A trombose venosa ocorre maioritariamente nas veias profundas dos membros inferiores e é relativamente comum do ponto de vista clínico, com resultados de tratamento aquém do ideal, deixando frequentemente obstrução venosa profunda ou insuficiência da válvula venosa nos membros inferiores. Em meados do século XX (1946-1956), Virchow propôs três factores principais para a trombose venosa, nomeadamente a estagnação do fluxo sanguíneo venoso, a lesão da parede venosa e a hipercoagulação do sangue. Nos últimos anos, numerosas observações clínicas e experimentais não só deram um conteúdo específico a cada um destes factores, como também permitiram a sua confirmação através de métodos de ensaio. No entanto, dos três factores acima mencionados, um único fator não é muitas vezes suficiente para causar a doença; deve ser uma combinação de factores, nomeadamente um fluxo sanguíneo lento e um estado de hipercoagulabilidade, que pode causar a trombose. II. Patologia As alterações patológicas da trombose venosa devem-se principalmente ao estado de hipercoagulabilidade do sangue e à lentidão do fluxo sanguíneo. O trombo é geralmente apenas ligeiramente aderente à parede do vaso, facilmente deslocável e pode causar embolia pulmonar. Em geral, o trombo está apenas ligeiramente aderente à parede do vaso e pode desprender-se facilmente, o que pode provocar uma embolia pulmonar. De acordo com a composição do trombo, existem três tipos de trombose venosa: 1. trombo vermelho: o mais comum, de composição relativamente homogénea, com plaquetas e glóbulos brancos dispersos numa massa gelatinosa de glóbulos vermelhos e fibrina; 2. trombo branco: composto basicamente por fibrina, glóbulos brancos e plaquetas em camadas, com muito poucos glóbulos vermelhos; 3. trombo misto: composto por um trombo branco na cabeça, um trombo vermelho lamelar e um trombo branco no corpo, um trombo vermelho trombo vermelho ou em forma de placa que forma a cauda. A trombose venosa provoca uma obstrução ao retorno venoso, cuja extensão depende do tamanho e da localização do vaso afetado, bem como da extensão e da natureza do trombo. O aumento da pressão venosa na extremidade distal da obstrução, a estase capilar e a hipoxia das células endoteliais aumentam a permeabilidade capilar e ocorre edema no membro distal à obstrução. A pressão venosa profunda elevada e a obstrução do refluxo venoso causam dilatação e abertura das veias do ramo de trânsito, e o fluxo sanguíneo da extremidade distal da obstrução passa através do ramo de trânsito e para as veias superficiais, resultando em dilatação venosa superficial. O trombo pode seguir a direção do fluxo venoso proximalmente e o trombo na parte inferior da perna pode continuar a estender-se para a veia cava inferior, mesmo para o lado oposto. Quando o trombo obstrui completamente o tronco venoso, o trombo pode também estender-se distalmente de forma retrógrada. O trombo pode deslocar-se e seguir o fluxo sanguíneo através do coração direito e embolizar a artéria pulmonar, resultando em embolia pulmonar. Por outro lado, o trombo pode ser mecanizado, retubularizado e reendotelizado, permitindo a restauração de um certo grau de permeabilidade do lúmen venoso. A insuficiência da válvula venosa pode resultar da contração do lúmen por tecido fibroso e da destruição da própria válvula. Manifestações clínicas A trombose venosa profunda dos membros inferiores pode ocorrer em qualquer parte das veias profundas dos membros inferiores. Existem dois tipos clínicos comuns: a trombose do plexo muscular da barriga da perna e a trombose da veia iliofemoral. O primeiro localiza-se na periferia e é designado por periférico; o segundo localiza-se no centro e é designado por central. Tanto os tipos periféricos como os centrais podem envolver todo o membro por proliferação ou extensão retrógrada, sendo designados por tipos mistos, os mais comuns do ponto de vista clínico. (1) Tipo periférico; (2) Tipo central; (3) Tipo misto. Tipos de trombose venosa profunda do membro inferior A trombose do plexo muscular da perna (tipo periférico) é o local mais comum de trombose venosa profunda pós-cirúrgica. É facilmente negligenciada porque a lesão é pequena, a resposta