I. Prevalência Comparada com a taxa de prevalência de l-2% na Europa e América, a taxa de prevalência da psoríase na China é relativamente baixa, de 0,123% (1982). Devido à grande população da China, o número absoluto de doentes com psoríase é elevado e está a aumentar de ano para ano. II. Classificação da gravidade Antes de se poder desenvolver um plano de tratamento razoável para um doente com psoríase, o médico precisa de avaliar a gravidade da psoríase. Um método simples de definir a gravidade da psoríase é conhecido como a regra dos dez pontos: ou seja, uma área de superfície corporal afectada (BSA) >10% (a área de 10 palmas) ou um Índice de Psoríase e Severidade (PASI) >lO ou um Índice de Qualidade de Vida Dermatológica (DLQI) >10 é considerada psoríase grave; uma BSA <3% é considerada ligeira e 3% a 10% é considerada moderada. A extensão das lesões, a sua localização e o impacto na qualidade de vida são também tidos em conta. O objectivo do tratamento da psoríase é controlar a doença, retardar o seu desenvolvimento em todo o corpo, reduzir sintomas tais como eritema, descamação e espessamento de manchas locais, estabilizar a doença, evitar a recorrência, evitar efeitos secundários e melhorar a qualidade de vida do paciente. A comunicação com o doente e a avaliação do estado do doente durante o tratamento é uma parte importante do tratamento. Quando a monoterapia não é eficaz em doentes com psoríase moderada ou grave, deve ser dado um tratamento combinado, rotativo ou sequencial. Os seguintes princípios de tratamento devem ser seguidos: ① Regularidade: o uso de medicamentos e métodos terapêuticos actualmente aceites nas ciências dermatológicas é enfatizado. ②Safety: Todos os métodos de tratamento devem ser concebidos para garantir a segurança do doente como prioridade, e não devem ocorrer efeitos adversos graves na busca da eficácia imediata. Os pacientes não devem ser obrigados a aplicar métodos prejudiciais à sua saúde durante longos períodos de tempo sem supervisão médica. ③Individualisation: ao escolher um plano de tratamento, a condição, as necessidades, a tolerância, a acessibilidade económica, o historial do tratamento anterior e as reacções adversas aos medicamentos devem ser tidas em conta de forma abrangente e racional para seleccionar e desenvolver um plano de tratamento. Opções de tratamento para cada tipo de psoríase: ①Mild psoríase: o tratamento com fármacos externos é a base, a fototerapia pode ser considerada, e o tratamento com fármacos internos, se necessário, mas possíveis reacções adversas aos fármacos devem ser consideradas. (ii) Psoríase moderada a grave: luz ultravioleta, fotoquimioterapia, metotrexato, ciclosporina, retinóides, biologia, terapia combinada. (iii) Psoríase pustulosa: retinóides, metotrexato, ciclosporina, fototerapia/fotoquemoterapia, biologia, terapia de apoio, terapia combinada. ④Erythrodermic psoríase: retinóides, ciclosporina, metotrexato, biologia, terapia de apoio, terapia combinada. ⑤ Psoríase artrítica: anti-inflamatórios não esteróides, metotrexato, leflunomida, ciclosporina, azatioprina, salazosulfapiridina, agentes biológicos, terapia de suporte, terapia combinada. Tratamento tópico da psoríase Agentes protectores e emolientes suaves são apropriados na fase aguda da psoríase; estão disponíveis medicamentos mais fortes nas fases estável e recuada, mas devem ser iniciados em baixas concentrações. Geralmente duas vezes por dia. (i) Emolientes: vaselina, glicerina, óleo mineral, ureia, etc. ②Keratin promotor: 2% a 5% alcatrão de carvão ou destilado de farelo, 5% a 10% destilado de feijão preto, 3% ácido salicílico, 3% a 5% enxofre, 0,1% a 0,5% dithranol, 0,001% pomada de carbofurantrina, 5% litina de peixe. ③Keratolytic agentes: 5%-10% de ácido salicílico, 10% de ácido retinóico, 10% de enxofre, 20% de ureia, 5%-lo% de ácido vulínico, o.1% de vincristina, 10%-30% de ictiolipídeo. Glucocorticóides: baixa potência: 0,5%-2,5% ácido hidrocortisona, 0,25%-l% metilprednisolona; potência média: 0,1% butirato de hidrocortisona, 0,1% dexametasona, 0,1% trenbolona, 0,03% pivalato de flumetasona, 0,1% furoato de moson; potência forte: 0,5% botrytisolona, 0,1% valerato de betametasona, 0,1% harcionide; potência extra forte: 0,05% propionato de clobetasona. 