Aplicação da tecnologia de controlo vascular na pancreaticoduodenectomia Zhao Yuzhou Han Guangsen* Departamento de Cirurgia Geral do Henan Cancer Hospital Zhengzhou 450003 Journal of Medical Forum, 2011, No.1 Resumo: Objetivo: Resumir o efeito da tecnologia de controlo vascular na pancreaticoduodenectomia. Métodos: Analisar retrospetivamente as diferenças no tempo de operação, hemorragia intra-operatória, número de dissecções de gânglios linfáticos, taxa de complicações e tempo de internamento pós-operatório entre 37 de 96 pancreaticoduodenectomias realizadas entre janeiro de 2004 e dezembro de 2010 e as realizadas no grupo de cirurgia tradicional. Resultados O tempo de operação, o sangramento intraoperatório, o número de dissecções linfonodais e a permanência hospitalar pós-operatória nos dois grupos foram 115,2±23,6min e 198,3±15,2min, 206±42ml e 637±186ml, 6,7±1,8 e 6,3±2,2, 13,9±1,7h e 17,1±2 dias, respetivamente, e as taxas de complicações foram 10,8% e 28,8%. O tempo operatório foi significativamente mais curto, a hemorragia foi significativamente reduzida e a taxa de complicações foi significativamente mais baixa no grupo que aplicou a tecnologia de controlo vascular, e as diferenças foram estatisticamente significativas (P < 0,05). O número de dissecções de gânglios linfáticos e a duração do internamento hospitalar foram consistentes com os do grupo de cirurgia tradicional. Conclusão A pancreaticoduodenectomia pode encurtar significativamente o tempo de operação, reduzir a quantidade de hemorragia e diminuir a taxa de complicações através da aplicação da ressecção cirúrgica com tecnologia de controlo vascular. Zhao Yuzhou, Departamento de Cirurgia Geral, Henan Tumour Hospital Palavras-chave: tumor peripélvico; pancreaticoduodenectomia; técnica de controlo vascular *Autor correspondente CCTS: R656.6+4 Aplicação da técnica de controlo dos vasos sanguíneos na pancreatoduodenectomia (Henan tum hospital, Zhengzhou, 450003) ZHAO Yu-zhou, HAN Guang-sen*, Li Zhi, REN Ying-kun, LU Chao-min, GU Yan-hui Resumo Objetivo Avaliar o efeito da técnica de controlo dos vasos sanguíneos na pancreatoduodenectomia. Objetivo Avaliar o efeito da capacidade de controlo dos vasos sanguíneos na pancreatoduodenectomia. Métodos Foram recolhidos prospectivamente dados clínicos de 96 doentes com pancreatoduodenectomia. 59 doentes foram submetidos a cirurgia tradicional. Nos dois grupos, foi efectuada a comparação entre a capacidade de controlo dos vasos sanguíneos na pancreatoduodenectomia e a capacidade de controlo dos vasos sanguíneos na pancreatoduodenectomia. Nos dois grupos, foi efectuada a comparação do tempo operatório médio, da perda de sangue, do número de gânglios linfáticos dissecados e do tempo médio de internamento hospitalar. Resultados Nos dois grupos, o tempo operatório médio, a perda de sangue, o número de linfonodos dissecados e o tempo médio de internação hospitalar foram de 115,2±23,6 minutos e 198,3±15,6 minutos, respetivamente. Nos dois grupos, o tempo operatório médio, a perda de sangue, o número de linfonodos dissecados e o tempo médio de internação hospitalar foram de 115,2±23,6 minutos e 198,3±15,2 minutos, 206±42ml e 637±186ml, 6,7±1,8 e 6,3±2,2, 13,9±1,7 horas e 17,1±2 dias. Existe uma diferença estatisticamente significativa entre o tempo operatório médio, a perda de sangue e a incidência de complicações. Conclusão A alteração da pancreatoduodenectomia sob o controlo dos vasos sanguíneos pode encurtar o tempo operatório, reduzir a perda de sangue e reduzir as complicações. PALAVRAS-CHAVE: Carcinoma peri-ampular; Pancreatoduodenectomia; Competência de controlo dos vasos sanguíneos A pancreatoduodenectomia é o método de eleição para o tratamento do cancro do pâncreas, do cancro peripélvico, dos tumores duodenais e de outras doenças [1]. O método tradicional de pancreaticoduodenectomia é traumático, longo, hemorrágico e um grande golpe para o doente, o que limita o desenvolvimento extensivo deste procedimento na clínica cirúrgica [2]. Nos últimos anos, adoptámos um método modificado de pancreaticoduodenectomia e reconstrução, que reduziu o tempo deste procedimento para menos de 2 horas [3]. Este artigo centra-se na experiência das técnicas de controlo vascular neste procedimento. 