inflamatória é ligeira e os sintomas clínicos não são óbvios. Geralmente é sentida como dor ou inchaço na parte inferior da perna, com pressão no músculo gastrocnémio e ligeiro inchaço no tornozelo. Se o pé for fortemente dorsiflexionado numa posição de extensão do joelho, o que alonga os músculos gastrocnémio e hálux valgo, a dor inflamatória causada pelo trombo pode ser desencadeada e pode ocorrer dor no músculo gastrocnémio, conhecida como sinal de Homans positivo. A pressão venosa superficial não costuma estar elevada, uma vez que não afecta o retorno do sangue. Se o trombo continuar a multiplicar-se proximalmente, o quadro clínico torna-se mais pronunciado com inchaço da barriga da perna, dilatação das veias superficiais e pressão dolorosa ao longo da veia N na fossa N. A trombose da veia iliofemoral (central), mais frequente no lado esquerdo, pode estar relacionada com o facto de a artéria ilíaca comum direita cruzar a veia ilíaca comum esquerda e exercer alguma pressão sobre a veia ilíaca comum esquerda. O início da doença é agudo; há dor e pressão locais; o inchaço do membro afetado abaixo do ligamento inguinal é evidente; as veias superficiais estão dilatadas, especialmente na região inguinal e na parede abdominal inferior; no terceiro intervalo do fémur, podem ser palpáveis tiras de veias femorais cheias de trombos; há febre, mas normalmente não ultrapassa os 38,5°C. Pode estender-se em cascata e invadir a veia cava inferior. Se o trombo for deslocado, pode desenvolver-se uma embolia pulmonar, com tosse, dor torácica, dispneia e, em casos graves, cianose, choque e mesmo morte súbita. Independentemente de haver disseminação retrógrada da trombose da veia iliofemoral ou extensão prograda da trombose do plexo muscular da barriga da perna, desde que todo o sistema venoso profundo do membro inferior esteja envolvido, designa-se por forma mista. A apresentação clínica é uma combinação de ambas as manifestações. No entanto, neste último caso, o início é insidioso e os sintomas são inicialmente ligeiros até ao envolvimento da veia iliofemoral, altura em que surgem as manifestações varicosas. Quando o início da doença é rápido, quer se trate da expansão retrógrada do trombo da veia iliofemoral ou da proliferação do trombo do plexo intramuscular na parte inferior da perna, desde que o trombo cresça de tal forma que todo o sistema venoso do membro afetado se encontre num estado de obstrução e provoque um forte espasmo das artérias, é designado especificamente por cianose femoral. A dor é intensa, o inchaço de todo o membro é generalizado e acentuado, a pele é tensa, brilhante e cianótica, podem ocorrer algumas bolhas, a temperatura da pele baixa acentuadamente e as pulsações do pé dorsal e da artéria tibial posterior desaparecem. Verifica-se uma reação sistémica acentuada, com a temperatura corporal a atingir frequentemente 39°C ou mais, podendo ocorrer choque e gangrena venosa do membro. Os sintomas da trombose do plexo venoso do músculo da barriga da perna são obscuros e atípicos, o que dificulta muitas vezes a confirmação do diagnóstico. A trombose da veia iliofemoral, do tipo misto e a cianose femoral têm manifestações clínicas mais típicas e são geralmente diagnosticadas sem dificuldade. No entanto, para determinar o diagnóstico e a extensão da lesão, podem ser utilizados os seguintes exames auxiliares: 1. Estão atualmente disponíveis exames com radioisótopos: venografia isotópica e teste de radiofibrinogénio. O primeiro encontra-se em fase de investigação experimental e ainda não foi aplicado clinicamente; o segundo consiste na aplicação de fibrinogénio humano marcado com 125 iodo, que pode ser absorvido pelo trombo em formação, e o conteúdo por grama de trombo é mais de 5 vezes superior à quantidade equivalente de sangue, formando assim o fenómeno de diluição radioactiva, que pode ser digitalizado no membro inferior para determinar se existe trombose. Este método é simples, não invasivo e tem uma alta taxa de correção, e pode detetar veias menores com trombose oculta. 