I. Epidemiologia e classificação da fibrilação atrial.
A fibrilação atrial (fibrilação atrial para abreviar), é uma das perturbações mais comuns da arritmia. Durante um episódio de fibrilação atrial, as várias partes dos átrios mostram um tremor rápido e desordenado, até cerca de 500 vezes por minuto. Como os átrios são incapazes de realizar uma actividade sistólica e diastólica normal e regular, os batimentos ventriculares tornam-se irregulares, com o ritmo cardíaco a atingir 130-160 batimentos por minuto quando é rápido e 50 batimentos por minuto quando é lento.
De acordo com inquéritos epidemiológicos, há quase 9 milhões de pacientes com fibrilação atrial na China, e o número está a aumentar todos os anos. O que é mais notável é que a incidência de FA aumenta com a idade, com uma prevalência de 5,9% em pessoas com mais de 65 anos de idade e até 10% em pessoas com mais de 75 anos de idade.
De acordo com as últimas investigações sobre fibrilação atrial, foi confirmado que a fibrilação atrial pode levar a um aumento significativo da embolia arterial no cérebro e nos membros, levando à insuficiência cardíaca, à redução da qualidade de vida e ao aumento da mortalidade dos pacientes. A fibrilação atrial tornou-se um grave problema de saúde para as pessoas no século XXI.
De acordo com a duração e características dos episódios de fibrilação atrial, o método de classificação “3P” foi frequentemente utilizado na prática clínica, nomeadamente.
Fibrilação atrial paroxística (PFA);
②Persistent fibrilação atrial;
(iii) Fibrilhação atrial pemanente.
As últimas directrizes do ESC 2010 para o tratamento da fibrilação atrial classificam a fibrilação atrial em cinco categorias: primeira fibrilação atrial diagnosticada, fibrilação atrial paroxística, fibrilação atrial persistente, fibrilação atrial persistente de longa duração (fibrilação atrial com duração superior a um ano) e fibrilação atrial permanente. As causas comuns da fibrilação atrial são hipertensão, doença valvular, doença arterial coronária, doença precordial, hipertiroidismo, etc. Alguns pacientes com fibrilação atrial não conseguem encontrar clinicamente uma causa clara do seu início, são geralmente diagnosticados como fibrilação atrial isolada e fibrilação atrial idiopática A primeira refere-se a pacientes relativamente jovens, com menos de 55 anos de idade, enquanto a segunda se refere a pacientes com mais de 55 anos de idade, cuja idade aumenta o risco de doença orgânica dos órgãos.
II. patogénese da fibrilação atrial.
A patogénese da fibrilação atrial inclui a agitação focal e a teoria do foldback. Acredita-se agora que a fibrilação atrial é frequentemente produzida como resultado de uma variedade de factores. Alargamento atrial, condução lenta, expiração atrial reduzida e aumento da dispersão podem todos contribuir para o desenvolvimento da fibrilação atrial. Embora as várias teorias não possam ser totalmente unificadas, é inegável que a geração de fibrilação atrial requer um gatilho, a manutenção da fibrilação atrial requer um substrato correspondente, e outros factores como inflamação e nervos autonómicos podem também contribuir para o gatilho e manutenção da fibrilação atrial.
III. estratégias de tratamento da fibrilação atrial.
1. os objectivos terapêuticos tradicionais da fibrilação atrial incluem
(i) controlo da taxa ventricular;
(ii) Conversão do ritmo sinusal;
(3) Manutenção do ritmo sinusal para prevenir a recorrência;
(iv) prevenção e controlo de complicações tromboembólicas.
Pela primeira vez, as directrizes do ESC 2010 para o tratamento da fibrilação atrial incluem a “hospitalização” nos três principais objectivos para o tratamento da fibrilação atrial, juntamente com a “morte e AVC”. Isto aumenta o perfil dos eventos dos pontos terminais no tratamento da fibrilação atrial, enfatiza a segurança da terapia medicamentosa antiarrítmica, melhora o acompanhamento dos pacientes, concentra-se nas taxas de readmissão dos pacientes e reduz activamente a incidência de eventos cardiovasculares. O objectivo do tratamento da fibrilação atrial é aliviar os sintomas, reduzir os internamentos hospitalares, reduzir os eventos cardiovasculares e melhorar a sobrevivência.
