A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca mais comum. Nos Estados Unidos, há aproximadamente mais de 2 milhões de pacientes com fibrilação atrial e aproximadamente 400.000 hospitalizações por ano para fibrilação atrial. A epidemiologia da fibrilação atrial na China não é bem compreendida, e estima-se que existam mais de 10 milhões de pacientes com fibrilação atrial em todo o país. Um estudo com quase 30.000 pessoas na China mostrou que a prevalência de FA na China foi de aproximadamente 0,77%, com uma prevalência mais elevada nos homens (0,9%) do que nas mulheres (0,7%), e que a prevalência tendeu a aumentar significativamente com a idade, atingindo 7,5% em pessoas com mais de 80 anos de idade. De um ponto de vista epidemiológico, a fibrilação atrial ocorre principalmente em pessoas idosas com doenças cardiovasculares. Assim, o envelhecimento da população e o aumento das taxas de sobrevivência de doenças cardiovasculares como o enfarte do miocárdio e a insuficiência cardíaca prepararam o terreno para a prevalência da fibrilação atrial. Durante os próximos 50 anos, pensa-se que a fibrilação atrial se tornará uma das doenças cardiovasculares mais prevalecentes. A estrutura do coração normal e os processos envolvidos na geração e condução dos impulsos eléctricos de um batimento cardíaco normal foram mencionados na secção de síntese deste capítulo. Na fibrilação atrial, diferentes partes do músculo atrial “seguem o seu próprio caminho” e já não aceitam o efeito dominante dos impulsos eléctricos gerados pelo nó sinusal, resultando num grande número de impulsos eléctricos anormais, cujo efeito global é extremamente rápido e desordenado. O efeito global destes impulsos eléctricos é extremamente rápido e desordenado. Os impulsos eléctricos atriais rápidos e desordenados são transmitidos aos ventrículos através do nó AV, e como resultado o batimento cardíaco é frequentemente irregular e rápido. Devido à protecção inata do nó atrioventricular, embora os impulsos eléctricos atriais sejam extremamente rápidos, apenas uma pequena parte deles é transmitida através do nó atrioventricular para os ventrículos, de modo que o batimento ventricular é rápido mas não “extremamente rápido”, o que de outra forma seria potencialmente fatal. Se o nó atrioventricular estiver doente e a condução for reduzida, então muito poucos impulsos eléctricos são transmitidos através dele aos ventrículos e os ventrículos batem muito lentamente. Como resultado, o batimento cardíaco de um paciente com fibrilação atrial é frequentemente rápido e irregular, mas também pode ser lento ou mesmo muito lento, dependendo da função do nó atrioventricular. Em alguns pacientes, o início da fibrilação atrial pode ser interrompido sem tratamento e o ritmo cardíaco normal retoma, resultando num período de fibrilação atrial e num período de ritmo normal; a isto chama-se “fibrilação atrial paroxística”. Em alguns doentes, a FA requer tratamento para mudar para um ritmo normal, e a isto chama-se FA ‘persistente’. Outros pacientes que estão sempre em fibrilação atrial, mesmo após tratamento apropriado, são ditos como tendo “fibrilação atrial permanente”. Os músculos atriais estão “fragmentados” e os impulsos eléctricos são extremamente rápidos, pelo que os átrios não se contraem tão regularmente como os impulsos normais dos nós sinusais que controlam o batimento cardíaco. A perda de contracção deixa os átrios vulneráveis à estagnação e trombose do sangue, o que pode bloquear pequenos vasos sanguíneos (embolia) à medida que o sangue flui através deles. O local mais comum de embolia é o cérebro (AVC). Como o coração bate muito rapidamente na maioria dos casos e os átrios perdem a sua função contrátil normal, com o tempo os doentes podem desenvolver átrios aumentados e insuficiência cardíaca. A fibrilação atrial pode agravar a insuficiência cardíaca em pessoas que já têm insuficiência cardíaca antes da fibrilação atrial. A fibrilação atrial é relativamente fácil de diagnosticar e pode por vezes ser definitivamente diagnosticada por um médico experiente simplesmente ouvindo o coração. Em fibrilação atrial persistente ou permanente, um electrocardiograma de rotina pode confirmar o diagnóstico. Na fibrilação atrial paroxística, o diagnóstico é mais difícil se o ataque não for visto prontamente ou se for realizado um ECG; para aumentar a probabilidade de diagnóstico, pode ser realizada monitorização de ECG 24 horas (Holter), mas se não ocorrer nenhum episódio de fibrilação atrial nas 24 horas seguintes à realização do teste, o