Nos Estados Unidos, a popular amputação do pé “pés bonitos”, pés grandes bonitos a “finos” de Shenzhou, nos Estados Unidos, cada seis pessoas terão um problema com os pés, e 36% dos pacientes acreditam que os problemas dos pés têm sido suficientemente graves para consultar um médico. Nos EUA, uma em cada seis pessoas tem problemas nos pés e 36% dos pacientes acreditam que os problemas nos pés são suficientemente graves para justificar uma visita a um médico. O custo da cirurgia do pé já é de 2 mil milhões de dólares por ano e a perda de tempo resultante é de 1,5 mil milhões de dólares.
Ossos do pé: Estes incluem o tarso (7), metatarso (5) e falanges (14).
A principal manifestação clínica é o desvio lateral do joanete, ou em casos graves, a subluxação lateral. O primeiro metatarso é desviado medialmente e a primeira cabeça metatarso sobressai significativamente medialmente. A cabeça metatarso e os tecidos moles são submetidos a compressão prolongada e abrasão pelo sapato e podem formar um joanete ósseo. O ângulo intermetatarsal normal (IMA) não é superior a 9° e o ângulo do joanete (HA) não é superior a 15°. Consequentemente, existem três tipos de joanetes: deformidades suaves (ângulo do joanete superior ao normal mas inferior a 20°, ângulo intermetatarsal inferior a 11°), deformidades moderadas (ângulo do joanete entre 20° e 40°, ângulo intermetatarsal entre 11° e 18°) e deformidades severas (ângulo do joanete superior a 40°, ângulo intermetatarsal superior a 18°). O simples inchaço medial da primeira cabeça metatarso é de facto o resultado de osteófitos anormais. Um joanete, por outro lado, é uma exposição medial da cabeça metatarsofalângica devido a um deslocamento para fora da articulação metatarsofalângica. A principal característica é um primeiro e segundo ângulo intermetatarsal anormal. Assim, enquanto um simples pé grande osteófito pode parecer sexy, um joanete com um ângulo de beliscão anormal parece menos agradável esteticamente. Enquanto no passado os pacientes procuravam tratamento principalmente para resolver a dor, mais recentemente muitas mulheres jovens procuram tratamento simplesmente para a aparência estética dos seus pés. O tratamento dos joanetes tem atraído cada vez mais a atenção dos cirurgiões plásticos.
O tratamento cirúrgico dos joanetes recebeu uma atenção generalizada já no final do século XVIII, mas não existia um método definitivo até ao início do século XX, quando o procedimento de Keller foi introduzido e se tornou o principal método cirúrgico para a correcção dos joanetes nessa altura. No tratamento subsequente dos joanetes houve uma proliferação de abordagens cirúrgicas, a maioria das quais fez mais mal do que bem e já não eram utilizadas clinicamente. Alguns provaram ser eficazes e foram refinados e incorporados em métodos de tratamento modernos.
Estão disponíveis os seguintes procedimentos cirúrgicos para corrigir os joanetes.
Tratamento conservador
O tratamento conservador é teoricamente ineficaz e até à data nenhum tratamento conservador foi capaz de curar joanetes. No entanto, é possível reduzir os sintomas e abrandar a progressão.
Primeira artroplastia metatarsofalângica
Este tipo de cirurgia é representado pelo procedimento de Keller e Mayo, que é o procedimento representativo da primeira artroplastia metatarsofalângica e foi o principal método de correcção do joanete no início do século XX. O procedimento de Keller corrige a deformidade do joanete através da remoção das forças de flexão dentro da primeira articulação metatarsofalângica, mas esta artrodese causa frequentemente outras metatarsosesalgia ou hiperqueratose dolorosa, ou mesmo fracturas por stress. É geralmente aceite que o procedimento Keller é indicado principalmente nos idosos, que são incapazes de realizar uma reconstrução conjunta extensa devido a alterações degenerativas na articulação e contra-indicações colocadas pelas condições gerais de saúde. O procedimento Heuter Mayo é um tipo de artroplastia de metatarsofalangiana, primeiro relatado por Heruer[4] em 1871 para a remoção da primeira cabeça de metatarso para corrigir uma deformidade do joanete. Mayo (1908) notou as outras complicações deste procedimento devido à redução excessiva do primeiro suporte metatarso e sugeriu uma forma modificada de artroplastia da primeira cabeça metatarso. O procedimento Mayo é raramente utilizado em tratamentos modernos para joanetes e é agora utilizado principalmente na reparação de deformidades reumatóides do antepé.
