O AVC divide-se em AVC hemorrágico (hemorragia cerebral) e AVC isquémico (trombose cerebral). Com a melhoria do nível de vida das pessoas e o envelhecimento da população, a incidência de AVC está a aumentar de ano para ano, trazendo um pesado fardo aos pacientes e suas famílias, como permitir que mais pacientes de AVC vivam uma vida autocuidada e regressem à sociedade, a medicina de reabilitação resolve este problema.
A reabilitação é um processo para alcançar os seguintes objectivos, visando eliminar ou reduzir as disfunções físicas, mentais e sociais da pessoa doente, ferida ou deficiente, através da aplicação integrada e coordenada de várias medidas para alcançar e manter um nível óptimo de funcionamento físico, sensorial, intelectual-espiritual e/ou social, permitindo-lhe assim mudar as suas vidas e aumentar a sua auto-suficiência com a ajuda de alguns meios, para que a pessoa doente, ferida ou deficiente possa regressar à sociedade e melhorar a sua qualidade de vida. Embora algumas das mudanças patológicas não possam ser eliminadas, ainda é possível alcançar o melhor estado de sobrevivência possível para o indivíduo através da reabilitação. Gao Ming, Departamento de Reabilitação, Hospital Chinês de Songwon
A medicina de reabilitação é a utilização de uma variedade de meios de base médica para tentar restaurar ao máximo as funções e capacidades restritas ou perdidas do paciente, a fim de lhe permitir regressar à sociedade e levar uma vida quase normal ou relativamente normal. Isto é conseguido através de uma variedade de métodos tais como fisioterapia, terapia ocupacional, terapia da fala, psicoterapia e trabalhos de reabilitação, suplementados pela medicação e cirurgia necessárias.
O movimento é a marca da vida e manifesta-se não só no deslocamento físico dos objectos, mas também nas mudanças dinâmicas na estrutura interna do organismo.
Os efeitos da travagem sobre o organismo
A travagem pode tomar a forma de imobilização, repouso na cama e paralisia. A travagem prolongada pode causar síndrome de travagem ou de desuso, e o repouso prolongado na cama ou a travagem podem acrescentar novas disfunções e agravar a incapacidade, por vezes com consequências mais graves do que os efeitos da doença ou trauma original, e mesmo envolvendo a função de múltiplos sistemas.
Efeitos da travagem sobre o sistema cardiovascular.
O ritmo cardíaco basal aumenta naqueles que estão estritamente acamados. A frequência cardíaca basal é extremamente importante para manter um certo nível de fluxo sanguíneo coronário, uma vez que a perfusão das artérias coronárias reside na fase diastólica do batimento cardíaco. Um aumento do ritmo cardíaco basal e uma fase diastólica reduzida reduzirá a perfusão coronária, pelo que mesmo uma actividade física leve pode levar à taquicardia naqueles que estão acamados durante longos períodos de tempo. A agregação plaquetária, a redução do fluxo sanguíneo arterial, o aumento da resistência ao fluxo sanguíneo nos membros inferiores e o aumento da viscosidade do sangue aumentam o risco de trombose venosa naqueles que estão acamados durante longos períodos de tempo. Os pacientes acamados prolongados são propensos à hipotensão postural, manifestada pela palidez, suor, tonturas, diminuição da pressão arterial sistólica, aumento do ritmo cardíaco, diminuição da pressão de pulso e, em casos graves, síncope.
Efeitos da travagem no sistema respiratório.
Após várias semanas na cama, a força muscular de todo o corpo do paciente diminui e a força muscular respiratória também diminui. Além disso, a resistência externa do tórax aumenta na posição de repouso, a resistência elástica aumenta, o que não é propício à expansão do peito, a complacência dos pulmões torna-se menor e a capacidade pulmonar diminui significativamente. Além disso, o movimento do diafragma é parcialmente obstruído na posição recumbida, resultando em movimentos respiratórios reduzidos. O descanso de cama reduz a função da cílios traqueais, as secreções aderem às paredes brônquicas e são difíceis de descarregar, e as secreções depositadas nos brônquios inferiores são susceptíveis de induzir infecções respiratórias. A embolia pulmonar é uma complicação da trombose venosa dos membros inferiores.
Efeitos da travagem sobre o sistema muscular.
O repouso prolongado do leito, devido à redução do fluxo local de sangue para os músculos e à capacidade reduzida de transporte de oxigénio, causa isquemia muscular e hipoxia, o que afecta directamente o processo do metabolismo da glicose. Após 4 semanas de imobilização da articulação do cotovelo em pessoas saudáveis, a circunferência do antebraço diminui 5%, com a diminuição mais pronunciada do peso muscular entre 5 e 7 dias de imobilização.
