Visão geral
常染色体基因突变导致的遗传病，引起肝脏多发囊性病变
大多数患者无症状，少数因肝脏增大出现腹胀、右上腹痛、营养不良等症状
主要与PRKCSH、SEC63等常染色体基因突变有关
手术治疗为主，辅以药物治疗
Definição
O fígado poliquístico é uma doença hereditária causada por uma mutação genética autossómica que resulta em múltiplas lesões quísticas do fígado durante o desenvolvimento embrionário devido a perturbações dos canais biliares intra-hepáticos ou dos vasos linfáticos.
O fígado poliquístico pode existir por si só, como um fígado poliquístico isolado, ou em combinação com rins poliquísticos.
Estadiamento e classificação
Os quistos hepáticos são classificados de acordo com o seu tamanho, número e volume do parênquima hepático, geralmente segundo a tipagem de Gigot e a tipagem de Schnelldorfer [2].
Gigot分型
Gigot tipo I: Refere-se ao número de cistos hepáticos <10 e o diâmetro do maior cisto >10 cm.
Gigot tipo II: refere-se a um grande número de cistos difusos de tamanho médio no parênquima hepático, e o volume do parênquima hepático remanescente é maior que o volume total de cistos.
Gigot tipo III: Um grande número de quistos de tamanho médio difusos no parênquima hepático, e o volume do parênquima hepático remanescente é menor do que o volume total de quistos.
Schnelldorfer分型
Tipo A: Os doentes são assintomáticos ou ligeiramente sintomáticos com um pequeno número de quistos, parênquima hepático normal > 3 lobos e sem oclusão da veia porta ou hepática nos lobos reservados.
Tipo B: Pacientes que apresentam sintomas moderados ou graves, pequeno número e grande tamanho de quistos, parênquima hepático normal ≥ 2 lobos hepáticos e lobos hepáticos reservados sem oclusão da veia porta ou hepática.
Tipo C: Pacientes que apresentam sintomas graves, um número elevado e pequeno de quistos, parênquima hepático normal > 1 lobo do fígado e lobos do fígado preservados sem oclusão da veia porta ou hepática.
Tipo D: Pacientes que apresentam sintomas graves, um número incontável de quistos, parênquima hepático normal < 1 lóbulo do fígado e oclusão da veia porta ou hepática nos lóbulos do fígado preservados.
Morbidade
Prevalente em pessoas com uma história familiar de fígado poliquístico.
Etiologia
O fígado policístico está geralmente associado a mutações genéticas autossómicas.
Causas
A causa exacta do fígado poliquístico ainda não foi claramente definida. A investigação atual sugere que o fígado poliquístico está principalmente associado a mutações em genes autossómicos, como PRKCSH, SEC63, PKD1, PKD2, GANAB, etc. As mutações podem causar a formação de canais biliares no fígado durante o desenvolvimento embrionário. As mutações genéticas podem causar o desenvolvimento de canais biliares intra-hepáticos durante o desenvolvimento embrionário, levando à acumulação de líquido cístico e à formação de quistos, o que, por sua vez, causa fígado poliquístico.
Factores de risco
A história familiar de fígado poliquístico, as mulheres idosas e as que têm gravidezes múltiplas apresentam um risco elevado de fígado poliquístico.
Sintomas
A maioria dos doentes não apresenta quaisquer sintomas clínicos. Alguns doentes com fígado policístico podem apresentar sintomas gastrointestinais, como distensão abdominal, dor no abdómen superior direito, náuseas, vómitos, etc., e, em casos graves, podem ocorrer sintomas de insuficiência hepática, como iterícia e desnutrição.
Sintomas principais
Sintomas do trato digestivo
Manifestam-se por distensão abdominal, dor abdominal, saciedade precoce, refluxo ácido, náuseas e vómitos.
Por vezes, os doentes podem apresentar sintomas de anorexia.