Remoção de joanetes e cirurgia de tecidos moles
Em 1932, Silver observou que o inchaço medial da primeira cabeça metatarsofalângica não era na realidade o resultado de osteófitos anormais, mas era mais provável que fosse o resultado de um deslocamento para fora da articulação metatarsofalângica, resultando na exposição da cabeça metatarsofalângica medial. O procedimento Silver é a forma mais simples de bunionectomia e ele acredita que a correcção permanente da deformidade pode ser conseguida através da reparação robusta dos tecidos moles da cápsula articular medial. De facto, a reparação firme da cápsula articular medial do joanete metatarsofalângico é um aspecto de qualquer cirurgia ao joanete, mas é difícil conseguir a reparação permanente desejada confiando apenas na reparação de tecidos moles. O procedimento McBride é o procedimento representativo das técnicas de reparação de tecidos moles na correcção do joanete e tem sido amplamente utilizado até à data, tendo sido descrito pela primeira vez por McBrides[7] em 1928. O princípio é remover os elementos laterais do joanete, mover o tendão do joanete para o aspecto lateral da primeira cabeça metatarsiana, e remover o osso da semente lateral e o osso proeminente da cabeça metatarsiana medial. Funciona não só removendo a deformidade do joanete, mas também tendo um músculo energético para puxar o primeiro metatarso, corrigindo assim a deformidade de inversão. o procedimento McBride é um procedimento de tecido mole, pelo que não é adequado para deformidades graves do joanete e é propenso a recidivas após a cirurgia, havendo um elevado risco de joanete pós-operatório.
Primeira osteotomia distal metatarsal (agora a mais usada)
A osteotomia metatarsiana ideal deve ter as seguintes características.
(1) boa capacidade ortopédica e facilidade de ajustamento e controlo;
(2) Cicatrização rápida com o mínimo de não cicatrização;
(3) A superfície da osteotomia deve ter boa estabilidade intrínseca;
(4) O encurtamento do osso metatarso após a osteotomia deve ser mínimo e não deve causar elevação metatarsiana; encurtamento excessivo ou elevação da cabeça metatarsiana pode causar metatarsiose metastática.
O Reverdin, Mitchell, Wilson, Austin e pequenos estilos de incisão são os principais representantes. A primeira osteotomia distal metatarsiana é a mais frequentemente utilizada de todas as técnicas de correcção do joanete. Uma característica chave deste tipo de cirurgia é o relaxamento do tecido mole contraído que atravessa a cabeça e o pescoço do primeiro metatarso e da articulação metatarsofalângica. A osteotomia reduz eficazmente o volume tridimensional da porção intra-articular da cápsula da cabeça metatarsofalângica, e esta redução de volume elimina a contractura metatarsofalângica lateral da articulação metatarsofalângica. Além disso, a osteotomia distal permite controlar a posição da cabeça metatarsiana. Contudo, um problema comum com estes procedimentos é o encurtamento do primeiro metatarso, que altera a função de suporte de peso da porção metatarso, e o deslocamento dorsal que ocorre após a osteotomia, o que leva à dor nos outros metatarsos. As principais cirurgias que se inserem nesta categoria são a Reverdin, Mitchell, Wilson, Austin e pequenas cirurgias de incisão.