O efeito da travagem sobre o sistema osteoarticular:
O metabolismo ósseo depende largamente da compressão e distracção diárias. O peso na posição de pé comprime o osso e o tendão actua sobre a distracção, ambas as forças influenciam directamente a morfologia e densidade óssea. Estudos relacionados com o voo espacial mostraram que a redução da pressão ao longo do eixo longitudinal dos ossos longos é a principal causa da osteoporose. Durante uma travagem prolongada, o osso sofre uma série de alterações: a primeira reabsorção óssea é acelerada, especialmente no trabéculo, e a reabsorção cortical também é significativa. Mais tarde, a reabsorção abranda, mas dura muito tempo. As travagens prolongadas podem produzir uma degeneração grave das articulações. Os ligamentos periarticulares tornam-se menos rígidos e mais fortes, a absorção de energia diminui, o módulo de elasticidade diminui, os pontos de fixação dos tendões tornam-se fracos e os ligamentos são propensos a romper-se. A cápsula articular torna-se vascularizada, a membrana sinovial cresce, ocorrem aderências entre o tecido conjuntivo fibroso e as superfícies cartilagíneas e desenvolve-se a dor. Segue-se a contracção da cápsula articular, contractura da articulação, redução do intervalo de movimento e fixação da articulação dentro de um determinado intervalo.
Efeitos da travagem sobre o sistema nervoso central.
Após uma travagem prolongada, podem ocorrer anomalias sensoriais e limiares de dor reduzidos devido à redução da entrada sensorial. O isolamento da sociedade e a redução do input sensorial, combinado com a dor da doença primária, produz ansiedade, depressão, instabilidade emocional e neurotismo, ou indiferença emocional, retraimento, irritabilidade, comportamento agressivo e, em casos graves, sensações tácteis pouco usuais, cinestesia, alucinações e alucinações.
Efeitos da travagem sobre o sistema digestivo.
Os efeitos mentais e emocionais do repouso prolongado no leito e da doença podem reduzir a secreção de sucos gástricos, retardar o esvaziamento dos alimentos do estômago e diminuir o apetite, resultando numa absorção reduzida de proteínas e hidratos de carbono, produzindo um grau de hipoproteinemia. A motilidade gastrointestinal é reduzida, os resíduos alimentares permanecem no tracto intestinal durante demasiado tempo, a água é absorvida e torna-se seca, resultando na obstipação.
Efeitos da travagem sobre o sistema urinário:
A secreção da hormona antidiurética diminui quando acamada, a micção aumenta e a quantidade de potássio, sódio e azoto excretado na urina aumenta. A libertação de cálcio do tecido ósseo para o sangue produz hipercalcemia, e o excesso de cálcio no sangue é excretado através dos rins, produzindo hipercalciúria. O aumento da excreção urinária de cálcio e fósforo, retenção urinária e infecções do tracto urinário são os três principais factores na formação da urolitíase.
Efeitos da travagem sobre o sistema cutâneo.
A má higiene da pele leva a infecções bacterianas e fúngicas, e a travagem pode causar atrofia e escaras na pele e seus apegos.
Efeitos metabólicos e endócrinos da travagem.
1. equilíbrio de azoto negativo Durante a travagem a secreção de hormona antidiurética diminui, produzindo poliúria e um aumento acentuado da excreção de azoto urinário, que começa no dia 4-5 da travagem, atinge o seu pico durante a segunda semana e continua.
2. alterações endócrinas A secreção hormonal antidiurética começa a diminuir no segundo e terceiro dias de repouso no leito, a secreção hormonal adrenocorticotrópica aumenta e os níveis de androgénio diminuem.
A hipercalcemia é uma anomalia comum e facilmente negligenciada da electrólise da água após a travagem, com uma incidência de até 50% em crianças acamadas durante longos períodos de tempo devido a imobilização por fractura ou tracção.
O pós-curso é uma mudança na natureza do movimento e o processo de reabilitação é dividido em seis fases: a fase flácida, a fase espástica, a fase de movimento da banda articular, a fase de movimento dissociativo parcial, a fase de movimento dissociativo e a fase normal.
Etapa 1: Características da fase bradicinética
1. o paciente perde o controlo dos membros e os movimentos aleatórios desaparecem, 2. o tónus muscular é baixo, e 3. os reflexos tendinosos são enfraquecidos ou desaparecem.
Etapa 2: Características da fase espástica
Após o curso da doença, que varia de alguns dias a algumas semanas, o paciente é identificado como entrando na fase espástica da função dos membros se uma das seguintes características estiver presente
1. reflexos hiperactivos dos tendões, 2. aumento do tónus muscular, e 3. o aparecimento de uma resposta articular.
A espasticidade é o principal factor que afecta os movimentos casuais do paciente. Na reabilitação, prevenção e redução da espasticidade é fundamental para seleccionar e conceber um plano de tratamento que facilite a recuperação precoce.
