O Grupo de Cirurgia da Hérnia Cirúrgica e Cirurgia da Parede Abdominal da Associação Médica Chinesa (CMA) preparou e reviu o Protocolo de Tratamento Cirúrgico da Hérnia Inguinal Adulta e da Hérnia Femoral (doravante referido como “o Protocolo”) em 2001 e 2003 respectivamente, que desempenharam um papel importante na promoção do desenvolvimento da hérnia e da cirurgia da parede abdominal na China. Nos últimos anos, com o avanço das técnicas cirúrgicas, da ciência material e da investigação médica baseada em provas, a evidência clínica da hérnia e da cirurgia da parede abdominal tem vindo a acumular-se, existindo agora um consenso sobre os princípios e métodos de diagnóstico e tratamento. Por esta razão, o Grupo de Cirurgia da Hérnia e da Parede Abdominal da Sociedade Chinesa de Cirurgiões Médicos realizou repetidas discussões sobre o “protocolo” acima referido em 2011, e concluiu uma revisão abrangente em Maio de 2012, e renomeou-o como “Directrizes para o Tratamento da Hérnia Inguinal em Adultos”. É agora publicado como se segue.
1. Definição
Uma hérnia inguinal é uma hérnia extra-abdominal que ocorre na região inguinal, ou seja, existe uma estrutura do saco da hérnia na região inguinal que se projeta para a superfície do corpo, e os órgãos ou tecidos da cavidade abdominal podem entrar no saco através de defeitos congénitos ou adquiridos na parede abdominal. Uma hérnia inguinal típica tem um anel de hérnia, saco de hérnia, conteúdo de hérnia e cobertura de hérnia. De acordo com o conceito anatómico de “forame musculo-púbico”, a hérnia inguinal inclui hérnia hiatal, hérnia recta, hérnia femoral e a rara hérnia vascular femoral anterior e lateral.
2. Etiologia e fisiopatologia da hérnia inguinal
(1) Etiologia
Este é um factor congénito para o desenvolvimento da hérnia inguinal.
② Alterações da pressão intra-abdominal: a pressão intra-abdominal e as alterações instantâneas da pressão intra-abdominal são a força motriz para a ocorrência de hérnias extra-abdominais.
③ Fraqueza da parede abdominal: várias causas de fraqueza da parede abdominal devido a alterações no metabolismo e composição do colagénio tecidual, tais como alterações na composição do colagénio tecidual e atrofia dos músculos da parede abdominal nos idosos, estão associadas ao desenvolvimento da hérnia inguinal.
④Other: factores genéticos, tabagismo, obesidade, e baixa incisão no abdómen inferior podem estar relacionados com a ocorrência de hérnia.
(2) Fisiopatologia
Quando órgãos ou tecidos da cavidade abdominal entram no saco da hérnia, a presença do anel da hérnia pode comprimir o seu conteúdo e formar uma hérnia encarcerada. No caso do intestino, pode causar obstrução mecânica do intestino e produzir uma série de manifestações clínicas e alterações fisiopatológicas. Com o prolongamento do tempo de compressão, podem ocorrer edema, exsudação e perturbações do fluxo sanguíneo do intestino, o que pode levar à necrose e perfuração do conteúdo da hérnia, peritonite grave e até pôr em perigo a vida do doente se não for tratado a tempo.
3. Classificação e tipagem da hérnia inguinal
O objectivo da classificação e tipagem da hérnia é descrever com precisão a condição, seleccionar o tratamento adequado e comparar e avaliar os efeitos dos vários métodos de tratamento.
Classificação de acordo com a localização anatómica da hérnia
A hérnia inguinal pode ser classificada em hérnia hiatal, hérnia recta, hérnia femoral, hérnia composta, etc. (esta é a classificação clínica mais comum).
(1) Hérnia hiatal: uma hérnia que entra no canal inguinal pelo anel interno.
(2) Hérnia directa: hérnia que se projeta do triângulo da hérnia directa.
(3) Hérnia femoral: uma hérnia que entra no canal femoral através do anel femoral.
(4) Hérnia composta: hérnia com dois ou mais dos tipos acima referidos presentes ao mesmo tempo.
(5) Hérnia perifemoral: Uma hérnia que entra no aspecto anterior ou lateral dos vasos femorais, o que é raro na prática clínica.
As hérnias podem ser classificadas de acordo com o estado do conteúdo da hérnia no saco herniário.
