Definição de endocardite infecciosa, definição de fase activa. A endocardite infecciosa é causada por infecção da superfície endocárdica do coração com microrganismos. O dano característico é supérfluo, massas indeterminadas de plaquetas e fibrina de tamanho variável, com uma rede abundante de microrganismos e quantidades moderadas de células inflamatórias entre eles. A maioria das vezes envolve válvulas cardíacas, mas também pode ocorrer em defeitos septal, tendões, ou áreas murais do endocárdio. Os principais organismos causadores são estreptococos, estafilococos, enterococos, e hastes anaeróbias gram-negativas; outros podem ser vistos como micobactérias, rickettsia, clamídia, e histoplasma. A endocardite infecciosa é classificada clinicamente como activa ou estável, de acordo com a sua resposta ao tratamento. A fase estável é geralmente considerada como sendo 4-6 semanas após a conclusão de um curso de antibioticoterapia e uma hemocultura negativa após uma temperatura clínica normal. Existem diferentes definições da fase activa da endocardite infecciosa, com Sternik et al. definindo endocardite activa como culturas de sangue positivas, descobertas intra-operatórias de inflamação activa da válvula e outros tecidos e culturas positivas de material ressecado; Sternik et al. definindo IE activa como os sinais clínicos persistentes de endocardite infecciosa com um intervalo entre o diagnóstico de endocardite infecciosa e a cirurgia inferior a 6 semanas; e Dreyfus et al. definindo endocardite activa como A endocardite infecciosa é cirurgia dentro de 6 semanas após o início dos sintomas clínicos, ou dentro do curso completo do regime de terapia antimicrobiana. O diagnóstico de endocardite infecciosa é geralmente considerado claro, com inflamação activa visível na patologia cirúrgica, e a presença de uma ou mais das seguintes condições pode ser considerada activa: culturas de sangue positivas durante o actual episódio, culturas microbiológicas bacterianas positivas de espécimes cirúrgicos cardíacos, microrganismos tais como bactérias visíveis no exame patológico de espécimes cirúrgicos cardíacos, embolia ou enfarte do corpo ou circulação pulmonar antes da cirurgia, e febre persistente antes da cirurgia. Embora tenha havido algumas melhorias no diagnóstico e estratégias de tratamento do IE nos últimos anos, não se registaram grandes melhorias nos últimos 20 anos e a taxa de mortalidade do IE ainda atinge os 20%. Estes são em parte devidos à resistência dos microrganismos patogénicos no IE. Embora os agentes antimicrobianos sejam largamente eficazes no tratamento da endocardite infecciosa, a intervenção cirúrgica precoce é frequentemente necessária quando a endocardite infecciosa tem diferentes complicações. Estas complicações incluem: insuficiência cardíaca refratária, infecção persistente não controlada, flacidez grande e móvel, embolia vascular periférica e endocardite das válvulas protéticas. O bom timing da cirurgia para endocardite é eficaz para reduzir a mortalidade precoce e tardia da cirurgia. A Associação Americana do Coração recomenda que, independentemente da causa e mecanismo, os pacientes com IE combinados com insuficiência cardíaca devem ser avaliados imediatamente para a possibilidade de cirurgia. IE combinado com insuficiência cardíaca prevê um mau prognóstico apenas com terapia médica e é um forte preditor de maus resultados cirúrgicos. Embora o tratamento cirúrgico do IE combinado com a insuficiência cardíaca tenha uma elevada taxa de mortalidade operatória, o tratamento cirúrgico pode reduzir significativamente a mortalidade em comparação com o tratamento médico isolado. Os procedimentos cirúrgicos devem ser considerados na presença de (clall I): IE micobacteriano, IE causado por um microrganismo patogénico altamente destrutivo resistente aos medicamentos ou que responde mal aos antibióticos, IE cardíaco esquerdo causado por uma bactéria Gram-negativa, infecção persistente após uma semana de terapia antimicrobiana negativa, e mais de um evento embólico nas primeiras duas semanas de terapia antibiótica. Confirmação por ultra-sons cardíacos da deiscência da válvula, perfuração, ruptura, formação