Em 1881, a Reverdin introduziu a osteotomia da cunha interna da primeira cabeça metatarsiana. Em 1958, Mitchell[9] introduziu uma clássica osteotomia ortopédica transversal, na qual o córtex lateral foi deixado intacto e o joanete foi empurrado para dentro, altura em que a parte lateral do córtex anexado foi quebrada, permitindo que a cápsula articular lateral actuasse como uma dobradiça e a cápsula articular medial foi suturada para manter a osteotomia no lugar. O procedimento de Mitchell é indicado principalmente em doentes idosos com deformidade do joanete moderada a grave, onde o ângulo entre o primeiro e o segundo osso metatarso excede 10°, e está contra-indicado em doentes com um primeiro osso metatarso curto ou alterações degenerativas significativas na articulação metatarsofalângica ou a rigidez do joanete está contra-indicada.
O procedimento de Wilson é uma osteotomia oblíqua do primeiro pescoço metatarso, que permite que a cabeça metatarso seja deslocada para fora e encurtada, e foi introduzido pela primeira vez por Wilson em 1963 e foi popularizado como o procedimento de menor incisão na altura. O princípio básico do procedimento de Austin é realizar uma osteotomia em “V” da cabeça e pescoço do primeiro metatarso e deslocar a cabeça do primeiro metatarso para o exterior, conhecida como osteotomia de Chevron. Em 1981, Austin resumiu mais de 1.200 pacientes desde 1962 e concluiu que a osteotomia de Chevron era eficaz no tratamento dos joanetes, sem complicações de necrose isquémica das cabeças metatarsais em todos os casos, e alguns casos de outros metatarsos, analisados como sendo devidos ao encurtamento do primeiro osso metatarso. A bunionectomia de austin pode ser escolhida em vez de outras osteotomias por várias razões.
Este procedimento é fácil de realizar e tem poucas complicações. Porque a morfologia da superfície da osteotomia e o seu ápice distal criam um braço de força curto para o deslocamento de peso, esta osteotomia é intrinsecamente estável e permite suportar precocemente o peso mesmo com cirurgia bilateral. Devido à grande área de contacto interósseo cancelloso, a não cura ou a cura retardada é rara. Em 1991, Van-Enoo relatou o uso de uma pequena incisão no aspecto medial da primeira articulação metatarsofalângica para realizar uma osteotomia distal da primeira cabeça metatarsofalângica e ressecção do tecido mole do joanete medial para tratar deformidades leves a moderadas do joanete. 58 casos foram acompanhados durante um máximo de 12 anos e os resultados foram considerados bons e seguros. Devido às vantagens da pequena incisão, fixação externa simples e conveniente, e ortopedia relativamente satisfatória, é muito popular entre os pacientes, especialmente entre as jovens pacientes do sexo feminino cujo objectivo principal é a estética do pé. A técnica de tratamento minimamente invasivo dos joanetes com pequenas incisões está agora também a ganhar um interesse crescente entre os cirurgiões plásticos.
Osteotomia proximal da primeira metatarso
A inversão do primeiro metatarso e o aumento do ângulo entre o primeiro metatarso são factores importantes na patogénese da deformidade do joanete. Em pacientes com deformidades graves do joanete, com um ângulo do joanete de 35° ou mais e um ângulo intermetatarsal de 10° ou mais, especialmente se o ângulo for 30° ou mais, a osteotomia proximal é uma melhor opção para corrigir a inversão do primeiro metatarso, corrigindo assim o joanete. Os principais problemas com a osteotomia proximal do primeiro metatarso são o encurtamento pós-operatório e a elevação do primeiro metatarso, e também do joanete Complicações.