2. as estratégias de tratamento da fibrilação atrial incluem o seguinte.
(1) Controlo do ritmo: ressuscitação farmacológica e manutenção do ritmo sinusal: As estratégias de controlo do ritmo são geralmente utilizadas principalmente para aliviar sintomas associados à fibrilação atrial, enquanto que aqueles sem sintomas significativos (ou aqueles que estão assintomáticos após terapia de controlo do ritmo cardíaco) normalmente não precisam de receber medicação antiarrítmica. Os medicamentos antiarrítmicos comummente utilizados incluem amiodarona, dronedarona, flecainide, propafenona e sotalol. As directrizes do ESC 2010 para o tratamento da fibrilação atrial colocam maior ênfase na utilização da dronedarona como droga de primeira linha, substituindo a amiodarona.
(2) Controlo do ritmo cardíaco: As orientações anteriores recomendavam uma estratégia rigorosa de controlo do ritmo cardíaco de 60-80 batimentos/min em repouso e 90-115 batimentos/min durante uma actividade física moderada. As directrizes do ESC 2010 para o tratamento da fibrilação atrial recomendam que uma estratégia de controlo do ritmo cardíaco complacente é razoável na ausência de sintomas graves relacionados com taquicardia; para pacientes com uma estratégia rigorosa de controlo do ritmo ventricular, é necessário um teste de exercício e um ECG ambulatorial 24h durante a actividade física, por razões de segurança.
A droga de escolha inclui beta-bloqueadores, antagonistas de cálcio não dihidropiridina e digoxina; se estas drogas não forem eficazes, a amiodarona pode ser utilizada para controlar a frequência ventricular na fibrilação atrial; além disso, a dronedarona é eficaz para abrandar a frequência cardíaca em repouso ou durante a actividade e pode ser utilizada para o controlo da frequência cardíaca na fibrilação atrial paroxística recorrente.
(3) Terapia antitrombótica: Os medicamentos antitrombóticos comummente utilizados são aspirina e warfarina. A escolha do regime antitrombótico para pacientes com fibrilação atrial deve basear-se na estratificação dos factores de risco para pacientes com fibrilação atrial e no controlo do INR a 2-3. As directrizes ESC2010 para o tratamento da fibrilação atrial recomendam que
(i) todos os doentes com fibrilação atrial devem ser tratados com terapia antitrombótica, excepto os doentes de baixo risco ou aqueles com contra-indicações.
(ii) Os doentes sem factores de risco (fibrilação atrial isolada, sem quaisquer factores de risco) não podem ser tratados com terapia antitrombótica.
(iii) Para aqueles que recusam tomar anticoagulantes orais ou têm contra-indicações, a aspirina (75-100mg) e o clopidogrel (75mg) podem ser substituídos em combinação.
(iv) Os doentes com fibrilação atrial devem ser avaliados quanto ao risco de hemorragia antes de iniciar a terapia antitrombótica. Deve ter-se cuidado com as pessoas com alto risco de hemorragia, quer recebam warfarina ou aspirina.
IV. Ablação por radiofrequência da fibrilação atrial
A ablação por radiofrequência baseada em cateter para fibrilação atrial tem sido um dos pontos mais comentados na electrofisiologia clínica cardíaca na última década ou assim. Em 1998, Haissaguerre et al, um médico francês, confirmaram o papel da actividade eléctrica anormal nas veias pulmonares no mecanismo desencadeador da fibrilação atrial e aplicaram ablação por cateter para tratar a fibrilação atrial. Este foi um marco na ablação da fibrilação atrial e estabeleceu a abordagem básica baseada no isolamento das veias pulmonares como a pedra angular.