de fístulas, grandes abcessos perivalvulares e formação de protuberâncias obstrutivas, com tratamento cirúrgico considerado nestes casos (classe I). Os resultados de ultra-sons que sugerem a formação de uma aba anterior da cúspide mitral, particularmente se a aba for maior que 1 mm de diâmetro, ou se a aba persistir após a embolização sistémica, sugerem que o paciente pode necessitar de cirurgia (classe IIa). Em pacientes específicos com maior probabilidade de embolia, ou em combinação com outras complicações de mau prognóstico (embolia recorrente, insuficiência cardíaca congestiva, infecção bacteriana devastadora resistente a drogas, PVE), é importante considerar o tratamento cirúrgico no início do IE para maximizar o benefício para o paciente e prevenir um evento embólico. Os cenários mais prováveis de embolia são a formação supérflua na cúspide mitral anterior superior a 10 mm e dentro de 1-2 semanas antes da terapia antimicrobiana para EI. A extensão da infecção sob o anel está associada ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca e mortalidade mais elevada, com pacientes que frequentemente requerem tratamento cirúrgico, e o PVE, especialmente PVE precoce (menos de 12 meses), é frequentemente devido a infecção bacteriana com Staphylococcus spp. e pode levar a condições clínicas graves. Por estas razões, a PVE é mais frequentemente tratada cirurgicamente do que a NVE. Calendário da cirurgia: O tratamento da AIE consiste tanto em terapia anti-infecciosa antibiótica como em cirurgia. Na AIE, a válvula afectada pode perfurar, romper e romper as cordas tendinosas devido a necrose, resultando em distúrbios hemodinâmicos agudos, e se a terapia anti-infecciosa for mecanicamente aderida, o paciente pode sofrer complicações graves e morrer subitamente, ou a condição pode deteriorar-se e a cirurgia pode ser perdida. O momento da cirurgia para a AIE é, portanto, muito importante. Embora haja acordo sobre as indicações para a cirurgia de NVE, o momento apropriado da cirurgia é controverso. Embora a prevalência da NVE não se tenha alterado nos últimos anos, tem havido uma tendência para uma gestão cirúrgica agressiva da IE nos últimos anos. Bons resultados cirúrgicos têm sido relatados em alguns relatórios e isto é apoiado na gestão cirúrgica do IE activo. Contudo, é necessário considerar uma variedade de parâmetros do paciente para avaliar o seu estado, envolvendo o tipo de válvula, envolvimento perivalvular, microrganismos patogénicos, a localização e natureza da redundância, e o estado das comorbilidades de amarração, todos eles necessários para determinar o momento da intervenção cirúrgica. No caso de insuficiência valvar induzida pela AIE do coração direito, é mais provável que o organismo a tolere bem após o ajuste farmacológico, com a função cardíaca a permanecer num estado mais estável, e a cirurgia pode ser realizada numa data posterior após a conclusão de um curso de terapia antibiótica, com culturas de sangue negativas e temperatura corporal normal. No entanto, na presença de uma lesão infectada, especialmente uma cavidade de pus localizada, é difícil controlar a temperatura corporal a uma gama normal. Portanto, embora a AIE do coração certo seja geralmente estável o suficiente para completar o curso da terapia antibiótica, algumas infecções que são difíceis de controlar com a terapia antibiótica devem ser tratadas cirurgicamente. A NVE no coração esquerdo pode danificar as válvulas normais ou exacerbar a doença das válvulas existentes, levando ao desenvolvimento de novas regurgitações ou agravando o grau de insuficiência. Devido às características de pressão da circulação, as consequências dos danos das válvulas da AIE do coração esquerdo são mais graves e têm um maior impacto hemodinâmico. Alguns pacientes são capazes de controlar a sua função cardíaca a um estado mais estável com tratamento farmacológico, e depois de completar um curso de terapia antibiótica, obter culturas de sangue negativas e temperatura normal antes da cirurgia electiva. No entanto, em alguns pacientes, particularmente em casos de insuficiência aórtica grave, o coração esquerdo falha