Recomendação 1: Gestão geral
A avaliação e o aconselhamento adequados (AII) devem ser realizados antes de se considerar a terapia medicamentosa.
● O aconselhamento inclui: infecciosidade ou transmissão, prevenção, estilo de vida, importância da monitorização, benefícios ou riscos e vantagens ou desvantagens do tratamento.
Recomendação 2: Indicações
A replicação viral mas níveis de ALT persistentemente normais ou ligeiramente elevados não requerem tratamento; a menos que haja fibrose hepática grave ou cirrose hepática. Estes doentes precisam de ser adequadamente acompanhados e monitorizados para carcinoma hepatocelular a cada 3 a 6 meses (IA).
Recomendação 3: Avaliação da fibrose hepática
A avaliação da fibrose hepática (IIA) é recomendada para aqueles com viremia, limite elevado de ALT normal ou ligeiramente elevado, e para aqueles com mais de 40 anos (excepto para aqueles com sinais clínicos de cirrose).
Recomenda-se uma biopsia hepática para classificação, estadiamento e exclusão de outras etiologias; estão também disponíveis métodos de avaliação não invasivos.
Recomendação 4: Quando começar o tratamento
ALT ≥ 2 × limite superior de ADN normal (ULN) e HBV ≥ 2 × 104 IU/mL (HBeAg positivo) ou ≥ 2000 IU/mL (HBeAg negativo), e os doentes com fibrose hepática grave ou cirrose hepática devem ser considerados para terapia antiviral (ⅠA) independentemente do nível de ALT.
Os doentes com elevação progressiva de ALT ou ALT > 5×ULN podem experimentar: ① deterioração com hepatite grave ou perda hepática, requerendo tratamento precoce (ⅠA); ② conversão ou eliminação serológica espontânea do HBeAg, observada durante 3~6 meses (ⅡA).
Recomendação 5: Selecção de fármacos ou estratégias
IFN-α (ⅠB), PEG-IFN-α (ⅠA), entecavir (ⅠA), tenofovir (ⅠA), adefovir (ⅠB), telbivudina (ⅠB), ou lamivudina (ⅠB) estão disponíveis para doentes primários com nucleosídeos. A timidina alfa (IB) também pode ser utilizada. Preferência de entecavir ou tenofovir.
● A duração do tratamento, o custo, a velocidade de início da acção e os efeitos adversos têm de ser pesados.
Recomendação 6: Como monitorizar durante o tratamento
O ADN ALT, HBeAg, e/ou HBV devem ser monitorizados durante o tratamento, pelo menos de 3 em 3 meses (IA).
Se for utilizado tenofovir ou adefovir, a função renal precisa de ser monitorizada (IA).
Se for utilizada telbivudina, deve ser dada especial atenção ao desenvolvimento da miastenia gravis (IIIA).
A monitorização da contagem completa do sangue e outros efeitos adversos é obrigatória durante a terapia baseada em IFN (ⅠA).
Recomendação 7: Como monitorizar após o fim do tratamento
Os marcadores ALT e HBV (incluindo o ADN HBV) são testados uma vez por mês durante os primeiros 3 meses após o fim do tratamento, e depois de 3 em 3 meses durante o primeiro ano. Se não ocorrerem eventos, testam-se de 3 em 3 meses (para aqueles com cirrose) a 6 meses (IIA).
Para os não-respondedores, deve ser realizada uma monitorização adicional dos marcadores do HBV para identificar a resposta retardada e o novo tratamento, se indicado (IIA).
Recomendação 8: Curso limitado de terapia
IFN-α simples: 4-6 meses de tratamento para pacientes HBeAg positivos (ⅠA) e pelo menos um ano para pacientes HBeAg-negativos (ⅠA).
PEG-IFN-α: tratamento durante 12 meses (IA).
Tiamidina α1: 6 meses tanto para doentes HBeAg positivos (IA) como para doentes negativos (IIB).
●: Observação durante 6 a 12 meses após o final do tratamento.
Recomendação 9: Quando parar os medicamentos antivirais orais
Pacientes HBeAg-positivos: Obter a conversão serológica do HBeAg e a negatividade do ADN HBV e manter por 12 meses ou mais (IIA).
Pacientes com HBeAg-negativo: 3 testes negativos para ADN HBV, cada um com 6 meses de intervalo (IIA).
Com lamivudina, telbivudina ou adefovir, se ocorrer falha no tratamento primário aos 3 meses de terapia ou se a resposta for fraca aos 6 meses de terapia, interromper e mudar para um análogo nucleósido (ácido) mais eficaz ou adicionar um análogo nucleósido (ácido) sem resistência cruzada (IIIA).
Recomendação 10: Mulheres em idade fértil
A preferência pela terapia baseada em IFN-α é dada àqueles que não estão grávidas se for necessário tratamento (IA), e a gravidez é contra-indicada durante a terapia IFN-α (IA). Para aqueles que necessitam de tratamento durante a gravidez, considerar telbivudina ou tenofovir (IIA).