O desenvolvimento do sistema de navegação de calibração tridimensional CRRTO tornou a ablação por RF da fibrilação atrial como uma operação cardíaca directa, tornando-a mais segura, encurtando significativamente o tempo de operação e aumentando a taxa de sucesso, e promovendo um maior desenvolvimento da ablação por RF da fibrilação atrial.
1. relativamente à ablação por cateter de fibrilação atrial – 2008 Consenso de Peritos Chineses propõe as seguintes indicações para ablação por radiofrequência da fibrilação atrial.
(1) Fibrilação atrial paroxística: Os sintomas são óbvios, especialmente nos jovens – a ablação do cateter é a primeira linha de tratamento para melhorar os sintomas e melhorar a qualidade de vida e a actividade social;
(2) Fibrilação atrial persistente: <3 anos (especialmente <1 ano); falha ou intolerância a medicação antiarrítmica classe I ou III; episódios frequentes de fibrilação atrial sintomática; nenhuma doença cardíaca orgânica - ablação do cateter como tratamento de primeira linha.
(3) Pacientes com uma longa história de doença cardíaca orgânica combinada (incluindo aqueles com insuficiência cardíaca sintomática que foram cuidadosamente seleccionados) e pacientes idosos com fibrilação atrial – a ablação por cateter pode ser utilizada como medida para manter o ritmo sinusal e prevenir a recorrência. As contra-indicações para a ablação do cateter são poucas, sendo apenas a trombose atrial/esquerda do ouvido esquerdo uma contra-indicação absoluta
2. princípio da ablação por radiofrequência cateterizada
Estudos demonstraram que pelo menos cerca de 95% da fibrilação atrial está intimamente relacionada com veias pulmonares. Tipicamente, existem quatro veias pulmonares em humanos que correm da parte de trás do coração para o átrio esquerdo. A ablação do cateter é geralmente realizada através da veia femoral da extremidade inferior, realizando primeiro duas punções do septo atrial e entregando a bainha SWARZS e a bainha PREFAECE no átrio esquerdo para que o cateter possa entrar no átrio esquerdo a partir do átrio direito. As ondas electromagnéticas de alta frequência, ou energia de radiofrequência, são entregues no local onde o átrio esquerdo se liga à veia pulmonar, e ablacionados durante uma semana ao longo da abertura da veia pulmonar. A energia de radiofrequência aquece passivamente o tecido circundante, elevando a temperatura do tecido e criando uma cicatriz circular que confina a excitação anormal que provoca a fibrilação atrial à veia pulmonar, impedindo a sua transmissão externa, conseguindo assim uma cura radical para a fibrilação atrial.
Em casos raros, impulsos anormais podem ser emitidos a partir de outras áreas dentro do coração (por exemplo, a veia cava superior), quando estas áreas também precisam de ser isoladas. Devido ao pequeno diâmetro do cateter cardíaco e ao facto de o cateter especial ter sempre seis pequenos orifícios na ponta para lavar os locais de ablação com soro para evitar temperaturas excessivas, isto não só facilita a libertação de mais energia para assegurar uma necrose de coagulação completa de uma percentagem muito pequena do tecido miocárdico, mas também reduz a extensão dos danos.
Enquanto o cateter é colocado contra o miocárdio, o sistema avançado de calibração electrofisiológica 3D CARTO utiliza o princípio de navegação por campo magnético GPS para registar a trajectória do cateter em tempo real e construir um modelo do átrio esquerdo. Isto é então fundido precisamente com as imagens da TAC do paciente e ablacionado como se fosse uma cirurgia de coração aberto, com referência cruzada das imagens da radiografia. Os locais de ablação são memorizados utilizando este sistema de calibração, assegurando que não há locais perdidos e isolamento completo durante o processo de ablação. Outras estratégias de ablação serão usadas para fibrilação atrial persistente, fibrilação atrial causada por impulsos que emanam de outros locais, e flutter atrial que ocorre após o isolamento da fibrilação atrial, tais como a adição de linhas de ablação apicais, potenciais de fragmentação, ablação de pontos focais específicos, e ablação do istmo atrial.