A vitamina D (vitamina D, VitD) tem uma vasta gama de papéis fisiológicos na manutenção do crescimento e desenvolvimento normal dos tecidos e células humanos, e é uma hormona esteróide porque não actua directamente nos órgãos alvo, mas sim ligando-se ao receptor de VitD, que se expressa em muitos tecidos e células em todo o corpo.
O raquitismo por deficiência de Vit D (raquitismo) é uma doença nutricional sistémica crónica, relacionada com o estilo de vida, caracterizada por lesões esqueléticas causadas por metabolismo anormal de cálcio e fósforo no corpo devido à deficiência de Vit D, resultando numa mineralização incompleta do tecido ósseo durante o período de crescimento. O Rickets não só afecta o crescimento e desenvolvimento normal das crianças, como também está associado a doenças relacionadas com a deficiência de VitD, e é uma das quatro doenças que estão no centro da prevenção e tratamento pediátrico na China. Sob a liderança do Ministério da Saúde, o Grupo Colaborativo Nacional de Investigação Científica para a Prevenção e Tratamento da Raquitismo formulou o “Programa de Prevenção e Tratamento para Lactentes e Crianças com Raquitismo” em 1986, que padronizou a prevenção e tratamento do raquitismo. Uma vez que o raquitismo é mais comum em bebés e crianças pequenas até aos 3 anos de idade, esta recomendação centra-se no raquitismo em bebés e crianças pequenas.
I. Prevenção
A ocorrência de raquitismo está intimamente relacionada com um estilo de vida pobre. Os mosquitos podem ser prevenidos e controlados através de uma abordagem abrangente aos cuidados infantis científicos. A prevenção do raquitismo deve começar no período perinatal, com ênfase nas crianças até à idade de 1 ano, e deve ser gerida sistematicamente até à idade de 3 anos. Por outras palavras, a prevenção deve ser precoce, pequena e completa.
(i) Medidas abrangentes de prevenção e controlo
É dada especial ênfase à importância de envolver os pais e os prestadores de cuidados. Várias formas de propaganda são utilizadas para divulgar amplamente a informação científica sobre a educação e a saúde das crianças sobre a prevenção e o tratamento de doenças, para corrigir práticas deficientes de educação das crianças e para orientar os pais a participarem nos cuidados de saúde científicos.
(II) Gestão sistemática
A gestão dos cuidados de saúde de mulheres grávidas, recém-nascidos e bebés é realizada através da rede de cuidados de saúde materna e infantil, com visitas regulares de acompanhamento e monitorização planeada da prevenção e controlo de raquitismo.
(3) Reforço dos cuidados de enfermagem
Os pais são instruídos a prestar cuidados de saúde e cuidados de enfermagem adequados a crianças de todas as idades, vacinações regulares e prevenção activa de doenças agudas e crónicas tais como infecções das vias respiratórias superiores, pneumonia, diarreia e anemia. Alimentação razoável, dieta equilibrada e mudança de maus hábitos como a alimentação parcial são muito importantes na prevenção de raquitismo.
(D) Prevenção durante a gravidez
As mulheres grávidas devem ser frequentemente activas no exterior e comer alimentos ricos em cálcio e fósforo. As mulheres no segundo trimestre de gravidez devem tomar suplementos VitD de 400-1000 U/d (10-25μg/d). Se disponível, as mulheres grávidas devem ter as suas concentrações de sangue 25-(OH)D monitorizadas durante o segundo trimestre de gravidez. Se houver uma deficiência significativa de VitD, VitD deve ser suplementado para manter os níveis de 25-(OH)D na gama normal. As preparações de VitA,D devem ser utilizadas para evitar a toxicidade VitA e a ingestão de VitA deve ser <10,000 U/d
(V) Prevenção em bebés e crianças pequenas
1. actividades ao ar livre: Os pais devem ser instruídos a levar os seus bebés para o exterior o mais cedo possível, atingindo gradualmente 1-2 h/d, expondo o maior número possível de partes do corpo do bebé, tais como a cabeça, rosto, mãos e pés.
2. suplemento VitD: Os bebés (incluindo exclusivamente bebés amamentados) devem receber 400 U/d (10μg/d) de VitD durante 2 semanas após o nascimento até aos 2 anos de idade; o suplemento VitD deve incluir o conteúdo de VitD dos alimentos, exposição à luz solar, preparações VitD e alimentos fortificados VitD. Se uma criança consome 500m l de leite em pó por dia, receberá cerca de 200U (5μg) de VitD, e com uma actividade apropriada ao ar livre (especialmente no Verão quando há muita actividade ao ar livre), não é necessária a suplementação adicional de VitD.
3. suplementação para pessoas em risco: Bebés prematuros, bebés de baixo peso à nascença e bebés gémeos devem ter um suplemento de VitD de 800-1000 U/d (20-25μg/d) imediatamente após o nascimento, e 400 U/d (25μg/d) após 3 meses.
II. diagnóstico
(I) Factores de risco de deficiência de VitD
1. armazenamento inadequado durante a vida fetal: O feto obtém VitD da mãe através da placenta e armazena-o no corpo para satisfazer as suas necessidades durante um período de tempo após o nascimento, e os bebés com deficiência de VitD durante a gravidez materna, parto prematuro ou partos gémeos têm VitD insuficiente no seu corpo no período pós-natal precoce.