1 Dados e métodos 1.1 Dados gerais No grupo de cirurgia com técnica de controlo vascular (grupo de observação), havia 37 casos, 23 do sexo masculino e 14 do sexo feminino; 20 casos tinham menos de 60 anos e 17 casos tinham mais de 60 anos; tipos de patologia pós-operatória: 14 casos de cancro da cabeça do pâncreas, 13 casos de cancro da parte inferior do ducto colédoco e 10 casos de cancro da região justapetalar. No grupo de cirurgia tradicional (grupo de controlo), havia 59 casos, 38 do sexo masculino e 21 do sexo feminino; 41 casos com menos de 60 anos e 18 casos com mais de 60 anos; 28 casos de cancro da cabeça do pâncreas, 17 casos de cancro da parte inferior do ducto biliar e 14 casos de cancro da jugular abdominal. Todos os pacientes não foram submetidos a cirurgia para redução do amarelecimento antes da cirurgia. Todos os pacientes não foram submetidos a nenhuma cirurgia para reduzir a gema. 1.2 Critérios de inclusão ① A TC pré-operatória e a exploração intraoperatória confirmaram que o diâmetro da lesão era <6cm e não havia metástase em massa extensa. ② Os principais vasos do sistema da veia porta da veia mesentérica superior não estavam envolvidos. 1.3 Procedimento cirúrgico Procedimento cirúrgico para pancreaticoduodenectomia com técnica de controlo vascular: ① 1. Fazer uma incisão de Kocher ②. Abrir o ligamento gastrocólico e investigar a borda inferior do pâncreas e a veia mesentérica inferior ③. Corte o vaso gástrico direito ④ Corte a artéria gastroduodenal, explore o pâncreas e separe abruptamente o colo do pâncreas da veia porta e da veia mesentérica superior de cima para baixo ⑤ Remova a vesícula biliar ⑥. Remover os gânglios linfáticos no hilar, ducto hepático comum e o linfonodo paravascular gástrico esquerdo. Cortar e ligar os vasos do lado da curvatura do estômago no ponto de pré-ressecção gástrica ⑧. Dissecção do estômago com um oclusor ⑨. Dissecção do ducto biliar comum ⑩. Libertar e cortar o colo do pâncreas 11.Ressecção completa das leptomeninges 12.Libertar e cortar o tronco venoso gastrocólico 13.Cortar a parte ascendente do duodeno e ressecar a peça 14 Reconstrução do aparelho digestivo 15 Colocação de tubos de drenagem para desobstruir e fechar o abdómen. 1. 4 Métodos estatísticos Comparação da hemorragia intra-operatória, tempo de operação, número de dissecção de gânglios linfáticos e tempo de recuperação da função gastrointestinal no pós-operatório entre 37 casos no grupo de cirurgia que aplica tecnologia de controlo vascular e 59 casos no grupo de cirurgia tradicional. O software estatístico SPSS13.0 foi usado para o processamento de dados, o teste t foi usado para comparar a média de cada índice de observação dos dois grupos e o teste χ2 foi usado para comparar os dados de contagem, e a diferença entre os dois grupos foi considerada estatisticamente significativa a P ＜ 0,05. 2 Resultados 2.1 Indicadores do tempo de operação, hemorragia intraoperatória, número médio de gânglios linfáticos desobstruídos e tempo de internamento pós-operatório nos dois grupos, ver Tabela 1. Tabela 1 Estatísticas do tempo de operação, hemorragia intraoperatória, número médio de gânglios linfáticos desobstruídos e tempo de internamento pós-operatório nos dois grupos Grupo de observação Grupo de controlo Valor t Valor P Tempo de operação (min) 115,2±23,6 198,3±15,2 2 2,815 0,013 Volume de hemorragia (ml) 206±42 637±186 3,475 0,020 Número de gânglios linfáticos desobstruídos (pcs) 6,7±1,8 6,3±2,2 0,947 0,253 Dias de hospitalização pós-operatória (dias) 13,9±1,7 17,1±2 2,369 0,021 Nota: O valor de p do teste de qui-quadrado ANOVA de cada índice de observação é superior a 0,05. 2.2 Grupo de observação Ocorreram complicações em 4 casos (10,8%) e 17 casos (28,8%) no grupo de controlo, e a diferença estatística entre os dois grupos foi significativa (P < 0,05). 