(1) hérnia facilmente recorrente: a hérnia aparece frequentemente durante actividades em pé e pode ser retraída para a cavidade abdominal depois de se deitar em repouso ou de ser empurrada à mão. (2) hérnia refratária: a hérnia não pode ser completamente retraída, mas o conteúdo da hérnia não é organicamente alterado de forma patológica. A hérnia deslizante é um tipo de hérnia refratária, o que significa que as vísceras abdominais (tais como ceco, cólon sigmóide, bexiga, etc.) fazem parte do saco da hérnia.
(3) Hérnia encarcerada: o conteúdo da hérnia é comprimido no anel da hérnia e não pode ser devolvido, mas ainda não ocorreram distúrbios do fluxo sanguíneo. (4) Hérnia estrangulada: a continuação do curso de uma hérnia encarcerada, o conteúdo da hérnia fica obstruído no fluxo sanguíneo e, se não for tratado a tempo, podem ocorrer complicações graves, mesmo com risco de vida devido à perfuração intestinal e peritonite.
Tipo especial de hérnia
Devido ao conteúdo relativamente especial que entra no saco herniário, têm um certo impacto no desenvolvimento e tratamento da doença, incluindo
(1) hérnia de Richter. (1) Hérnia de Richter, em que o conteúdo é apenas parte da parede intestinal e as manifestações clínicas podem ser sem obstrução intestinal completa, apesar da presença de impacção ou estrangulamento.
(2) Hérnia de Richter. O conteúdo de uma hérnia encarcerada é uma diverticula do intestino delgado (geralmente a diverticula de Meckel). Estas hérnias são também propensas ao estrangulamento.
(3) Hérnia de Maydl. Duas ou mais colaterais intestinais entram no saco da hérnia e as colaterais intervenientes permanecem na cavidade abdominal sob a forma de um “W”. O fluxo sanguíneo das colaterais localizadas no saco da hérnia pode ser normal, mas as colaterais intra-abdominais podem ser necróticas e requerer um exame completo.
(4) Hérnia de Amyand. O conteúdo da hérnia é o apêndice, e a reparação é afectada pela infecção e abscesso do apêndice.
Classificação
Até à data, existem mais de 10 tipos de tipologias de hérnias inguinais no país e no estrangeiro, que descrevem principalmente o estado dos defeitos da parede abdominal com factores antropogénicos, e os que ainda estão em uso são CHARTS, Nyhus, Bendavid, Stoppa, EHS e o Grupo de Cirurgia da Hérnia e da Parede Abdominal da Sociedade Chinesa de Cirurgia Médica (2003), mas nenhum deles é amplamente aceite e, no entanto, nenhum deles é amplamente aceite e utilizado, e nenhum deles é apoiado por provas médicas suficientes baseadas em provas. Actualmente, o Grupo de Cirurgia da Hérnia e da Parede Abdominal da Sociedade Chinesa de Cirurgia não chegou a um consenso completo sobre a encenação da hérnia inguinal. Por conseguinte, não há nenhuma recomendação específica sobre qual o método de dactilografia a utilizar.
4. Diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico de uma hérnia inguinal típica pode ser determinado com base na história, sintomas (a presença de uma massa reversível na região inguinal, ou seja, aparece em pé e retrai-se ou desaparece depois de se deitar) e exame físico. Quando o diagnóstico não é claro ou difícil, podem ser utilizados exames de imagem, tais como ultra-sons, ressonância magnética ou TAC para ajudar no diagnóstico. Um diagnóstico definitivo de hérnia inguinal pode ser obtido com técnicas de imagem de reconstrução de sacos de hérnia.
As doenças que precisam de ser identificadas na presença de uma massa na região inguinal incluem gânglios linfáticos aumentados, aneurismas, varizes (veias safenas), tumores de tecidos moles, abcessos, testes ectópicos, e endometriose.
As doenças a serem identificadas quando há dor local e desconforto na zona da virilha incluem a tendinite adutora, osteocondrite púbica, osteoartrite da anca, iliopsoas bursite, lumbago por radiação, endometriose, etc.
5.Treatment
Nos adultos, não é provável que a hérnia inguinal cicatrize por si só, uma vez formada. Os métodos não cirúrgicos, tais como a injecção local, carecem de base teórica e de provas clínicas que os sustentem, e a cirurgia continua a ser o único meio e método de cura actualmente.
Hérnia inguinal assintomática
pode ser acompanhado e observado. No entanto, se a hérnia for uma hérnia femoral (com uma maior probabilidade de aprisionamento e estrangulamento) ou se se descobrir recentemente que a bolsa da hérnia foi aumentada, a cirurgia deve ser realizada prontamente. Para aqueles que não podem tolerar a cirurgia devido à velhice e fragilidade, pode ser escolhido um tratamento conservador com uma cinta de hérnia.