2, falta de exposição à luz solar: a luz solar ultravioleta não pode passar através do vidro comum, crianças e actividades ao ar livre, a geração de VitD é insuficiente; edifícios altos bloqueiam a luz solar, a poluição atmosférica (como fumo, poeira) pode absorver parte da radiação ultravioleta; a exposição à luz solar no Inverno é reduzida, afectando a síntese da pele VitD.
3, ingestão insuficiente: o conteúdo natural de VitD é baixo, tais como lacticínios (incluindo leite humano e leite de vaca e de cabra, etc.), gema de ovo de aves, carne e outro conteúdo é baixo, cereais, vegetais, frutas quase sem VitD .
(II) Manifestações clínicas
As manifestações clínicas de raquitismo incluem sintomas não específicos, alterações esqueléticas características e outras alterações sistémicas.
A fase activa do raquitismo está dividida em fases iniciais, radicais, de recuperação e sequelas.
1. fase inicial: mais comumente visto em bebés com menos de 6 meses (especialmente com menos de 3 meses de idade). Pode haver sintomas neuropsiquiátricos não específicos, tais como transpiração excessiva, calvície occipital, irritabilidade e terrores nocturnos. Não há frequentemente lesões esqueléticas nesta fase. O cálcio sanguíneo e o fósforo são normais ou ligeiramente baixos, a fosfatase alcalina (AKP) é normal ou ligeiramente alta, e o sangue 25-(OH) D é diminuído. A radiografia óssea não mostra anomalias na extremidade seca da medula dos ossos longos ou mostra um desbaste borrado da zona de calcificação temporária e um ligeiro alargamento da extremidade seca da medula.
2. fase radical: sinais esqueléticos: em bebés <6 meses, podem ser vistos sinais de amolecimento craniano (sensação de ping-pong); em bebés >6 meses, podem ser vistos sinais tais como crânio quadrado, braceletes de mão (pé), cordas de costela, sulcos de cartilagem das costelas, peito de galinha, pernas 0, pernas X, etc. O cálcio sanguíneo é normalmente baixo ou diminuído, o fósforo sanguíneo é significativamente reduzido e o AKP é aumentado. O sangue 25-(OH) D,1,25-(OH)2D é significativamente reduzido. Alargamento da extremidade medular do tronco longo do osso na radiografia óssea, perda das bandas calcificadas temporárias, forma de escova ou de copo, alargamento do disco de cartilagem medular >2 mm.
3. período de recuperação: Os sintomas das crianças em fase precoce ou activa desaparecem após exposição solar ou tratamento, e os sinais diminuem ou desaparecem gradualmente. Cálcio sanguíneo, fósforo sanguíneo, AKP, 25-(O H)D e 1,25-(OH)2D voltam gradualmente ao normal. As zonas de calcificação temporária na extremidade seca dos ossos longos reaparecem, alargam-se e aumentam a densidade nas radiografias ósseas, com discos de cartilagem esquelética <2 mm.
4. fase posterior: A maioria das vezes visto em crianças após os 3 anos de idade, devido a raquitismo severo na infância e infância, que pode deixar vários graus de deformidades esqueléticas. Normalmente não há sintomas clínicos e os testes bioquímicos sanguíneos são normais.
Para além das lesões esqueléticas, a deficiência de Vit D pode também afectar outros tecidos e órgãos, causando atrasos no desenvolvimento motor, tais como flacidez muscular e redução da força muscular (tónus muscular); e diminuição da função imunitária com infecções recorrentes. A deficiência de Vit D em crianças pode estar associada a certas doenças crónicas na idade adulta, tais como diabetes, asma, esclerose múltipla, etc.
Os factores de risco de deficiência de Vit D, sinais e sintomas clínicos são úteis para fazer o diagnóstico, mas a bioquímica do sangue e as radiografias ósseas são necessárias para confirmar o diagnóstico. O soro 25-(OH)D é o melhor indicador do estado nutricional do VitD e deve ser realizado progressivamente.
(iii) Diagnóstico diferencial
O raquitismo por deficiência de Vit D precisa de ser diferenciado de outros raquitismo por deficiência nãoVitD (por exemplo, osteodistrofia renal, acidose tubular renal, raquitismo hipofosfêmico anti-VitD, síndrome de Fanconi), distúrbios endócrinos e metabólicos ósseos (por exemplo, hipotiroidismo, condrodisplasia, mucopolissacaridose).
Crianças com diarreia crónica, doenças hepatobiliares ou pancreáticas ou que tomam medicamentos anti-epilépticos podem afectar a absorção, metabolismo e metabolismo de VitD no organismo, resultando numa deficiência secundária de VitD, que também precisa de ser diferenciada.
Tratamento
(I) Tratamento VitD
VitD é administrado principalmente por via oral, e a escolha da preparação de VitD, dose, duração do tratamento, doses únicas ou múltiplas, e via (oral ou intramuscular) deve ser determinada de acordo com as circunstâncias específicas da criança, com ênfase na administração individualizada.
Se não houver melhoria nos sintomas, sinais e testes laboratoriais, outras doenças devem ser consideradas e o diagnóstico diferencial deve ser notado.
(ii) Outros tratamentos
Suplemento de cálcio: O leite é uma fonte fiável de cálcio para bebés e crianças pequenas, e geralmente o raquitismo pode ser tratado sem suplemento de cálcio.
Suplemento de micronutrientes: deve ser dada atenção à ingestão de outras multivitaminas.
3.Surgery: As deformidades esqueléticas graves podem ser corrigidas cirurgicamente.