3 Discussão A maioria dos doentes com tumores abdominais duodenais jugulares da cabeça do pâncreas era acompanhada por idade avançada, consulta tardia, desnutrição, iterícia, função hepática anormal e baixa imunidade. Durante muitos anos, a pancreaticoduodenectomia foi o método cirúrgico clássico para o tratamento dos tumores da cabeça do pâncreas e do abdómen duodenal jugular. O procedimento não só envolve muitos órgãos e grande dificuldade cirúrgica, mas também tem uma longa história de alto risco cirúrgico, trauma, demorado e alta incidência de complicações pós-operatórias, o que não é propício para o desenvolvimento deste tipo de cirurgia por médicos de cuidados primários. Alguns dados mostram que as complicações pós-operatórias ainda atingem os 50%, pelo que a questão de como melhorar a segurança da cirurgia de pancreaticoduodenectomia e, ao mesmo tempo, reduzir a ocorrência de complicações pós-operatórias tornou-se um dos pontos quentes da investigação clínica nos últimos anos [4]. Nos últimos anos, o departamento dos autores tem combinado a técnica de controlo vascular com a operação cirúrgica através do estudo da anatomia clínica, que tem sido aplicada na operação clínica de várias cirurgias abdominopélvicas, como a hemicolectomia direita [5, 6], a cirurgia radical do cancro gástrico, a pancreaticoduodenectomia, etc. Em particular, no caso da pancreaticoduodenectomia, a técnica de controlo vascular tem sido utilizada para melhorar a segurança da pancreaticoduodenectomia. Especialmente no processo de pancreaticoduodenectomia, encurtámos o tempo de operação da pancreaticoduodenectomia para 70 minutos através da conceção processual de modo fixo do processo de ressecção cirúrgica e da melhoria do método de anastomose pós-operatória. A principal caraterística desta operação é o facto de a técnica de controlo vascular ser utilizada durante todo o processo de ressecção da amostra. Isto torna-a simples, segura, reprodutível e fácil de promover. Os principais pontos do controlo vascular são: 1. libertação ao longo da bainha vascular e da membrana perivascular; 2. dissecção dos tecidos e desobstrução dos gânglios linfáticos perivasculares sob controlo da mão esquerda; 3. ressecção parcial e reconstrução dos vasos sanguíneos. Nestas medidas, não há alterações óbvias na operação técnica convencional, mas os vasos estão sob o controlo da mão esquerda, o que pode controlar eficazmente a hemorragia, ultrapassar a intimidação durante a operação anatómica e tornar a operação difícil relativamente fácil, descontraída e rápida e, ao mesmo tempo, pode reduzir eficazmente a hemorragia intra-operatória, encurtar o tempo de operação para reduzir as complicações e acelerar a recuperação pós-operatória do doente [5]. Resumimos a aplicação da tecnologia de controlo vascular na pancreaticoduodenectomia nos seguintes cinco passos importantes: Passo 1: A primeira incisão de Kocher durante a cirurgia estabelece as bases para o controlo de toda a operação cirúrgica e a mão esquerda do operador pode controlar eficazmente o tronco principal da veia arterial mesentérica e os seus ramos desde a veia hilar hepática até qualquer uma das suas veias arteriais mesentéricas a montante. A incisão de Kocher é geralmente efectuada a partir da bursa omental menor até ao nível do duodeno, sendo o lado esquerdo marcado pela exposição da veia renal esquerda. Passo 2: A exploração do bordo inferior do pâncreas e da veia mesentérica superior não é apenas um passo importante na avaliação intra-operatória da ressecabilidade, mas também nesta operação a entrada da veia mesentérica superior no bordo inferior do pâncreas é libertada e exposta, o que prepara o colo do pâncreas para a separação da parede anterior da veia mesentérica superior [7, 8]. Ao mesmo tempo, uma vez que o envolvimento parcial da veia porta é detectado na exploração durante a separação subsequente, mas a ressecção R0 ainda é possível com a ressecção parcial da veia porta e a reanastomose, a veia mesentérica superior pode ser rapidamente cortada no local ou a jusante do local e a anastomose pode ser realizada. Também facilita a hemostase em caso de lesão da veia porta ou dos vasos mesentéricos superiores devido a circunstâncias imprevistas associadas ao procedimento cirúrgico [9]. Passo 3: Após o corte do vaso gástrico direito, a artéria gastroduodenal pode ser totalmente exposta e cortada sob visão direta, o que não só facilita a dissecção dos gânglios linfáticos junto à artéria hepática comum, como também ajuda a detetar se o tumor no colo do pâncreas está envolvido na parede portal e ajuda a isolar e dissecar o colo do pâncreas. Na etapa 