Para interromper a transmissão de mãe para filho, as mulheres grávidas com ADN HBV >2×106 UI/mL podem ser tratadas com tenifovudina (IIA) ou tenofovir (IIIA) no final da gravidez.
Recomendação 11: Co-infecção com HIV
Para a maioria dos doentes com co-infecção da hepatite B com VIH, a modalidade de tratamento primário é a terapia anti-retroviral, incluindo tenofovir e emtricitabina ou lamivudina. A terapia Adefovir ou PEG-IFN (IIA) pode ser uma opção se a contagem de células CD4+ for >500/mL e a terapia anti-retroviral não for necessária.
Recomendação 12: Co-infecção com HCV ou HDV
Prestar atenção para identificar qual o vírus que é a principal causa de danos hepáticos, e dar tratamento de acordo com o plano de tratamento adequado em caso de infecção separada (IA).
Recomendação 13: Doença hepática descompensada
O entecavir ou tenofovir (ⅠA) é utilizado em doentes com insuficiência hepática significativa ou eminente insuficiência hepática significativa. Os doentes com escorva de nucleosídeos também podem ser tratados com telbivudina, lamivudina, ou adefovir (IB).
A função renal e a acidose láctica precisam de ser monitorizadas durante o tratamento, especialmente naqueles com pontuação MELD >20 (IIIA).
● O tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível; o IFN está geralmente contra-indicado.
Recomendação 14: Tratamento da resistência aos medicamentos
Lamivudina ou resistência telbivudina: adicionar adefovir (ⅠA) ou mudar para tenofovir (ⅡA). Os doentes resistentes à lamivudina podem ser tratados com entecavir 1 mg/d (ⅠB).
Adefovir resistente: adicionar ou mudar para lamivudina, telbivudina ou entecavir (se o paciente não tiver utilizado estes medicamentos anteriormente) ou mudar para tenofovir (IIIA).
Resistência ao entecavir: adicionar tenofovir disoproxil ou adefovir (IIIA).
Lamivudina ou tanto telbivudina como resistência ao adefovir: recomenda-se a mudança para entecavir mais tenofovir (IIA).
Os pacientes resistentes podem também mudar para a terapia baseada em IFN (IIIA).
Recomendação 15-1: Ao receber terapia imunossupressora ou quimioterapia
Antes de receberem terapia imunossupressora ou quimioterapia, os pacientes devem ser submetidos a um rastreio para HBsAg (IVA). Se o HBsAg for positivo, a terapia analógica de nucleósido (ácido) oral (IA) pode ser iniciada quando clinicamente indicada. Em alternativa, o tratamento profilático com lamivudina pode ser iniciado antes do início da terapia imunossupressora ou quimioterapia e continuado até pelo menos 6 meses após o fim da terapia imunossupressora ou quimioterapia (IA).
Entecavir e tenofovir disoproxil também podem ser utilizados para profilaxia (IIIA).
Recomendação 15-2: Tratamento com biólogos ou corticosteróides
O anti-HBc deve ser rastreado, e se o anti-HBc for positivo, os níveis de ADN HBV devem ser monitorizados de perto (IIIA), e devem ser dados análogos de nucleósidos (ácidos) para terapia antiviral, se necessário.
Agentes biológicos tais como anti-CD20, anti-TNF-α, etc.
Recomendação 16-1: Transplante de fígado
Todos os pacientes que aguardam transplante hepático e que testam positivo para ADN HBV devem ser iniciados na terapia análoga de nucleósidos (ácidos) (IIA).
Lamivudina + baixa dose de HBIG (400-800 U/d durante a primeira semana, i.m.; depois 400-800 U uma vez por mês para utilização a longo prazo) é segura e eficaz na prevenção da reinfecção do HBV (IIA)
A lamivudina combinada com adefovir ou entecavir também pode ser considerada para prevenção (IIA).
● A terapia antiviral pode salvar alguns pacientes do transplante hepático e pode reduzir a recorrência da hepatite após o transplante (IIA).
Recomendação 16-2: Transplante de fígado
A substituição do HBIG por adefovir na fase tardia do transplante hepático (pelo menos 1 ano após a cirurgia) proporciona uma profilaxia segura e rentável (IIA).
Para pacientes de “baixo risco”, só a lamivudina também pode ser considerada na fase tardia do transplante de fígado (IA).
O baixo risco é definido como.
(i) Negatividade do ADN do HBV pré-transplante;
② o título inicial de anti-HBs é protector.
Recomendação 16-3: Dadores anti-HBc-positivos
Os doentes que não tenham sido infectados com HBV e que recebam um fígado de um doador anti-HBc-positivo devem receber profilaxia a longo prazo com lamivudina ou HBIG (IIIA).
Recomendação 17: Pacientes antes e depois de um tratamento radical ou local para o HCC
Para todos os doentes com CHC com ADN HBV > 2000 UI/mL, devem ser dados análogos orais de nucleósido (ácido) antes e depois da administração de terapia radical (IIIB), como noutros doentes com hepatite B. A terapia análoga empírica de nucleósido (ácido) (IIA) deve ser dada a todos os doentes com CHC tratados com quimioembolização transarterial.