diagnóstico não é definitivo. O tratamento de pacientes com fibrilação atrial é geralmente triplo e inclui o controlo do número de batimentos cardíacos para reduzir o impacto de um ritmo cardíaco rápido na função cardíaca e o desconforto que provoca; terapia antitrombótica (anticoagulação) para reduzir o risco de tromboembolismo devido à fibrilação atrial; e cardioversão para converter a fibrilação atrial a um ritmo sinusal normal. Antes da utilização generalizada da ablação por radiofrequência para a fibrilação atrial, estudos demonstraram que as estratégias de tratamento de desvio da fibrilação atrial com medicamentos para manter o ritmo sinusal e não desviar a fibrilação atrial com apenas o controlo do número de batimentos cardíacos e anticoagulação para mitigar as consequências da fibrilação atrial não tinham um impacto significativo na sobrevivência final dos pacientes. Os resultados deste estudo são parcialmente explicados pelo facto de os efeitos negativos do uso prolongado de medicamentos antiarrítmicos para manter o ritmo sinusal superarem os benefícios da manutenção do próprio ritmo sinusal. Se o ritmo sinusal for mantido em pacientes com fibrilação atrial por ablação, os efeitos negativos do uso de drogas para manter o ritmo sinusal podem ser evitados. Acredita-se agora que o ritmo sinusal deve ser mantido em pacientes com fibrilação atrial enquanto o seu estado e condição médica (manutenção do ritmo sinusal por ablação) o permitir. Os tratamentos ablativos modernos para a fibrilação atrial foram desenvolvidos com base na compreensão do mecanismo dos episódios de fibrilação atrial, relatados pela primeira vez em 1998, e representam um grande avanço no tratamento da fibrilação atrial nos últimos anos. Na grande maioria dos pacientes, a fibrilação atrial ocorre em associação com as veias pulmonares. As veias pulmonares recolhem o sangue de ambos os pulmões e devolvem-no ao átrio esquerdo, onde continua a circular por todo o corpo. Nos humanos, existem quatro veias pulmonares que se abrem para a parede posterior do átrio esquerdo. As veias pulmonares podem produzir um número muito rápido de impulsos eléctricos desorganizados que, quando transmitidos aos átrios, causam fibrilação atrial na região atrial. Tal como a ignição de um carro pode ligar o motor, as veias pulmonares em casos patológicos podem emitir impulsos eléctricos para o arranque (gatilho) da fibrilação atrial. Outras grandes veias ligadas ao coração, tais como a veia cava superior, a veia cava inferior e o seio coronário, podem também actuar como ignitores num pequeno número de pacientes com fibrilação atrial. A terapia de ablação para fibrilação atrial envolve a danificação dos tecidos que ligam as veias pulmonares aos átrios, de modo a que impulsos eléctricos anormais das veias pulmonares já não possam ser transmitidos aos átrios e iniciem a fibrilação atrial. Aqui o “dano” não afecta a função das veias pulmonares como canais de sangue normais, mas apenas bloqueia a condução eléctrica. A estratégia inicial de ablação da fibrilação atrial era isolar o ‘iniciador’ numa das quatro veias pulmonares e abatê-lo, ou ainda mais numa veia pulmonar para localizar o ‘inimigo’ (o foco anormalmente excitado do impulso eléctrico). Estes métodos são conhecidos como “ablação de veias pulmonares únicas” e “ablação focal de veias pulmonares”. Esta abordagem ainda tem uma elevada taxa de recorrência para a FA, e desde então verificou-se que podem existir múltiplos focos em diferentes veias pulmonares, e que podem existir múltiplos focos numa única veia pulmonar, e que estes diferentes focos podem funcionar em momentos diferentes, ou seja, no momento em que os impulsos eléctricos anormais são emitidos para iniciar a FA. Portanto, a abordagem mais comum para a ablação da fibrilação atrial é agora a “ablação circunferencial das veias pulmonares”, o que significa que em vez de procurar potenciais (pulsos eléctricos) dentro das veias pulmonares, todas as veias pulmonares são directamente ablacionadas e isoladas usando a anatomia como guia. Isto é normalmente feito através da ablação de duas veias pulmonares à esquerda e duas à direita, formando uma linha de ablação circular em torno de cada veia pulmonar. Isto dá um total de duas linhas de ablação circunferencial à esquerda e à direita. Na fibrilação atrial paroxística, a ablação das duas linhas de ablação circunferencial é suficiente, enquanto que na fibrilação atrial persistente, a ablação da parede atrial posterior, por exemplo, é necessária para reduzir a taxa de recorrência relativamente