0,05% propionato de clobetasol, 0,05% halometasona, 0,05% diflubenzona. ⑤ Ácido retinóico: 0,025% - 0,1% ácido retinóico all-trans, 0,05% isotretinoína, 0,1% gel adapaleno, 0,01%, 0,05% e 0,1% tazaroteno, etc. (vi) derivados da vitamina D3: carbofurantrina, tacalcitol, osteoporintrina. (vii) Ditranol: 0,1% a 0,5% de pomada, creme, pasta e preparações compostas de ditranol. (8) Alcatrão: 5% alcatrão de carvão, l%-5% alcatrão de carvão, 5%-10% destilado de feijão preto, 5% destilado de farelo. ⑨ drogas citotóxicas: solução aquosa a 0,05% de cloridrato de mostarda de azoto ou solução de etanol. ⑩Other: 0,01% a 0,025% de pomada de coral, 10% a 15% de camptothecin, etc. Tazaroteno, glucocorticosteróides de acção média e forte e carbotriol podem ser usados como medicamentos de primeira linha para tratamento local. Luz ultravioleta de onda longa (UVA): comprimento de onda 320-400 nm, só a irradiação UVA produzirá uma melhoria suave a moderada, outras formas de fototerapia não são recomendadas. MOP, 5-MOP) com UVA e, em menor grau, UVB (290-320rim). É principalmente utilizado para o tratamento da psoríase moderada a grave. Estes incluem psoríase vulgar generalizada, psoríase em placa limitada (que pode ser tratada com psoralen tópica + UVA), psoríase eritrodérmica e psoríase pustulosa. O psoralen oral pode causar sintomas gastrointestinais tais como náuseas; uma exposição UVA elevada pode causar eritema cutâneo, ardor e bolhas. A aplicação a longo prazo de PUVA pode causar envelhecimento da pele, pigmentação e cancro da pele; há um risco acrescido de cataratas. UVB de largo espectro: UVB de onda média com um comprimento de onda de 290 a 320 nm. É normalmente usado para tratar psoríase moderada a grave ou placas teimosas localizadas. No entanto, pode causar eritema, queimadura solar e hiperpigmentação. A exposição a longo prazo tem o potencial de causar cancro. UVB de largo espectro pode ser utilizado em combinação com medicamentos internos e/ou externos para aumentar a sua eficácia. UVB de espectro estreito: UVB de onda média com um comprimento de onda de 311 aros (308, 310, 311, 312 am). É altamente eficaz no tratamento da psoríase com efeitos secundários mínimos, tais como eritema, hiperpigmentação, danos no DNA e carcinogénese. O tratamento UVB de espectro estreito é superior ao tratamento UVB de largo espectro e mais seguro do que o tratamento PUVA. UVB de espectro estreito é tão eficaz como o PUVA nas fases iniciais, mas a remissão não é sustentada. UVB de espectro estreito pode ser utilizado sozinho ou em combinação com algumas preparações tópicas e medicações internas. É uma das formas de fototerapia mais utilizadas para todos os tipos de psoríase vulgaris. Utilização com precaução em doentes com psoríase eritrodérmica e pustulosa. Drogas anti-infecciosas: As infecções bacterianas, virais ou fúngicas são estímulos importantes para o desenvolvimento da psoríase, e a infecção pode ser controlada através da aplicação de drogas. Isto pode alcançar o objectivo de tratar a psoríase. É principalmente aplicado para puncionar psoríase com infecção do tracto respiratório superior, psoríase comum e alguma psoríase eritrodérmica e pustulosa, podendo ser utilizados os