Insuficiência hepática
Manifesta-se por pigmentação da pele, emaciação, diminuição do apetite, anorexia, desnutrição, dispneia.
Os sintomas tornam-se mais graves quando os quistos se espalham pelo fígado e o parênquima hepático diminui.
Outros sintomas
Lesões renais
Os doentes com fígado poliquístico estão frequentemente associados a rins poliquísticos, geralmente com manifestações clínicas como hipertensão, dor abdominal, hematúria, creatinina sanguínea elevada e azoto ureico sanguíneo elevado.
Complicações
O fígado policístico pode causar complicações como choque hemorrágico, iterícia e infeção.
Choque hemorrágico
Quando os quistos dos doentes com fígado poliquístico são demasiado grandes e se rompem ou há hemorragia interna, podem causar choque hemorrágico.
As principais manifestações são o pânico, a palidez, o suor frio, a queda da tensão arterial, os desmaios, etc.
Icterícia
A iterícia pode ser causada pela compressão dos canais biliares por mais quistos ou por quistos maiores em doentes com fígado policístico.
As principais manifestações são a coloração amarela da esclera, da pele e das mucosas, comichão na pele, etc.
Infeção
O fígado poliquístico pode desenvolver uma infeção intracística.
As principais manifestações são arrepios, febre, aumento do número de glóbulos brancos, etc.
Consulta
Departamento de Medicina
Cirurgia hepatobiliar
Quando o doente apresenta sintomas como dor no abdómen superior direito, distensão abdominal, náuseas, vómitos, etc., ou quando o exame físico sugere fígado policístico, recomenda-se que se dirija atempadamente ao Departamento de Cirurgia Hepatobiliar ou ao Departamento de Cirurgia Geral.
Preparação
Consulta: Registo, preparação da informação, perguntas frequentes
Conselhos para o tratamento médico
Recomenda-se o uso de roupa fácil de vestir e despir antes da consulta médica, para que o médico possa efetuar um exame físico.
Lista de controlo de preparação
症状清单
Momento do início dos sintomas, manifestações especiais, etc.
Existem sintomas como dor na parte superior direita do abdómen, inchaço, náuseas, vómitos, etc.?
Existem sintomas como diminuição do apetite, fadiga, anorexia, dispneia, etc.?
Quando é que estes desconfortos começaram e existem factores que os agravam ou aliviam?
病史清单
Algum familiar direto tem fígado policístico?
A doente já deu à luz? Qual é o número de gravidezes?
检查清单
Resultados de exames efectuados nos últimos seis meses, a trazer ao consultório médico
Exames laboratoriais: testes de função hepática, testes de função renal, CA19-9.
Exames imagiológicos: ecografia abdominal, TAC.
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se em
História clínica
O doente pode ter uma história familiar de fígado poliquístico.
Manifestações clínicas
症状
Os doentes podem apresentar sintomas como distensão abdominal, dor abdominal, náuseas, vómitos, diminuição do apetite e pele amarelada.
体征
Em alguns doentes com fígado poliquístico, podem ser palpados nódulos quísticos dispersos sem sensibilidade evidente na zona do fígado e, quando os quistos são grandes, pode ser palpada uma massa no abdómen superior direito, geralmente sem dor de pressão evidente.
Exames laboratoriais
肝功能检查
Na maioria dos doentes com PLD, as provas de função hepática são normalmente normais porque o parênquima hepático não está completamente destruído.
No entanto, em alguns doentes graves, verificam-se elevações da gama-glutamiltransferase (γ-GT), da fosfatase alcalina (AKP), da aspartato aminotransferase (AST) e da bilirrubina total (TBIL).
肾功能检查
Os doentes com fígado poliquístico combinado com rim poliquístico podem ter creatinina sanguínea e azoto ureico sanguíneo elevados.
糖类抗原199（CA19-9）
Alguns doentes apresentam um CA19-9 elevado e o grau de elevação está positivamente correlacionado com o volume do fígado policístico.
