A artrite reumatóide (AR) é uma das mais comuns das muitas doenças auto-imunes, com uma apresentação multijuntas e simétricas. É uma doença heterogénea, mais comumente observada em mulheres de meia idade, com uma patologia básica de sinovite, e varia muito em severidade e prognóstico. Casos graves podem eventualmente conduzir a deformidade das articulações e perda da função.
Manifestações clínicas.
A gravidade das manifestações clínicas da AR pode variar desde a artrite ligeira e transitória até à poliartrite aguda e ao envolvimento sistémico de múltiplos órgãos.
(i) Manifestações conjuntas.
O curso típico da AR é um aumento gradual da dor, rigidez e inchaço das pequenas articulações, sendo o envolvimento das articulações interfalangianas proximais, das metacarpofalangianas, dos pulsos, dos joelhos e dos pés de ambas as mãos o mais comum. Em alguns casos, as articulações da anca e temporomandibular podem estar envolvidas, e mesmo a coluna cervical e a cartilagem cricóide podem estar envolvidas. Alguns pacientes (cerca de 1/3) também apresentam fraqueza, perda de peso, mialgia e rigidez matinal. Nas fases posteriores, a articulação pode apresentar uma deformidade “pescoço de cisne” (hiperextensão da articulação interfalângica proximal causando a flexão da articulação interfalângica distal) e uma deformidade “flor de botão” (flexão da articulação interfalângica proximal e hiperextensão da articulação interfalângica distal), ou mesmo subluxação da articulação metacarpofalângica e desvio ulnar dos dedos.
(ii) Manifestações extra-articulares.
O fenómeno de Raynaud cutâneo, eritema, púrpura e nódulos reumatóides estão associados a enfarte vascular, úlceras de pele e infecções graves, enquanto os nódulos reumatóides são frequentemente observados em áreas de compressão da pele e extensão do antebraço e podem ajudar no diagnóstico. As manifestações oculares incluem esclerose dolorosa que pode levar ao amolecimento da esclerose. Os gânglios linfáticos podem ser vistos ampliados e, em alguns casos, os gânglios linfáticos generalizados podem ser ampliados. Pleurisia, efusão pleural, nódulos reumatóides pulmonares, fibrose pulmonar intersticial difusa e fibroalveolite podem ser observados. A pericardite cardíaca (20%), endocardite e miocardite são raras. Renal Principalmente secundária ao uso de drogas, glomerulonefrite, ocasionalmente amiloidose. Sistema nervoso Síndrome do túnel cárpico, neuropatia periférica polipoidal. Sistema Hematológico Anemia hipocrómica de pequenas células pode estar presente. Critérios de diagnóstico.
Os critérios de diagnóstico da AR mudaram várias vezes, desde os da Associação Americana de Reumatologia em 1958, aos critérios simplificados de Nova Iorque, até aos revistos pelo Colégio Americano de Reumatologia em 1987, sendo actualmente os mais recentes os propostos na reunião do ACR de 2009.
Um doente é diagnosticado com AR se tiver uma pontuação de 6 ou mais nos seguintes critérios
1. articulações envolvidas.
1 junta média a grande (0 pontos).
2-10 juntas médias a grandes (1 ponto)
1-3 pequenas juntas (2 pontos)
4-10 pequenas juntas (3 pontos).
Mais de 10 pequenas juntas (5 marcos).
2. serologia.
Negativo para anticorpos RF e anti-citrullinated proteína sintética (0 marcas).
Um destes é positivo de baixa potência, ou seja, acima do limite superior do normal mas não mais de 3 vezes o limite superior do normal (2 marcos).
Pelo menos um deles é altamente potente positivo, ou seja, a potência excede 3 vezes o limite superior do normal (3 marcos)
3. duração da sinovite.
Menos de 6 semanas (0 pontos).
6 semanas ou mais (1 marco).
4. reagentes de fase aguda.
Tanto CRP como ESR normal (0 pontos).
Elevado CRP ou ESR (1 marca).
Tratamento.
O objectivo do tratamento é melhorar a qualidade de vida, aliviar os sintomas articulares e levar a doença a uma remissão completa o mais cedo possível. A ênfase é colocada na detecção precoce, tratamento precoce, combinação de drogas e evitar, tanto quanto possível, intervenções incapacitantes e cirúrgicas.
(i) Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs).
Inibir a actividade da ciclo-oxigenase e reduzir a síntese da prostaglandina actuando assim como agente anti-inflamatório, analgésico, anti-inflamatório e antipirético. As drogas mais usadas incluem meloxicam, fenbendazol, nimesulida, diclofenaco, ibuprofeno, etc. A combinação de fármacos não é defendida porque não aumenta o efeito terapêutico enquanto os efeitos secundários são mais proeminentes, incluindo a nefrotoxicidade e os efeitos secundários gastrointestinais.
(ii) Medicamentos amelhorantes da doença (DMARDs).
1. metotrexato (MTX) 7,5-15mg/w, 4-6 semanas de início de acção. Efeitos adversos: tracto gastrointestinal, leucopenia e trombocitopenia, perturbações da função hepática, erupções cutâneas, etc.
2. Leflunomida (LEF) 10-20mg/d, efeitos adversos: hipertensão, enzimas hepáticas elevadas, queda de cabelo, diarreia, prurido e queda transitória de leucócitos.
3. hidroxicloroquina (HCQ) 200-400mg/d Efeitos adversos: possível acumulação na retina, é necessário um exame de fundo antes da utilização, alterações na acuidade visual, outras tonturas, dores de cabeça, erupções cutâneas, zumbidos e arritmias cardíacas.
4. Radix Polygoni Multioside 20mg Tid Reacções adversas: diarreia, erupção cutânea, leucocitose e trombocitopenia, distúrbios menstruais ou menopausa nas mulheres, redução do esperma nos homens, etc.
5. salazosulfapiridina 0,25g Licitação oral, se não houver reacções adversas, aumentar 0,25g a cada 5 dias para 1-2g/d após 1-2 meses, as reacções adversas são redução dos glóbulos brancos ou plaquetas.
(iii) Glucocorticoides.
Pode proporcionar um alívio rápido da dor e inchaço das articulações e pode actuar como uma “ponte” antes dos DMARD entrarem em vigor. O princípio geral é doses pequenas e cursos curtos de tratamento.
(iv) Agentes biológicos.
Anticorpos anti-corpos de factor-alfa de necrose tumoral, anticorpos anti-CD20, inibidores de IL-1, anticorpos monoclonais anti-interleucina-6 receptores, inibidores CTLA-4, podem parar melhor a progressão da erosão óssea. Efeitos adversos: incluem reacções no local de injecção e, raramente, um risco acrescido de infecções graves, incluindo a recorrência de tuberculose e infecções fúngicas profundas.