antibióticos correspondentes ou medicamentos antibacterianos eficazes contra Streptococcus haemolyticus, tais como penicilina, eritromicina e cefalosporina. Metotrexato: Um tratamento eficaz da psoríase, o metotrexato é aplicado de acordo com a gravidade da doença, a sua tolerância, a urgência do tratamento e o cumprimento do aconselhamento médico por parte do doente. É principalmente utilizada para psoríase eritrodérmica, psoríase artrítica, psoríase pustulosa generalizada aguda, psoríase com efeitos funcionais graves, tais como palmar e plantar, e psoríase em placas extensas. Ácido retinóico: A Aveda é eficaz no tratamento da psoríase em placas, pustular, palmo-plantar, gota-a-gota, eritrodérmica. Foi observada uma redução de 57% na erupção psoriásica e na severidade com 12 semanas. 70% dos pacientes graves mostraram uma melhoria significativa após 1 ano de tratamento. É seguro para utilização a longo prazo. Não há limite de tempo e, portanto, o tratamento contínuo é eficaz. Embora os sintomas de alterações ósseas sejam raros, a utilização a longo prazo deve ser limitada em alguns pacientes que desenvolvem calcificação de ligamentos e tendões. Tratamento preferencial: psoríase pustulosa generalizada, psoríase eritrodérmica; em combinação com outros tratamentos: pustulose palmo-plantar, psoríase em placas generalizada; sozinho ou como terapia adjuvante: psoríase artrítica. Ciclosporina: eficácia definitiva na psoríase. É relativamente seguro quando aplicado em doses <5 mg?kg--?d" em estrita conformidade com as directrizes dermatológicas. A nefrotoxicidade é o seu principal efeito adverso. Deve, portanto, ser cuidadosamente monitorizado e consultado um nefrologista, se necessário. A psoríase grave pode repetir-se até 2 meses após a cessação do tratamento com ciclosporina. Eficaz em todos os tipos de psoríase, mas deve ser usada em doentes com psoríase grave e falhada tratados com várias terapias. Glucocorticoides: A aplicação de glucocorticoides pode levar a psoríase eritrodérmica ou pustulosa generalizada. Por conseguinte, só devem ser aplicadas se forem consideradas absolutamente necessárias pelo dermatologista. Indicações: Psoríase eritrodérmica difícil de controlar; psoríase pustulosa generalizada onde outros fármacos são ineficazes ou contra-indicados; psoríase poliarticular aguda que pode causar danos articulares graves. Outras aplicações possíveis: salazosulfapiridina, tacrolimus, aminofenazona, metilsulfonamidas, levamisole, factor de transferência, colchicina, vitaminas. Agentes biológicos (etanercept): etanercept é uma proteína de fusão de anticorpos receptores de TNF I humanos, vulgarmente conhecida como proteína de fusão de anticorpos humanos recombinantes tipo II TNF - não receptores de TNF para injecção. Foi aprovada pela FDA americana em 1998 para o tratamento da artrite reumatóide, em 2002 para o tratamento da artrite psoriásica e em 2004 para o tratamento da psoríase comum. O Etanercept é o único agente biológico aprovado pela FDA para o tratamento da psoríase na China, com agentes adicionais actualmente em ensaios clínicos. O medicamento deve ser escolhido para o tratamento da psoríase moderada ou grave com uma pontuação PASI ≥ 10 e afecta significativamente a qualidade de vida do paciente (DLQI > 10); a condição persiste durante 6 meses. O tratamento não é eficaz e é necessária uma terapia sistémica. Pelo menos uma das seguintes condições deve ser satisfeita: (i) a condição encontra-se num nível de risco elevado e o uso de tratamento padrão é difícil devido à toxicidade relacionada com drogas; (ii) a terapia sistémica padrão não é tolerada; (iii) o tratamento padrão não é eficaz; (iv) a hospitalização repetida é necessária para controlar a condição; (v) o