2 . O exame de ultrassom usa o efeito Doppler e coloca a sonda na superfície de uma veia maior para detetar ou rastrear o som do fluxo sanguíneo venoso. Com o uso de dispositivos de imagem mais recentes, o diâmetro e o lúmen da veia também podem ser observados diretamente, permitindo que o tamanho da embolia e sua localização sejam compreendidos. 3 . O traçado volumétrico de impedância elétrica usa vários traçadores volumétricos para determinar o grau de aumento de volume na perna após a banda de balão ter bloqueado o retorno da veia femoral e a taxa de diminuição de volume na perna após o bloqueio ter sido removido, de modo que o grau de permeabilidade venosa do membro inferior pode ser determinado para determinar se há trombose venosa. 4 . Manometria venosa: a pressão normal na veia dorsal do pé na posição em pé é geralmente 130cmH2O, quando a articulação do tornozelo é estendida e flexionada, a pressão geralmente cai para 60cmH2O, após parar a atividade, a pressão sobe novamente e o tempo de subida é superior a 20 segundos. Quando há trombose na veia do tronco, a pressão aumenta significativamente na posição de pé, quer em repouso quer durante a atividade. O tempo de recuperação aumenta rapidamente, normalmente durante cerca de 10 segundos. 5) A venografia é o método de exame mais preciso, permitindo a visualização direta das veias, o que permite determinar eficazmente a presença ou ausência de um trombo, o seu tamanho, localização, forma e circulação colateral. A angiografia retrógrada também pode ser realizada numa fase posterior para compreender a função das válvulas venosas. V. Tratamento 1. Tratamento não cirúrgico Aplicável ao tipo periférico, ao tipo central e ao tipo misto durante 3 dias. (1) Repouso no leito e elevação do membro afetado: repouso no leito durante 1 a 2 semanas, evitar atividade e esforço para defecar para não deslocar o trombo. Elevar o pé da cama em 20 a 25 cm para que o membro inferior fique acima do nível do coração, o que pode melhorar o retorno venoso e reduzir o edema e a dor. A duração do uso varia de acordo com o local da embolia: 1 a 2 semanas para trombose do plexo muscular da panturrilha; não mais que 6 semanas para trombose da veia N; 3 a 6 meses para trombose da veia iliofemoral. (2) Terapia trombolítica: os fármacos mais utilizados são a uroquinase, a estreptoquinase e as enzimas fibrinolíticas. Estreptoquinase: extraída da cultura de Streptococcus haemolyticus. A primeira dose para adultos é de 500 000 UI, dissolvida numa solução de glucose a 5% e administrada por via intravenosa no espaço de 30 minutos, seguida de uma dose de manutenção de 100 000 UI/hora e infusão intravenosa contínua até ao desaparecimento dos sintomas clínicos, continuando depois durante 3-4 horas, sendo o curso do tratamento geralmente de 3-5 dias. O tempo de protrombina e o teor de fibrinogénio devem ser monitorizados durante a administração. O tempo de protrombina é normalmente de cerca de 15 segundos, sendo o controlo 2 a 3 vezes superior ao valor normal. O fibrinogénio é normalmente de 2 a 4 g/L e não deve ser inferior a 0,5 a 1 g/L. Uroquinase: extraída da urina humana, tem poucos efeitos secundários e é melhor do que a estreptoquinase. A primeira dose é de 3000-4000 UI/Kg, administrada por via intravenosa em 10-30 minutos, e a dose de manutenção é de 2500-4000 UI/Kg/hora. Uso doméstico de pequenas doses, geralmente 30.000 a 50.000 UI / hora, 2 a 3 vezes por dia. Utilização no Hospital Shanghai Zhongshan: 80.000 UI/dose, dissolvidas numa solução de glucose a 5%, gota a gota intravenosa, 2 vezes por dia. Se o fibrinogénio for inferior a 2g/L ou se o tempo de lise da euglobulina for inferior a 70 minutos, o medicamento deve ser suspenso uma vez e pode ser continuado durante 7 a 10 dias. Enzima fibrinolítica (fibrinase, enzima plasmática) A primeira dose de injeção é de 50 000 a 150 000 UI, por via intravenosa, e depois 50 000 UI a cada 8 a 12 horas durante 7 dias. (3) Terapia anticoagulante: frequentemente utilizada como acompanhamento da terapia trombolítica e da trombectomia cirúrgica, os anticoagulantes mais utilizados são a heparina e os derivados da cumarina. A heparina é um fármaco anticoagulante muito eficaz. Geralmente, a dose para adultos é de 1~1,5mg/Kg, injectada por via intravenosa ou intramuscular uma vez a cada 4~6 horas, devendo o tempo de coagulação