A replicação de dedos cortados evoluiu para o nível terminal, e nos últimos anos a taxa de sucesso da replicação de dedos cortados com vários tipos específicos de lesões complexas tem aumentado significativamente. Na replicação de dedos cortados com uma variedade de lesões complexas, a complexidade dos vasos lesionados é fundamental para determinar a forma de replicação e se será viável, e há muito poucos estudos detalhados sobre o estado das lesões vasculares. É geralmente aceite que os vasos cortados avulsos não são passíveis de anastomose [1]. No entanto, descobrimos na prática clínica que muitos dedos cortados nãoexcisionais têm vários graus de danos vasculares e que o transplante bem sucedido dos dedos cortados foi conseguido através da preservação e anastomose destes vasos [2]. Por conseguinte, tentámos utilizar com sucesso os vasos cortados avulsionados para anastomose em vários dedos cortados gravemente feridos, e analisámos e resumimos os vários tipos de vasos cortados e os protocolos cirúrgicos correspondentes para fornecer orientação teórica para aplicação clínica e alcançar resultados satisfatórios. Dados e métodos I. Dados gerais O grupo consistiu em 53 casos com 58 dedos, 44 homens com 48 dedos e 9 mulheres com 10 dedos; a idade variou entre 16 e 52 anos, com uma média de 38,6 anos de idade. Causas de lesão: lesão por avulsão esmagadora de 28 dedos, estrangulamento de 30 dedos na máquina. Dedos: 18 polegares, 14 dedos indicadores, 8 dedos médios, 12 dedos anelares e 6 dedos pequenos. Plano de dissecção: segmento terminal 39 dedos, segmento médio 11 dedos, segmento proximal 8 dedos. Dividimos os vasos na zona traumática do dedo cortado em duas partes: o segmento livre e o segmento embutido. O segmento livre é livre e não está ligado aos tecidos circundantes, com diferentes graus de dano na membrana externa do vaso, que é causado pela retirada do vaso da extremidade proximal ou distal, de modo a que o comprimento do vaso neste segmento seja mais longo do que no seu estado fisiológico; o segmento incorporado está localizado no tecido mole da zona do trauma, e o vaso ainda está ligado aos tecidos circundantes. Devido à retracção elástica do vaso, parte do segmento livre é coberto pelo tecido mole da zona do trauma e deve ser distinguido. O tecido que envolve os vasos no segmento embutido tem frequentemente alterações hemorrágicas ou semelhantes a hematomas, e os vasos neste segmento podem ser trombosados devido a contusão. Medimos o comprimento vascular da artéria do dedo no estado não esticado através de um microscópio operacional (8x), e o segmento enterrado foi medido desde a junção das áreas traumáticas e não traumáticas do dedo cortado até à raiz da zona livre do vaso. O comprimento do segmento livre era de 0,15cm-2,5cm, com uma média de 1,1cm; o comprimento do segmento embutido era de 0,5cm-2,0cm, com uma média de 1,3cm. O procedimento é realizado sob anestesia de plexo braquial ou anestesia de bloqueio do nervo da raiz do dedo, com um torniquete de balão ou torniquete de borracha da raiz do dedo para parar a hemorragia. Após o desbridamento de rotina, o osso do dedo é reposicionado com fixação interna com um pino de Kirschner, depois o vaso é desbridado sob o microscópio, o comprimento do vaso é medido e registado, a viabilidade do reimplante cirúrgico é analisada e o plano cirúrgico é decidido: desde que o lúmen do vaso proximal seja redondo e elástico sob o microscópio, haja derramamento contínuo de sangue após a remoção da extremidade cortada, e não haja material floculento óbvio no lúmen do dedo cortado, pode ser utilizada anastomose; se não houver anastomose na extremidade distal do mesmo lado, é utilizada a anastomose transversal do vaso para resolver o problema Se não houver anastomose de ambos os lados da extremidade proximal, a artéria do dedo adjacente é transposta; no caso da dissecção do plano apical, se a extremidade proximal do plano de dissecção estiver particularmente próxima do arco vascular, o segmento bifurcado pode ser excisado e realizada uma anastomose de ponta a ponta, ou pode ser anastomosado com um ramo do mesmo calibre, tendo o cuidado de suturar a outra dissecção; em alguns casos, há alterações óbvias do tipo esfoliação no vaso, a estrutura luminal do vaso é completamente retirada do tecido externo, o vaso é transparente e quebradiço, e é fácil de rasgar ao suturar. Se houver tensão entre os vasos, a camada exterior do vaso deve ser suturada em conjunto para evitar o rasgamento do vaso durante ou após a sutura. Em geral o segmento livre da veia é curto, e o dedo cortado é suficientemente encurtado para permitir a anastomose. Resultados Neste grupo, a anastomose ipsilateral