Osteotomia proximal falangeal do joanete
O procedimento de Akin foi introduzido pela primeira vez em 1925 como uma osteotomia em cunha da falange proximal do joanete para corrigir o rapto do joanete e a deformidade do valgo. A principal característica do procedimento é uma osteotomia de cunha interna na epífise basal da falange proximal do joanete para corrigir a angulação distal severa da articulação. O procedimento Akin é eficaz em joanetes sem dor ligeira com deformidade significativa das falanges proximais dos joanetes ou deformidades ligeiras dos joanetes recorrentes combinadas com sobreposição do segundo dedo do pé. Os resultados cirúrgicos são muitas vezes insatisfatórios em casos de joanete severo e aumento do ângulo intermetatarsal. A tendência actual é utilizar o procedimento Akin como complemento importante da primeira base metatarsal ou osteotomia distal ou mesmo em combinação com cirurgia de tecidos moles.
Fixação articular ou artroplastia
Estes incluem a primeira fixação da articulação metatarsofalângica e a primeira fusão metatarsocuneiforme. A primeira fixação articular metatarsofalângica é um procedimento fiável com bons resultados a longo prazo na correcção do rapto grave do joanete, rigidez do joanete e degeneração progressiva da primeira metatarsofalângica, e é particularmente adequada para a correcção de deformidades graves. O procedimento representativo é o procedimento Mckeever, que foi relatado por Mckeever em 1952 e consiste na excisão das superfícies articulares do metatarso e falanges, fusão da junta metatarsofalângica e fixação com parafusos corticais. Este procedimento mantém o comprimento do primeiro metatarso, reduz a incidência de dor metatarso lateral e poupa os outros dedos dos pés de mais deformidade. As contra-indicações relativas à cirurgia incluem artrite interfalângica distal e artrite cuneiforme metatarsiana proximal ou pés anquilosados. Devido à fixação da articulação metatarsofalângica, os sintomas da artrite interfalângica podem ser exacerbados. A sua principal desvantagem é o longo tempo de imobilização, que leva cerca de 8 semanas, até à cura óssea. As indicações para a fusão da primeira articulação cuneiforme metatarsiana incluem inversão hipermóvel severa da primeira metatarsiana, primeira artrite cuneiforme metatarsiana e cirurgia de revisão electiva. Esta fusão, combinada com o realinhamento distal dos tecidos moles, tem sido utilizada com bons resultados na correcção dos joanetes e é representada pelo procedimento Lapidus, que foi descrito pela primeira vez em 1934 para a fusão da primeira articulação metatarsocuneiforme no tratamento de joanetes graves. A chave para o procedimento é fundir a articulação cuneiforme metatarso-metatársica numa posição de ligeira flexão plantar, que previne a metataralgia lateral, e o procedimento Lapidus ganhou alguma popularidade como procedimento correctivo depois de outros procedimentos não terem conseguido tratar os joanetes. No entanto, este procedimento tem alguns inconvenientes, sendo o encurtamento parcial do primeiro metatarso e outros metatarsos metastáticos as principais complicações pós-operatórias.
Resumo
O tratamento cirúrgico dos joanetes tem uma longa história com centenas de procedimentos cirúrgicos, a maioria dos quais foram abandonados devido ao trauma severo que implicam, à elevada taxa de recorrência e à instabilidade do resultado cirúrgico. Algumas abordagens cirúrgicas controversas, tais como a osteotomia de Scarf, que foi introduzida nos anos 80 para tratar vários graus de joanetes com uma osteotomia “Z” do primeiro metatarso, tiveram resultados e complicações mistos, e estão ainda sob observação adicional. As várias abordagens cirúrgicas mencionadas neste artigo têm as suas próprias indicações e contra-indicações, bem como vários graus de complicações, pelo que se recomenda uma combinação de abordagens cirúrgicas para a gestão clínica das deformidades do joanete.