elevada. Devido à complexa anatomia local das veias pulmonares e dos átrios, a ablação das veias pulmonares circunferenciais envolve uma vasta gama de locais e, portanto, requer frequentemente um modelo anatómico tridimensional do átrio esquerdo e das veias pulmonares, utilizando um sistema tridimensional de escalas para orientar o tratamento. A criação de um modelo anatómico tridimensional facilita locais de ablação mais precisos e também reduz a dose de radiação (raios X) que deve ser utilizada intra-operatoriamente, protegendo o paciente, o cirurgião e os enfermeiros. O cateter de ablação utilizado para a ablação circunferencial das veias pulmonares utilizando o sistema escaler 3D é geralmente um cateter de ablação com infusão de soro fisiológico frio, que ablata ponto após ponto, eventualmente formando uma linha com os pontos. Este método de ablação “ponto após ponto” tende a demorar muito tempo, e em resposta a isto, os técnicos inventaram cateteres de ablação a balão frio e “cateteres de ablação das veias pulmonares” (cateteres de ablação circunferencial) especificamente para utilização nas veias pulmonares. Estes novos cateteres são cateteres de ablação linear, que podem reduzir o tempo do procedimento e, em teoria, permitir uma ablação mais eficaz das veias pulmonares isoladas e reduzir certas complicações. Para reduzir a probabilidade de AVC antes e depois do procedimento de ablação, é necessário um período de anticoagulação tanto antes como depois da ablação. A taxa de sucesso do tratamento de fibrilação atrial é actualmente relatada como variável e varia muito de lugar para lugar. Isto está relacionado com a técnica de ablação utilizada e a proficiência técnica dos centros cardíacos individuais, a duração do seguimento pós-operatório do estudo e a definição de sucesso processual. É geralmente aceite que um centro de ablação de fibrilação atrial relativamente bem estabelecido tem uma taxa de sucesso de tratamento de 60% a 70%, com procedimentos de fibrilação atrial paroxística a ter uma taxa de sucesso um pouco mais elevada, talvez atingindo 70% a 80%. Para pacientes com FA recorrente após cirurgia, a terapia de ablação secundária pode ser considerada. Após a ablação secundária, a taxa global de sucesso da ablação AF irá aumentar e poderá atingir mais de 70%, e mesmo mais de 90% para a AF paroxística. O número de ablações repetidas que podem ser realizadas em pacientes com fibrilação atrial é determinado por uma série de factores, tais como a expectativa do cirurgião da probabilidade de manter o ritmo sinusal após o procedimento, a própria condição do paciente, e possivelmente factores financeiros em pacientes domésticos. O número de ablações antes e depois da fibrilação atrial até 4-5 vezes tem sido relatado no estrangeiro. O sucesso da terapia de ablação por fibrilação atrial não só permite aos pacientes manter um ritmo sinusal normal, mas também inverte o átrio esquerdo aumentado. Muitos estudos têm demonstrado que o diâmetro interno atrial esquerdo pode ser encurtado em 10% a 20% após a terapia de ablação por fibrilação atrial. Não existem conclusões definitivas sobre a população para a qual a ablação AF é indicada e as recomendações profissionais estão a ser desenvolvidas e actualizadas. Globalmente, as indicações para a terapia de ablação AF estão a expandir-se à medida que a técnica continua a amadurecer e a melhorar. A ablação pode ser a primeira escolha para a fibrilação atrial paroxística com episódios frequentes; também pode ser preferível em pacientes relativamente jovens com fibrilação atrial para evitar o uso prolongado de drogas antiarrítmicas; fibrilação atrial persistente com sintomas significativos; fibrilação atrial persistente onde a terapia medicamentosa não é eficaz; e fibrilação atrial com alterações estruturais insignificantes no coração (diâmetro interno atrial esquerdo inferior a 55 mm). Embora a terapia de ablação para fibrilação atrial seja claramente eficaz, é um tratamento invasivo e há a possibilidade de complicações do procedimento. As possíveis complicações incluem tamponamento pericárdico (incidência 1,2%-6%), estenose venosa pulmonar (incidência inferior a 10%, incidência de estenose venosa pulmonar que requer tratamento aproximadamente 0,6%), fístula atrioventricular do esófago (extremamente rara, incidência inferior a 0,25%), lesão do nervo frênico (0-0,48%), e tromboembolismo (0-7%). Em alguns dos maiores hospitais, os terapeutas de ablação por fibrilação atrial experientes são muitas vezes capazes de minimizar as complicações.