Os doentes com CA19-9 significativamente elevado devem ser considerados para co-infeção cística.
Imagiologia
腹部B超检查
A ecografia abdominal é uma forma fiável e fácil de diagnosticar o fígado policístico, que pode ajudar a compreender a localização, o tamanho e os tecidos adjacentes.
Nos doentes com fígado policístico, o exame ecográfico mostra um fígado grande, limites claros de múltiplos focos ecogénicos, que estão ligados entre si, e a parede cística fina e lisa separa-os em cavidades císticas multicompartimentais de tamanhos variados.
腹部CT检查
Pode visualizar o tamanho, o número e a localização anatómica dos quistos e ajudar no diagnóstico de fígado policístico.
O exame de TC de doentes com fígado poliquístico mostra sombras intra-hepáticas difusas de tamanho variável, aquosas e de baixa densidade com bordos lisos e claros.
Diagnóstico diferencial
O fígado policístico deve ser diferenciado da cisticercose hepática, do carcinoma hepatocelular primário, do hemangioma cavernoso hepático e de outras doenças:
Cisticercose hepática
Semelhanças: ambas podem apresentar sintomas de inchaço, dor abdominal, náuseas, vómitos e diminuição do apetite.
Diferenças:
多囊肝患者可有多囊肝家族遗传史，一般早期无临床症状，肝功能检查一般无异常，腹部B超、CT等影像学检查即可鉴别。
肝包虫病多见于牧区，患者一般有牛、羊接触史，血常规检查可发现嗜酸性粒细胞增多、转氨酶升高，包虫皮内试验和包虫补体结合试验阳性。B超检查出现弧形钙化、双层壁囊肿结构的典型特征，一般可以通过病理检查明确诊断。
Cancro primário do fígado
Semelhanças: ambos podem apresentar-se com dor abdominal, fraqueza e diminuição do apetite.
Pontos de diferença:
多囊肝患者可有多囊肝家族遗传史，CT检查显示肝内弥漫大小不一、水样低密度阴影、边界清楚，CT增强下无变化。
原发性肝癌患者一般有肝炎、肝硬化病史，肝功能检查可发现甲胎蛋白明显升高，CT增强下可出现肝脏占位明显强化。
Tratamento
Objetivo do tratamento: melhorar os sintomas dos doentes, tratar as complicações, proteger a função hepática e atrasar o mais possível a progressão da doença.
Princípio do tratamento: O fígado poliquístico sem sintomas clínicos geralmente não necessita de tratamento. Alguns doentes necessitam de cirurgia e tratamento medicamentoso quando a insuficiência orgânica é causada pelo aumento do tamanho do fígado ou quando ocorrem complicações como a rutura de quistos, infeção e hemorragia.
Tratamento cirúrgico
Aspiração de quistos e escleroterapia
Adequado para doentes com Gigot tipo I ou doentes com fígado policístico cujo quisto único tem mais de 5 cm de diâmetro.
A cavidade cística é injectada com um agente esclerosante, como o etanol, que destrói as células epiteliais da parede do quisto e inibe a produção de líquido cístico, fechando assim a cavidade cística.
Cistotomia
É adequada para doentes com Gigot tipo I ou II, ou doentes com fígado policístico que falharam a escleroterapia por aspiração do quisto.
O líquido cístico é drenado para a cavidade abdominal através da criação de um canal entre os quistos.
Os pacientes podem apresentar complicações pós-operatórias, como ascite, derrame pleural, sangramento e vazamento de bile.
Embolização arterial transcateter
Para doentes com fígado poliquístico que não toleram a cirurgia.
É utilizado um agente embólico para embolizar seletivamente os ramos arteriais que fornecem sangue aos quistos, destruindo assim as células da parede do quisto, cortando a fonte de líquido quístico e controlando a progressão da doença.
