial pode ser a melhor opção de tratamento para obter um controlo ótimo do tumor, mas ainda estão a ser explorados planos de tratamento específicos. Atualmente, a terapêutica de preservação da bexiga em doentes com cancro da bexiga invasivo só é aplicável a doentes fisicamente incapazes de tolerar uma cirurgia radical ou que participem voluntariamente num estudo de ensaio clínico bem justificado e que não queiram submeter-se a uma cistectomia radical depois de terem sido plenamente informados do seu estado. 7. quimioterapia neo-adjuvante A quimioterapia neo-adjuvante aplica-se principalmente a tumores T2-4a tratáveis cirurgicamente e tem como objetivo o tratamento de lesões micrometastáticas já presentes no momento do diagnóstico. Isto é particularmente importante em doentes com tumores da bexiga músculo-invasivos, uma vez que metade de todos os doentes com tumores da bexiga músculo-invasivos têm micrometástases ocultas pré-existentes. As vantagens são uma melhor avaliação da capacidade de reação do tumor à quimioterapia, uma boa tolerabilidade e uma redução da carga tumoral pré-cirúrgica. As desvantagens são que a quimioterapia neoadjuvante pode atrasar o momento do tratamento cirúrgico, existe toxicidade relacionada com a quimioterapia e a quimioterapia neoadjuvante baseia-se no estadiamento clínico, que está sujeito a alguns erros. A melhoria da sobrevivência com a quimioterapia neoadjuvante continua a ser controversa. Quimioterapia adjuvante pós-operatória No caso da quimioterapia adjuvante pós-operatória para o cancro da bexiga, devido à falta de estudos clínicos prospectivos controlados e aleatórios em grande escala e às conclusões contraditórias de alguns dos estudos clínicos correspondentes, não se pode confirmar que a quimioterapia adjuvante possa atrasar a recorrência ou prolongar a sobrevivência nesta fase. Normalmente, considera-se que, para os doentes com cancro da bexiga com estádio patológico T2 ou inferior e sem metástases nos gânglios linfáticos, o risco de recorrência é baixo e a quimioterapia adjuvante pós-operatória não é recomendada. Quanto aos doentes com estádio patológico T3 e superior, ou com metástases nos gânglios linfáticos, devido ao seu elevado risco de recorrência, foi confirmado que a quimioterapia adjuvante pós-operatória para este grupo de doentes de alto risco pode reduzir a taxa de mortalidade em 30%, pelo que, se este grupo de doentes não receber quimioterapia neoadjuvante antes da cirurgia, a quimioterapia adjuvante pós-operatória é geralmente recomendada, e a evidência recomendada é de nível 2B. 9. quimioterapia sistémica para o cancro da bexiga O tumor da bexiga é uma doença sistémica e a cirurgia é apenas um tratamento local, pelo que a quimioterapia sistémica é necessária para o cancro da bexiga invasivo do músculo, bem como para alguns doentes de alto grau. A quimioterapia sistémica é um método importante de tratamento adjuvante após a cirurgia do cancro da bexiga, e mesmo alguns doentes têm de ser submetidos a quimioterapia sistémica antes da cirurgia radical. Os regimes clínicos mais utilizados incluem: o cancro da bexiga é mais sensível ao regime de quimioterapia contendo cisplatina, com uma taxa de eficácia total de 40%-75%; metotrexato, vincristina, epirrubicina combinados com o regime de cisplatina. Efeitos secundários da quimioterapia sistémica (1) Mielossupressão A mielossupressão é o principal efeito secundário da quimioterapia sistémica, que pode incluir anemia, diminuição dos glóbulos brancos e trombocitopenia. (2) Reacções gastrointestinais Anomalias ligeiras das transaminases hepáticas em cerca de 2/3 dos doentes e reacções de náuseas e vómitos em cerca de 1/3 dos doentes. (3) Alergia Erupção cutânea em cerca de 25% dos doentes e prurido em 10%. (4) Proteinúria e hematúria ligeiras 11. Como reduzir os efeitos secundários causados pela quimioterapia sistémica (1) A rotina sanguínea e as funções hepática e renal devem ser rigorosamente controladas durante a quimioterapia (2) Se os glóbulos brancos e as plaquetas estiverem diminuídos, podem ser administrados fármacos para aumentar os leucócitos e as plaquetas. (3) Tratamento de proteção do fígado e dos rins durante a quimioterapia (4) Proteção estomacal e tratamento antiemético durante a quimioterapia (5) Consumo de água durante a quimioterapia (6) Atenção à nutrição durante a quimioterapia Em suma, os efeitos secundários da quimioterapia são inevitáveis, mas a cooperação ativa com o tratamento médico permite reduzir eficazmente a incidência dos efeitos secundários e manter uma melhor qualidade de vida. Radioterapia A radioterapia para o cancro da bexiga inclui principalmente a radioterapia radical, a radioterapia pré-operatória e a radioterapia pós-operatória. Os doentes que recebem radioterapia radical devem ter uma capacidade vesical suficiente, sem estenose uretral e incontinência urinária. Não