4, o método de separação do colo do pâncreas da parede anterior da parede da veia porta utilizou uma separação de cima para baixo, romba ou afiada. Isto não só torna o nível de separação mais claro, como também reduz eficazmente a hemorragia acidental devido a lesão da veia porta. Isto torna possível efetuar uma separação em minutos ou mesmo segundos, o que normalmente demora mais de dez ou dezenas de minutos. Em particular, para a pancreaticoduodenectomia devido a tumores duodenais, o operador pode separar o pâncreas da borda superior do pâncreas com o dedo indicador de forma romba para baixo ao longo da parede anterior da veia porta, o que pode ser concluído em poucos segundos. Nenhuma das 25 operações cirúrgicas efectuadas com este método desde 2006 neste estudo resultou em lesão da veia porta [10]. No trabalho clínico, este método pode ser eficazmente alargado a casos que exijam uma dissecção pancreaticoduodenal combinada devido a cancro do seio gástrico que envolva o duodeno, cancro do hemicólon direito que invada o duodeno, etc. Relativamente ao 5.º passo do controlo vascular: centrado na ressecção do gancho pancreático e no tratamento do tronco venoso gastrocólico, neste estudo, verificou-se que os vasos sanguíneos que emanavam da parede direita da veia porta para o gancho pancreático se concentravam principalmente no 1/3 superior do gancho pancreático e, após a separação cuidadosa da parte superior do gancho com uma pinça hemostática, os tecidos inferiores podiam ser libertados através do aperto apenas do lado da veia porta, em vez de um aperto intencional do lado do gancho, o que raramente causava hemorragias evidentes. No entanto, deve ser dada especial atenção à presença de um vaso ramificado espesso na posição mais elevada em cerca de 30% dos doentes acima do gancho, que é frequentemente fácil de rasgar antes da ressecção do gancho, causando hemorragia desnecessária. Após a conclusão da dissecção do gancho pancreático, a raiz do tronco venoso gastrocólico pode ser claramente exposta ao longo da parede do portal para baixo e, em seguida, o clampeamento e o corte do vaso podem ser realizados sob visão clara. A hemorragia acidental é rara. Embora com o progresso contínuo da tecnologia de exames de TC, RMN e ecografia a cores, o valor da precisão da previsão de tumor ressecável antes da pancreaticoduodenectomia possa atingir 90% e 80% para a TC e a RMN, respetivamente, ainda há alguns doentes que desistem da cirurgia ou optam por uma cirurgia paliativa para aliviar a iterícia ou a obstrução devido à confirmação da incapacidade de ressecção radical por exploração intra-operatória [11, 12]. Embora as fases de exploração cirúrgica, pré-ressecção e ressecção da amostra no desenho deste procedimento cirúrgico sejam consecutivas, qualquer passo antes de libertar e seccionar o colo do pâncreas pode ser alterado para cirurgia paliativa, como a anastomose biliar-entérica ou a anastomose gastrojejunal, em qualquer altura, devido à constatação intra-operatória da incapacidade de realizar uma ressecção radical do tumor (especialmente no caso de envolvimento excessivo da veia porta e da impossibilidade de realizar a ressecção com reanastomose ou substituição vascular artificial, e no caso de envolvimento da artéria mesentérica superior). Cirurgia. Ao mesmo tempo, quando a dissecção cirúrgica está bem avançada e o colo do pâncreas é separado com sucesso da veia porta, a amostra pode ser ressecada em minutos, ou quando a ressecção parcial da veia porta é claramente necessária, a reparação vascular ou anastomose pode ser iniciada em minutos, o que pode encurtar consideravelmente o tempo de isquémia do canal intestinal [10]. Em conclusão, a aplicação da tecnologia de controlo vascular na pancreaticoduodenectomia pode aumentar significativamente a segurança da operação, combinada com a otimização do processo cirúrgico de ressecção da amostra e dissecção dos gânglios linfáticos ao longo do processo de operação, encurtar o tempo de operação, reduzir a quantidade de hemorragia intra-operatória e reduzir a dificuldade da operação, o método tem um certo valor de promoção. Referências [1] Tsirlis T, Vasiliades G, Koliopanos A, et al. 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