progressivamente. Por conseguinte, o momento da cirurgia para a AIE do coração esquerdo deve depender principalmente do estado de alteração da função cardíaca, e o momento da terapia antibiótica deve ser utilizado apenas como factor de referência. O estado do flab ligado à válvula AIE deve ser utilizado como um indicador do momento da cirurgia, sendo recomendada a cirurgia precoce quando o flab é superior a 10 mm ou quando o flab é mais móvel. A PVE é uma doença difícil de tratar em cirurgia cardíaca, com um mau prognóstico e uma elevada taxa de mortalidade, e é geralmente classificada como PVE precoce (dentro de 1 ano após a cirurgia) ou PVE tardia (mais de 1 ano), dependendo do tempo de início dos sintomas clínicos. A origem bacteriana da PVE precoce pode estar relacionada com vários aspectos da cirurgia, enquanto os organismos causadores da PVE tardia são semelhantes aos da infecção por auto-válvulas. A incidência da PVE é significativamente mais elevada naqueles com endocardite infecciosa pré-operatória e após a substituição da válvula cardíaca, e a taxa de mortalidade da cirurgia de PVE diminuiu significativamente nos últimos anos, mas ainda é tão elevada como 15 ou mais. Em doentes com PVE precoce, a inflamação invade frequentemente o anel da válvula, causando fugas perivalvulares, e à medida que a doença progride e a patologia muda, a infecção continua a espalhar-se, produzindo fugas cavitárias ou abcessos miocárdicos, particularmente no PVE aórtico, e em casos graves, a união da raiz aórtica com a cúspide mitral anterior. A incidência de abcessos miocárdicos e perivalvulares em doentes com PVE com válvulas mecânicas é de 38% e 63%, respectivamente. O PVE com infecção estafilocócica é altamente susceptível a abcessos perivalvulares. Em pacientes com PVE avançado, a inflamação limita-se frequentemente à válvula protética, particularmente em pacientes com válvulas biológicas e homogéneas, e às cúspides das válvulas. Os pacientes que têm dificuldades apenas com a terapia medicamentosa, especialmente em PVE precoce, devem ser tratados com cirurgia agressiva precoce para reduzir a mortalidade, que pode atingir 33,3 a 66,7% com tratamento conservador de PVE apenas. É geralmente aceite que a cirurgia precoce é mais arriscada no IE devido à falta de um curso adequado de antibióticos, à inflamação local da válvula estar activa e à dificuldade de manipulação cirúrgica. Em contraste, relatórios recentes mostraram que a duração da aplicação pré-operatória de antibióticos não está associada à mortalidade perioperatória ou recorrência do EI. A cirurgia precoce deve, portanto, ser considerada em caso de deterioração hemodinâmica, ou de desenvolvimento de infecção incontrolável, até e incluindo a formação de um organismo de perseguição activo. Com base nos resultados clínicos acima referidos, Olaison L resume um calendário mais específico e indicações para cirurgia no IE activo. Condições que requerem cirurgia no mesmo dia para IE: regurgitação aguda da aorta com fecho precoce da válvula mitral; ruptura do seio coronário na cavidade cardíaca direita; ou ruptura do pericárdio. As condições que requerem cirurgia dentro de 24-48 horas após o diagnóstico de EI são: obstrução valvar; enxertos de válvula instáveis; regurgitação mitral aguda ou regurgitação aórtica com insuficiência cardíaca (NYHA III-IV); perfuração septal; formação de abscesso anular ou aórtico, seio aórtico ou pseudo-aneurisma aórtico ou formação de aneurisma verdadeiro, formação de fístula, novo bloqueio de condução; dentro de 7-10 dias após terapia antibiótica apropriada Eventos embólicos significativos, organismos supérfluos de diâmetro >10 mm que são activos; ineficazes ou não respondem à terapia anti-microbiana. no caso de cirurgia precoce: PVE estafilocócica; PVE precoce (menos ou igual a 2 meses após a substituição da válvula); evidência de fuga perivalvar progressiva; mau funcionamento da válvula e infecção não controlada após 7-10 dias de terapia anti-inflamatória apropriada (excluindo causas não cardíacas de febre, bacteremia, etc.); IE micotrópica devido a bolor; IE micotrópica devido a levedura; infecção microbiana difícil de tratar