A remoção óssea por si só não é benéfica no tratamento de joanetes
A história do tratamento cirúrgico dos joanetes tem mais de 100 anos e existem mais de 200 métodos diferentes. A razão pela qual existem tantos métodos é que a simples remoção da redundância óssea não é muito eficaz, pelo que os cirurgiões de pés tentaram todas as formas possíveis de tratar os joanetes. Além disso, o chamado joanete é uma parte da cabeça do metatarso que foi internalizada e não deve ser removida. A causa dos joanetes é maioritariamente genética. Não é o joanete em si que é herdado, mas a causa do joanete, razão pela qual está ausente ou muito suave quando jovem e só aparece ou se agrava com a idade. Numa pessoa normal, o joanete pode permanecer numa posição neutra devido ao equilíbrio dinâmico entre o retractor do joanete e os músculos extensores do joanete no interior e no exterior do joanete. Nos doentes com joanete, as anomalias na estrutura do tecido mole e ósseo em redor da articulação metatarsofalângica perturbam este equilíbrio e provocam o desenvolvimento do joanete. O tratamento dos joanetes consiste em restaurar este equilíbrio biomecanicamente com cirurgia de tecido mole e tecido ósseo. A história do tratamento do joanete nos Estados Unidos há mais de 100 anos tem mostrado que a simples remoção da massa óssea é prejudicial para o paciente e cria problemas para as osteotomias subsequentes, enquanto a osteotomia transversal em V de Austin do metatarso distal é um dos métodos mais eficazes de tratamento do joanete com o mínimo de complicações.
Como pensar na correcção de joanete minimamente invasivo ou de pequena incisão
Existem duas categorias gerais de joanetes: deformidades posicionais, onde existe apenas um simples aumento do ângulo valgus, e deformidades estruturais, onde para além de um maior ângulo valgus, existe também um maior ângulo de fixação da articulação distal, ângulo de fixação da articulação proximal e ângulo intermetatarsal. As deformidades posicionais são perturbações puramente dos tecidos moles e podem ser identificadas por diferentes níveis de perturbações articulares. Esta deformidade é muitas vezes o resultado de um desequilíbrio dinâmico da estrutura óssea da semente. O joanete resultante exerce uma força inversa sobre o primeiro metatarso, que pode aumentar o ângulo intermetatarso em 2-4°. A correcção de distúrbios dos tecidos moles através de cirurgia de equilíbrio tendinoso pode muitas vezes corrigir este tipo de deformidade. No entanto, a utilização exclusiva da correcção de tecidos moles é susceptível de subcorreção ou de recorrência da deformidade. A deformidade estrutural do primeiro dedo do pé metatarso é melhor medida pelo ângulo de fixação da articulação proximal e pelo primeiro ângulo intermetatarso. Foram concebidas várias osteotomias para reduzir esta deformidade. Cada método tem as suas vantagens e desvantagens e a escolha deve ser baseada nas circunstâncias individuais do paciente e na experiência do operador com a condição. A osteotomia metatarsiana ideal deve ter as seguintes características.
(1) Grande capacidade ortopédica e facilidade de ajustamento e controlo;
(2) Cicatrização rápida com o mínimo de não cicatrização;
(3) A superfície da osteotomia deve ter uma boa estabilidade intrínseca;
(4) A osteotomia deve resultar em encurtamento metatarso mínimo e sem elevação metatarso, enquanto que encurtamento excessivo ou elevação da cabeça metatarso pode causar metatarsais metársicos metastáticos.
Akin [16] introduziu pela primeira vez a osteotomia de cunha da falange proximal do joanete em 1925 para corrigir o rapto do joanete e a deformidade valgus. O ponto principal do procedimento é fazer uma osteotomia de cunha interna na epífise basal da falange proximal do joanete para corrigir uma angulação distal severa da articulação. O procedimento Akin é eficaz em joanetes sem dor ligeira com deformidade significativa das falanges proximais dos joanetes ou deformidade recorrente ligeira dos joanetes combinada com sobreposição do segundo dedo do pé, mas é limitado pela sua incapacidade de corrigir por si só as deformidades ósseas verdadeiras, e na correcção de joanetes graves com ângulos intermetatarsal aumentados. Os resultados cirúrgicos são muitas vezes insatisfatórios em casos de joanete severo e aumento do ângulo intermetatarsal. A tendência actual é utilizar o procedimento Akin como complemento importante da primeira base metatarsal ou osteotomia distal ou mesmo em combinação com cirurgia de tecidos moles.