Etapa 3: Características da fase de movimento da banda conjunta
Padrão de espasticidade flexora dividida e padrão de espasticidade extensora.
Etapa 4: Características da etapa do movimento dissociativo parcial
Membro superior: O paciente entrou na fase de movimento dissociativo parcial quando pode realizar qualquer um dos três movimentos seguintes
1. extensão da articulação do ombro, flexão da articulação do cotovelo e palpação da coluna vertebral com a mão a <5cm da coluna vertebral
2. com a articulação do ombro flexionada e a articulação do cotovelo estendida.
A flexão da articulação do ombro não deve ser <60°, a adução e o rapto não devem ser >10°, a flexão da articulação do cotovelo não deve ser >20°.
3. flexão do cotovelo, rotação do antebraço para a frente, braço superior não deve deixar o tronco, flexão do cotovelo 90° ± 10°, rotação para a frente > 50°.
Membros inferiores: o paciente entra na fase de dissociação parcial da função quando pode realizar qualquer um dos três movimentos seguintes
1. posição supina, abdução do quadril, abdução >20°, calcanhar não deve sair da cama, extensão do joelho, flexão não deve ser >20°, 2. posição supina, extensão do joelho, flexão do quadril, flexão do joelho <20°, flexão do quadril >30°. 3. posição sentada, extensão do joelho, posição do quadril 60°-90°, flexão do joelho <20°
Etapa 5: Características da fase de movimento isolado
Os membros superiores: a função dos membros superiores pode ser considerada como tendo atingido a fase de livre movimento se puderem realizar um dos três movimentos seguintes
1. extensão do cotovelo, abdução do ombro, flexão do cotovelo <20°, abdução do ombro >60°.
2. extensão do cotovelo, elevação do membro superior, flexão do cotovelo <20°, flexão do ombro >130°.
3. extensão do cotovelo, flexão do ombro, rotação do antebraço para a frente, flexão do cotovelo <20°, flexão do ombro >60°, rotação do antebraço para a frente >50°.
Membros inferiores: aqueles que podem realizar um dos três movimentos seguintes são julgados como tendo atingido a fase de movimento destacado.
1. sentado, extensão do joelho, dorsiflexão do tornozelo, flexão do quadril 60°-90°, flexão do joelho <20°, dorsiflexão do tornozelo >5°.
2, posição sentada, rotação interna da anca, flexão da anca 60°-90° flexão do joelho 90°±10°, rotação interna da anca >20°.
3. em posição de pé, dorsiflexão do tornozelo, flexão do quadril e joelho <20°, dorsiflexão do tornozelo >5°.
Etapa 6: Normal.
A boa posição dos membros na fase aguda é extremamente importante para a reabilitação de pacientes hemiplégicos. A boa posição dos membros é dividida em três posições: a posição deitada do lado afectado, a posição deitada do lado saudável e a posição supina.
1. posição deitada do lado afectado: é a posição mais importante entre todas as posições deitada, que pode dar um bom estímulo ao lado afectado e facilitar a reabilitação do membro afectado. A cabeça deve ser bem apoiada, o tronco ligeiramente rodado para trás e as costas firmemente apoiadas com almofadas macias. O membro superior do lado afectado deve ser estendido para a frente, com um ângulo não inferior a 90° em relação ao tronco, o antebraço rodado para trás e o pulso estendido passivamente para trás. O bastão de apoio deve fazer com que a escápula do doente se estenda para a frente, o membro superior do lado saudável pode ser colocado no corpo ou numa almofada atrás, o membro inferior está na posição de andar, a anca e o joelho do lado saudável são flexionados e apoiados com uma almofada por baixo, enquanto a perna afectada é mantida na anca estendida e o joelho ligeiramente flexionado com uma almofada.
2.Healthy posição deitada lateral: a cabeça ainda está bem apoiada por almofadas para assegurar o conforto do doente, o tronco está num ângulo recto em relação à cama, o membro superior hemiplégico é apoiado por almofadas em frente do doente e levantado cerca de 100º, o membro superior saudável pode ser colocado em qualquer posição confortável, o membro inferior afectado é dobrado para a frente na anca e no joelho e totalmente apoiado por almofadas, o pé não pode ser virado para dentro e pendurado sobre a borda das almofadas. O membro inferior do lado saudável é colocado plano na cama, com a anca ligeiramente estendida e o joelho ligeiramente flexionado.
3. posição supina: A posição supina deve ser minimizada, pois esta posição é afectada pelo reflexo da tensão cervical e pelo reflexo vagal, com a mais forte actividade reflexiva anormal. A cabeça é bem apoiada por almofadas, tendo o cuidado de não flexionar a coluna torácica. Uma almofada macia é colocada debaixo da omoplata do lado afectado para a esticar para a frente, e uma almofada é colocada debaixo das nádegas e coxas do lado afectado para trazer a pélvis para a frente e impedir a rotação externa da perna afectada.