existem ensaios clínicos controlados e aleatórios que comparem a eficácia da radioterapia radical com a da ressecção radical. O maior estudo clínico de radioterapia pré-operatória realizado até à data revelou um downstaging patológico em 40%-65% dos doentes, taxas de controlo do tumor de 10%-42%, uma taxa de sobrevivência global a 5 anos de 44% e taxas de recorrência pélvica e à distância de 16% e 43%, respetivamente. A principal desvantagem da radioterapia pós-operatória é o desenvolvimento tardio de complicações gastrointestinais graves em 20-40% dos doentes. A radioterapia pós-operatória é adequada para doentes com elevado risco de recorrência e pode prevenir as taxas de recorrência local e à distância. Imunoterapia O progresso do tratamento do cancro da bexiga centra-se principalmente na imunoterapia com anticorpos monoclonais PD-1/PD-L1. O anticorpo monoclonal PD-L1 foi aprovado para o tratamento de segunda linha do cancro da bexiga em melhor fase, e o anticorpo monoclonal PD-1, que tem sido “brilhante” noutros tipos de tumores, também tem recebido alguns dados preliminares em estudos clínicos para o cancro uroepitelial da bexiga, um após o outro. O atezolizumab, o primeiro anticorpo monoclonal PD-L1 aprovado para o tratamento de segunda linha do cancro da bexiga avançado, foi saudado como um avanço no tratamento do cancro da bexiga avançado nos últimos 30 anos e, apesar de ter conseguido um avanço no tratamento de segunda linha, todos depositamos as nossas esperanças nos anticorpos monoclonais PD-L1 para obter êxito no tratamento de primeira linha. Num estudo publicado na revista Nature, cientistas da Queen Mary University of London conseguiram um grande avanço no tratamento do cancro da bexiga avançado. 68 doentes com cancro da bexiga avançado foram tratados com MPDL3280A, um medicamento de imunoterapia contra o cancro desenvolvido pela Roche, durante 12 semanas, e os tumores diminuíram em 52% dos doentes com PD-L1 positivo. Os tratamentos subsequentes não revelaram mais sinais de cancro nos exames de imagem radiológica em 2 deles. 14.Quais são os cuidados de saúde pós-operatórios para o cancro da bexiga (1) Os doentes com bexiga preservada devem fazer uma revisão cistoscópica a cada 3 meses durante 2 anos após a cirurgia, e mudar para cada 6 meses para aqueles sem recidiva dentro de 2 anos. Outros exames opcionais incluem: citologia esfoliativa da urina, urografia intravenosa, urinálise de rotina, ultra-sons e TAC. (2) Cuidados diários e cuidados de saúde dos doentes submetidos a cirurgia de acesso ileal: Uma vez que a urina do doente sai da ileostomia na parede abdominal, é necessário colocar um coletor de urina de forma permanente. O coletor de urina é constituído por duas partes: o reservatório e o saco de urina. Geralmente, o reservatório é substituído de poucos em poucos dias e o saco de urina é substituído de 1 em 1 ou de 2 em 2 dias. Os cuidados de enfermagem devem prestar atenção a: ① fístula cutânea permanente deve proteger a pele ao redor da fístula, limpeza e desinfeção diária, pomada externa de óxido de zinco, etc.; ② descobriu que a urina tem muco floculante, você pode beber mais água e comprimidos orais de bicarbonato de sódio, de modo que a alcalinização da urina, afinamento do muco, a fim de facilitar a micção suave; ③ 2 anos após a operação, a cada 3 meses uma revisão abrangente dos dois anos, dois anos após a revisão da revisão semestral dos quatro atenção à infeção retrógrada do sistema urinário (iv) Preste atenção à ocorrência de infeção retrógrada do trato urinário, se houver febre alta súbita, também é necessário ir ao hospital a tempo; (v) Se houver secreção sanguinolenta da uretra, deve estar alerta para a possibilidade de resíduo ou ocorrência de tumor uretral, e chegar ao hospital a tempo para tratamento médico. (3) Cuidados diários e cuidados de saúde para pacientes com bexiga substituta ileocecal in situ: Como a urina ainda é descarregada da uretra peniana original, a fim de prevenir a incontinência urinária, deve-se fazer treinamento muscular anal para exercitar o períneo e os músculos do assoalho pélvico, 30 vezes como um grupo, e completar 30 grupos por dia. Inicialmente, deve urinar uma vez a cada 2 horas, sentar-se para urinar, relaxar os músculos do pavimento pélvico, adicionar pressão abdominal, cada vez que urinar para garantir que a urina se esgote, a noite deve ser acordada por um despertador a cada 2 horas, a tempo de urinar. 3 a 6 meses depois, prolongar gradualmente o intervalo entre as micções por 3 a 4 horas, mudar para urinar em pé, beber 2 a 3 litros de água todos os dias, comer mais sal conforme apropriado. No prazo de 6 meses após a cirurgia, a função hepática e renal e os electrólitos devem ser verificados de 1 a 2 semanas para evitar perturbações do equilíbrio eletrolítico. Novo controlo exaustivo de 3 em 3 meses durante 2 anos após a cirurgia.