Ressecção hepática
É adequada para doentes com fígado policístico Gigot tipo II ou III que tenham uma boa função hepática e pelo menos uma parte do fígado sem lesões evidentes.
É frequentemente combinada com a decorticação aberta para tratar quistos irressecáveis.
Transplante hepático
Está indicado para doentes com Schnelldorfer tipo D ou fígado policístico com sintomas graves e complicações como hipertensão portal e desnutrição.
O transplante hepático é atualmente a única cura para o fígado policístico.
Tratamento farmacológico
Análogos de inibidores de crescimento
Os análogos de inibidores de crescimento podem inibir a secreção de líquido cístico e a proliferação de células das vias biliares, inibindo assim o crescimento de quistos hepáticos.
Os fármacos habitualmente utilizados incluem Octreotido, Lanreotido e Paritide.
Precauções: O uso destes medicamentos é contraindicado em mulheres grávidas, lactantes e crianças.
Inibidores da proteína alvo (mTOR)
Como imunossupressores, os inibidores de mTOR podem inibir o crescimento de cistos hepáticos e retardar a progressão da doença.
Medicamentos comumente usados: sirolimus e everolimus.
As evidências para recomendar o tratamento com inibidores do mTOR ainda não são abrangentes e são necessárias mais evidências de investigação para o apoiar.
Terapêutica de primeira linha
A edição de genes é o transporte de ADN com o objetivo de amplificar a expressão genética endógena, estimulando os mecanismos de reparação celular endógenos após causar uma quebra na cadeia dupla do ADN alvo. Com a descoberta do gene causador GANAB, está criada a base para a terapia genética da PLD. No entanto, a tecnologia ainda é imatura, e ainda está a tempo de a terapia genética entrar na clínica [1].
Foi confirmado que o ácido ursodesoxicólico tem o efeito de atrasar o crescimento de quistos hepáticos em experiências com modelos animais de PLD.
Prognóstico
Cura
A grande maioria dos doentes é assintomática e não necessita de intervenção cirúrgica, enquanto apenas uma pequena percentagem de doentes desenvolve sintomas e necessita de tratamento.
Nestes doentes assintomáticos ou minimamente sintomáticos, ou seja, doentes com Schnelldorfer tipo A, a observação ou a terapia com análogos de inibidores de crescimento é suficiente.
Nos doentes com Schnelldorfer B, que têm quistos grandes mas um pequeno número de quistos, é efectuado um procedimento de decorticação para reduzir o tamanho dos quistos e aliviar os sintomas.
Os doentes com fígado policístico de Schnelldorfer D têm um pior prognóstico e são propensos a oclusão da veia porta ou hepática.
Diariamente
Gestão diária
Controlo da dieta
Dieta razoável, prestar atenção à ingestão de mais alimentos ricos em nutrientes e de fácil digestão, como carne magra, ovos e peixe.
A ingestão de frutas e legumes frescos ricos em vitaminas pode complementar as vitaminas necessárias ao organismo para promover a recuperação.
É necessário deixar de fumar e de consumir álcool, evitar alimentos gordurosos e condimentados.
Os doentes com lesões renais combinadas devem fazer uma dieta pobre em proteínas e consumir mais alimentos como milho, espinafres, tofu e tomate.
Gestão da vida
Evitar o esforço, trabalhar e descansar regularmente e assegurar um sono suficiente.
É necessário fazer exercício físico adequado na vida quotidiana para melhorar a condição física e evitar uma baixa imunidade.
Prestar atenção para se proteger, especialmente a parte superior direita do abdómen para evitar o impacto externo.
Prevenção
As pessoas com antecedentes familiares de fígado policístico devem ter aconselhamento genético e diagnóstico pré-natal antes da gravidez e do parto.
As pessoas com antecedentes familiares de fígado policístico devem fazer exames médicos regulares para que a doença possa ser detectada a tempo e tratada com intervenção precoce, se necessário.
参考文献
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