ser monitorizado num tubo de ensaio e controlado a 20~25 minutos. Derivados da cumarina Os derivados da cumarina normalmente utilizados são a varfarina (Warfarum), a neo-anticoagulação e a neo-dicumarina, etc., que geralmente começam a fazer efeito 24 a 48 horas após a administração, pelo que são frequentemente utilizados em combinação com a heparina. A heparina é geralmente descontinuada após 2 dias de utilização combinada e o medicamento é utilizado para manutenção. A duração da terapêutica anticoagulante de manutenção deve ser determinada pela doença e pelo local da trombose. A trombose venosa profunda na barriga da perna deve ser mantida durante 4 a 7 semanas; a trombose da veia iliofemoral durante 3 a 6 meses. Durante a administração, o tempo de protrombina deve ser monitorizado para que seja controlado em cerca de 20 a 30 segundos. Atualmente, a varfarina é comummente utilizada clinicamente, geralmente 10-15mg no primeiro dia, 5mg no segundo dia, e posteriormente aplicada como dose de manutenção de cerca de 2,5mg diários. (4) Terapia de esfoliação: clinicamente, os medicamentos mais utilizados são a dextrose de baixo peso molecular, a aspirina e a pansentina, etc. (5) Fitoterapia chinesa: use a adição de Danshen, Chuanxiong, Angelica, Sanshou, Niu Xi, sanguessuga, verme Tu Bei e Andrographis. 2 . Tratamento cirúrgico (1) Trombectomia venosa: É adequado para tipos centrais e mistos dentro de 3 dias da doença. O trombo pode ser removido diretamente por incisão na parede da veia, e hoje em dia o cateter Fogarty é usado principalmente para remover o trombo, que é um procedimento simples. O primeiro cateter de Fogarty é inserido na veia cava inferior através de um ramo da veia safena no membro inferior direito e o balão é insuflado para evitar embolia; um segundo cateter é inserido através de uma incisão na veia femoral no membro inferior esquerdo para alcançar o lado proximal do trombo. Depois de esvaziar o balão do segundo cateter no lado esquerdo, juntamente com o balão, puxe-o lentamente para fora. Desinfle o balão do primeiro cateter para restaurar o retorno do sangue. (2) Ligadura da veia cava inferior ou strainer: para trombose venosa profunda do membro inferior que se estende proximalmente à veia cava inferior e complica a embolia pulmonar. A diminuição súbita do débito cardíaco após a ligadura da veia cava inferior pode causar a morte e complicar o refluxo venoso nos membros inferiores. A sequela mais importante e comum da trombose venosa profunda dos membros inferiores é a síndrome pós-trombose venosa profunda dos membros inferiores. Dependendo do tipo de lesão original, a síndrome pós-formação da TVP dos membros inferiores também é dividida em três categorias: 1. Tipo periférico (tipo ligamento inguinal distal): a formação do trombo cresce e se multiplica, terminando no lado distal da veia N, com uma taxa de passagem tardia de 95%, e as principais lesões são a destruição da válvula e a insuficiência do ramo de tráfego do tornozelo, com rápidas alterações distróficas na área do pé e da bota. O tratamento consiste em ficar menos tempo em pé, elevar o membro afetado, aplicar compressão com meia elástica ou suporte de ligadura elástica e realizar ligadura do ramo de trânsito. 2. tipo central (tipo de ligamento inguinal proximal): A trombose está confinada à veia iliofemoral e não se estende às veias na parte distal do ligamento inguinal; a trombose raramente é recanalizada, manifestando-se principalmente como obstrução do refluxo venoso distal, e a função das principais válvulas venosas e ramos de tráfego do tornozelo não é danificada. Está indicado o desvio do enxerto de veia safena. 3. tipo misto (tipo ligamento inguinal proximal e distal): o tipo mais comum, com manifestações clínicas de ambos os tipos acima, com obstrução do refluxo venoso e insuficiência das válvulas das veias profundas e dos ramos de trânsito. Nos casos em que predomina o refluxo, são possíveis vários desvios; nos casos em que predomina o refluxo, é possível a transposição do segmento venoso valvulado, veia femoral superficial (distal) – veia femoral profunda ou veia safena (proximal) e substituição da válvula da veia semitendinosa – bíceps N.