As hérnias inguinais sintomáticas devem ser operadas electivamente.
A cirurgia de emergência deve ser realizada para hérnias encarceradas e estranguladas. A reparação da hérnia sem tensão é actualmente o pilar principal do tratamento cirúrgico. Estudos baseados em evidências demonstraram que a reparação de hérnias hérnias sem tensão reduz a dor pós-operatória, diminui o tempo de recuperação e diminui as taxas de recidiva de hérnias. A inserção de um penso requer princípios assépticos rigorosos. A utilização de manchas na cirurgia de emergência para hérnias encarceradas ainda é controversa, e a reparação de feridas cirúrgicas contaminadas com manchas que não podem ser absorvidas pelo corpo não é aconselhável.
Tratamento cirúrgico de hérnias recidivas
Evitar a ambiguidade anatómica e o aumento da dificuldade cirúrgica causada por traumas cirúrgicos anteriores é uma prioridade no tratamento cirúrgico das hérnias recorrentes. Se a cirurgia anterior foi uma cirurgia aberta convencional, a recidiva é reparada com uma abordagem posterior ou cirurgia laparoscópica. Além disso, a experiência do operador é outro factor a ser considerado na escolha da modalidade de tratamento da hérnia recorrente.
Abordagem cirúrgica
A abordagem cirúrgica da hérnia inguinal pode ser dividida nas seguintes categorias de acordo com o princípio da cirurgia e o nível de reparação.
Reparação clássica de suturas para reforçar a parede inguinal posterior, tais como Bassini, Shouldice, etc. Reparações de hérnias sem tensão que fortalecem a parede inguinal posterior, tais como simples reparações de peças planas (Lichtenstein, Trabucco, etc.) e de malha mais reparações de peças planas (Rutkow, Millikan, etc.).
Reparação da hérnia sem tensão do espaço peritoneal anterior, tais como Kugel, Gilbert, Stoppa, etc. Reparação laparoscópica da hérnia inguinal
(1) Reparação da via transperitoneal extraperitoneal (TEP).
(2) Reparação transperitoneal préperitoneal (TAPP).
(3) Reparação de remendos intraperitoneal (IPOM)
Gestão perioperatória
(1) Para além do exame pré-operatório de rotina, as funções cardíacas, pulmonares e renais pré-operatórias e os níveis de glicose no sangue precisam de ser compreendidos e verificados em doentes idosos.
(2) Os doentes geriátricos com doenças médicas crónicas devem ser avaliados quanto ao risco antes da cirurgia, especialmente para os que sofrem de doenças respiratórias e circulatórias, que requerem tratamento e gestão relevantes antes da cirurgia.
(3) Aqueles com factores que causam aumento da pressão intra-abdominal, tais como ascite grave, hipertrofia prostática, obstipação e tosse crónica, devem ser submetidos a tratamento médico agressivo antes da cirurgia para obter alívio e melhoria sintomática.
(4) Se o defeito da hérnia for enorme e a condição médica for instável, é aconselhável adiar o tratamento cirúrgico.
Utilização de antibióticos
O uso profilático de antibióticos para a cirurgia de hérnia inguinal de rotina é actualmente controverso. As evidências sugerem que os antibióticos profiláticos em grupos de alto risco podem reduzir a taxa de infecção. Os factores de risco para a presença de infecção incluem idade avançada, diabetes, obesidade, infecções respiratórias crónicas, hérnias múltiplas recorrentes, pós-quimioterapia ou radioterapia e outras causas que podem levar a imunocomprometimento. O momento da aplicação profiláctica de antibióticos deve ser iniciado por via intravenosa 30 a 45 min antes da incisão cutânea.
Complicações precoces
incluem hematoma e seroma do local cirúrgico, hematoma escrotal, derrame escrotal, lesão da bexiga, lesão do vaso deferente, retenção urinária, dor precoce da ferida, e infecção incisional.
Complicações tardias
incluem dor crónica, complicações espermáticas e testiculares (orquite isquémica, atrofia testicular, etc.), infecções tardias de manchas profundas, etc.
Recorrência
A recorrência é ainda possível com os vários métodos cirúrgicos actualmente disponíveis para tratar hérnias inguinais, com uma taxa de recorrência cirúrgica global de cerca de 1 a 3 %. As causas de recorrência de hérnias inguinais podem ser resumidas como factores próprios do paciente e operação cirúrgica: operação cirúrgica imprópria (por exemplo, deslocamento do penso); distúrbio do metabolismo do colagénio do paciente, doenças metabólicas crónicas e aumento da pressão abdominal são todos factores que contribuem para a recorrência pós-operatória.