Reverdin descreve a osteotomia de cunha interna da cabeça do primeiro metatarso. O princípio do procedimento é remover a tuberosidade medial da primeira cabeça metatarso, fazer uma osteotomia em forma de cunha no lado proximal da superfície articular da primeira cabeça metatarso, deixando o córtex lateral intacto e empurrando o joanete para dentro, ponto em que a porção lateralmente ligada do córtex se rompe, permitindo que a cápsula articular lateral actue como uma dobradiça e que a cápsula articular medial seja suturada para manter a superfície da osteotomia no lugar. O procedimento centra-se na correcção do ângulo de fixação da articulação proximal.
A osteotomia distal do primeiro metatarso é a mais popular de todas as técnicas de correcção do joanete. Uma característica chave deste tipo de cirurgia é o relaxamento do tecido mole contraído que atravessa a cabeça e o pescoço do primeiro metatarsofalangiano e da articulação metatarsofalângica. A osteotomia reduz eficazmente o volume tridimensional da porção intra-articular da cápsula da cabeça metatarsofalângica, e esta redução de volume elimina a contractura metatarsofalângica lateral da articulação metatarsofalângica. Além disso, a osteotomia distal permite controlar a posição da cabeça metatarsiana. Contudo, um problema comum com estes procedimentos é o encurtamento do primeiro metatarso, que altera a função de suporte de peso da porção metatarso, e o deslocamento dorsal que ocorre após a osteotomia, o que leva à dor nos outros metatarsos. Os principais tipos de cirurgia que se inserem nesta categoria são a Reverdin, Mitchell, Wilson, Austin e pequenos procedimentos de incisão. Estes procedimentos centram-se na correcção do ângulo interfalangeal.
Os procedimentos de correcção do joanete minimamente invasivos ou de pequena incisão que são populares hoje em dia consistem em dois elementos: primeiro, a cirurgia do tecido mole, com corte do tendão do joanete, libertação lateral do tecido mole e reforço da cápsula articular medial. A segunda é uma osteotomia, principalmente uma osteotomia falangeal e uma osteotomia distal metatarsiana. A osteotomia distal metatarso, semelhante ao procedimento de Wilson, é uma osteotomia oblíqua do primeiro pescoço metatarso, que permite o deslocamento para fora e o encurtamento da cabeça metatarso. Os principais problemas são encurtamento excessivo do primeiro metatarso, recorrência da deformidade e outros metatarsos. As complicações tardias chegaram a atingir 33%.
Conclusão: A correcção do joanete de incisão pequena ou minimamente invasiva só é adequada para pacientes com deformidades posicionais leves a moderadas.
A minha abordagem
1. procedimento com prata ou cirurgia minimamente invasiva: excisão do joanete, libertação dos tecidos moles laterais da articulação e descolamento do tendão do joanete, e reparação firme da cápsula articular medial, adequado para pacientes de tenra idade e com um curso suave.
2. cirurgia de Keller: remoção da base da falange proximal para remover as forças de flexão dentro da primeira articulação metatarsofalângica e corrigir a deformidade do joanete, a cirurgia pode encurtar o joanete. É apenas adequado para pacientes ligeiramente mais velhos.
3. procedimento de Austin (correcção estrutural): Este método é um dos mais avançados a nível internacional e é o método mais utilizado nos EUA. A sua inovação reside na utilização de uma técnica guiada por eixos para realizar uma osteotomia em V da cabeça e pescoço do primeiro metatarso. É adequado para pacientes ligeiros a moderados de qualquer idade. Em comparação com outros métodos tradicionais, tem as vantagens de menos lesões, sem gesso, cicatrização mais rápida, menos dor, complicações mínimas, capacidade de movimentação após a cirurgia e bons resultados a longo prazo.