uso de medicação de terapia sistémica é dificultado por comorbidades; (vi) psoríase eritrodérmica e pustulosa grave; (vii) artrítica psoríase. Utilizando uma abordagem baseada em evidências, as manifestações clínicas da psoríase são combinadas com a medicina chinesa para identificar as principais síndromes de MTC, princípios de tratamento e ervas aromáticas. (1) Tipo de calor e vento (fase progressiva comum): O tratamento consiste em limpar o calor e arrefecer o sangue para remover o vento. (2) Stasis de sangue na pele (fase estacionária comum): o tratamento é para revigorar o Sangue e remover a Stasis de sangue. (iii) Deficiência de sangue e secura do vento (fase comum de declínio): o tratamento é para alimentar o Sangue e remover o vento. (4) Humidade e calor (pústulas confinadas ou palmo-plantar): o tratamento é para limpar o calor e a humidade, usando Cao Xie Xue Dampness Tang com adição e redução. (5) Tipo com toxicidade ardente (pustularidade generalizada): o tratamento é para remover o fogo e desintoxicar a toxina. (6) Humidade do vento a bloquear os ligamentos (artrópicos): o tratamento consiste em remover a humidade do vento, revigorar o sangue e abrir os ligamentos. (7) Calor e toxicidade que ferem o Yin (psoríase eritrodérmica): O tratamento consiste em limpar o calor e desintoxicar as toxinas, alimentar o Yin e arrefecer o Sangue. Lei Gong Tang e Kunming Shan Hai Tang têm uma eficácia fiável na psoríase pustulosa palmo-plantar e artrítica comum. As cápsulas compostas de Qing Dai (comprimidos), Yu Jin Yin Qi Tablets, Yin Qi Ling e Yin Qi Punch são utilizadas principalmente para limpar o calor e desintoxicar toxinas, e são adequadas para o tratamento da psoríase comum e outros tipos de terapia adjuvante. Danshen e a injecção de viper antitrombina são principalmente medicamentos à base de ervas para activar a circulação sanguínea e resolver a estase sanguínea; Qingkai Ling, edulcorante de alcaçuz e injecção de Chuansuuning são principalmente medicamentos à base de ervas para limpar o calor e desintoxicar toxinas, e a injecção de Huangqi é principalmente utilizada para regular a imunidade. Psicoterapia A psicoterapia é a utilização dos princípios e métodos da psicologia médica, através das palavras, expressões, postura, atitude e comportamento do pessoal médico, ou através dos correspondentes instrumentos e ambiente para mudar os sentimentos, consciência, emoções, personalidade, atitude e comportamento do paciente, de modo a aumentar a confiança do paciente, eliminar tensões, promover a recuperação da função compensatória e reguladora do paciente, de modo a atingir o objectivo de tratamento da doença. O tratamento psicológico pode ser terapia individual, terapia de grupo, terapia familiar e terapia social. A terapia de biofeedback e o treino da respiração abdominal também podem ser utilizados para melhorar a função intrínseca de regulação imunitária do paciente. Prevenção A prevenção da psoríase refere-se actualmente à prevenção da exacerbação e recaída, ou seja, ao prolongamento do período de remissão. É particularmente importante para os doentes com psoríase manter bons hábitos de vida e não consumir álcool ou tabaco. Além disso, constipações e inflamações da garganta podem levar à recorrência ou agravamento da doença. O exercício físico apropriado para melhorar a aptidão física e manter a mente e o corpo saudáveis é a chave para prevenir a psoríase. Quanto às contra-indicações alimentares, estas variam de pessoa para pessoa e os pacientes podem decidir se as tomam ou não, dependendo da sua própria reacção cutânea. Os factores mentais e psicológicos desempenham um papel importante no desenvolvimento da psoríase, pelo que o relaxamento também é importante na prevenção.