directa de 19 dedos resultou na sobrevivência de 16 dedos; a anastomose transversal de 31 dedos resultou na sobrevivência de 27 dedos, a transposição arterial do dedo adjacente e a anastomose vascular de avulsão do dedo cortado resultou na sobrevivência dos 3 dedos, e a reparação vascular do enxerto de 5 dedos resultou na sobrevivência de um dedo. O comprimento do segmento avulsionado foi superior a 2cm em 5 casos, e 3 casos sobreviveram. Um caso teve uma fase arterial crítica 3 dias após a cirurgia e não foi explorado cirurgicamente, e outro caso teve a circulação sanguínea restaurada 8 horas após a cirurgia, mas eventualmente necrose ocorreu 3 dias depois. Entre eles, aqueles com avulsão nervosa irreparável tinham dedos finos, alguns dos dedos cortados eram obviamente mais finos e tinham má recuperação sensorial; enquanto aqueles com nervos anastomosados tinham uma recuperação satisfatória da aparência e da função sensorial, com a melhor recuperação do exercício funcional precoce e da participação dos trabalhadores. Discussão I. Selecção de indicações e o seu significado Nem todos os vasos cortados com avulsão podem ser utilizados na replantação de dedos cortados, e temos de ser rigorosos quanto ao seu âmbito de aplicação. Em geral, se um vaso pode ser usado baseia-se principalmente no que é visto microscopicamente. Se o lúmen do vaso proximal for redondo e elástico, se houver derramamento constante de sangue após a remoção da extremidade cortada, e se não houver floculação óbvia no lúmen do vaso do lado do dedo cortado, a anastomose pode ser usada. No entanto, deve ser utilizado com precaução para recipientes de tipo III com segmentos livres com mais de 2 cm de comprimento. No caso de defeitos vasculares significativos, ou quando não houver artéria anastomótica no lado do dedo cortado, recomenda-se o abandono da reimplantação por meio de um enxerto vascular ou arterialização venosa. No caso de dedos funcionais não primários, como o dedo mindinho anelar, a transposição da artéria adjacente não é recomendada se não houver artéria anastomose proximal, mas é indicada para o polegar e dedo indicador. A utilização de vasos avulsionados para replantio não só alarga o leque de indicações para o replantio, como também evita a necessidade de novas lesões causadas pela utilização de enxertos vasculares e outros métodos utilizados para resolver deficiências vasculares. Proporciona também outra tentativa de investigação adicional sobre a reimplantação de dedos cortados. Como os vasos da secção livre do dedo cortado são moles e colapsados, não há sangue residual no lúmen após o desbridamento, pelo que não são fáceis de encontrar, e devem ser pesquisados cuidadosamente sob um microscópio cirúrgico de 8-10x com o nervo como marcador na sua área anatómica intrínseca. O dedo terminal cortado precisa de ser anastomosado sob um microscópio de 16x. 2. os vasos localizados dentro dos tecidos moles do segmento incorporado podem ser contornados e a necessidade de exploração destes vasos deve ser baseada nos seguintes pontos: com um torniquete, se houver um fluxo constante de sangue ferido após a dissecção vascular proximal ser desobstruída, ou se houver um fluxo constante de sangue fresco quando o torniquete é solto, não é necessária qualquer exploração; sob o microscópio de funcionamento do lado do dedo cortado, não é necessária qualquer exploração se não houver hemorragia óbvia à volta do vaso quando este é libertado até à profundidade. Mesmo ao realizar a exploração vascular, notar que não é necessário libertar completamente o vaso para revelar todo o seu comprimento, e que os danos vasculares podem ser julgados através de uma entrada longitudinal. Quando o segmento livre é longo, não há tecido de suporte em redor do vaso e há também vários graus de danos na membrana externa do vaso, pelo que é provável que ocorra vasoespasmo, enquanto que o segmento incorporado está incorporado no tecido danificado e o inchaço do tecido pós-operatório e a estimulação inflamatória também terão um efeito adverso sobre o vaso. Por esta razão, usamos rotineiramente injecções intra-operatórias de papoilas para o encerramento peri-arterial e a pulverização local da artéria proximal. No pós-operatório, utilizamos rotineiramente a terapia “triple anti” e o “manitol” para a desidratação, bem como a massagem do dedo cortado. 4. na dissecção por avulsão, o vaso é severamente danificado e é provável que se formem tromboses após a anastomose. Em particular, é difícil determinar a extensão dos danos intimais, mesmo sob um microscópio. Portanto, na ausência de um método intra-operatório fiável, a utilização de vasos avulsionados deve ser abordada com cautela.