Notas sobre a colocação postural.
1. a cama deve ser colocada plana, a cabeça da cama não deve ser levantada e deve ser evitada, na medida do possível, a posição semi-recunda.
2. nada deve ser colocado nas mãos e a posição correcta é manter as mãos do paciente abertas e não as colocar numa posição anti-gravidade.
3. Muitos pacientes têm dificuldade em posicionar o seu corpo em relação a objectos adjacentes e é melhor manter o corpo do paciente paralelo ao lado da cama quando estão reclinados
4. preparar múltiplas almofadas de diferentes tamanhos e formas para suportar diferentes posições.
5. nada deve ser colocado no fundo do pé e as tentativas de evitar a deformação por plantarflexão desta forma não são aconselháveis.
Aplicamos a técnica Bobash e a terapia de reaprendizagem motora para tratar doentes com AVC, que consiste na manutenção da mobilidade articular, promoção da produção de força muscular, inibição da espasticidade e início precoce do movimento casual, e pode ser dividida em três fases: movimento passivo, movimento activo assistido e movimento activo.
Após necrose celular do tecido cerebral, não pode ser regenerado e só pode compensar a sua função através da plasticidade cerebral, que é a base teórica da medicina de reabilitação.
Normas para a formação de enduro sentado.
I. Critérios para o início da formação de enduro sentado.
1.No maior desenvolvimento da perda de consciência, deficiência motora e diminuição da capacidade de realizar actividades da vida diária.
2. estado geral estável.
Critérios para a implementação da formação: 1.
1. a tensão arterial e a frequência cardíaca são medidas antes do treino e 5, 15 e 30 minutos após o início do treino.
2. as quatro fases de 30°, 45°, 60° e o nível mais alto de 80° devem ser mantidas durante 30 minutos antes de se poder realizar a fase seguinte de treino.
3. comboio duas vezes por dia no início, ao pequeno-almoço e ao almoço, e três vezes por dia após a estabilização.
Depois de manter a posição de 80° durante mais de 30 minutos, começar a praticar o treino numa cadeira de rodas.
III. critérios para a cessação da formação.
1.When a tensão arterial excede 10mmHg ou mais, a julgar pelo nível de recuperação após 5 minutos e sintomas auto-percebidos, se exceder 30mmHg, o treino deve ser terminado.
2.Pulse aumenta em mais de 30% ou mais de 120 batimentos/min em comparação com antes do início.
3. aqueles com sintomas de hipotensão postural.
Formação para manter a mobilidade conjunta
O intervalo normal de flexão e extensão ou (e) rotação de cada articulação é o intervalo de mobilidade articular.
Pescoço: flexão para a frente 0-60° extensão para trás 0-50°
Rotação à esquerda 0-70° Rotação à direita 0-70°
flexão lateral esquerda 0-50° flexão lateral direita 0-50
Toracolombar: flexão anterior 0-45° extensão posterior 0-30°
Rotação à esquerda 0-40° Rotação à direita 0-40°
Flexão esquerda 0-50° Flexão direita 0-50°
Membro superior: articulação do ombro: flexão 0°-180° extensão 0°-50
Abdução 0°-180° Rotação interna 180°-0° Rotação externa 0°-90° Rotação interna 0°-90°
Junta do cotovelo: flexão 0-145° extensão 0° hiperextensão 0°-5°
Antebraço: rotação anterior 0°-90° rotação posterior 0°-90
Pulso: dorsiflexão 0°-70° flexão palmar 0°-90
desvio ulnar 0°-55° desvio radial 0°-25
Membro inferior: anca: flexão do joelho anca de 125° extensão do joelho anca de 90°
Extensão 0°-15°
Adução 0°-45° Retracção interna 0°-20
Rotação interna e externa 0°-45°
Joelho: extensão do joelho 0° flexão do joelho 0°-130°
Bezerro: rotação interna 0° – 10° rotação externa 0° – 20
Tornozelo: dorsiflexão 0° – 20° flexão 0° – 45°
Equilíbrio: Quando o centro de gravidade do corpo se desviar de uma base estável, deverá ser capaz de devolver imediatamente o centro de gravidade à base estável através de actividade activa ou reflexiva.
Um passeio verdadeiramente funcional deve ser
1. cofre
2. relativamente sem esforço
3. Aspecto natural
4. na medida do possível, sem a utilização de uma bengala
5. ser capaz de andar automaticamente
Ciclo de caminhada: Quando uma pessoa caminha, o tempo desde que um pé bate no chão até o calcanhar desse lado bate novamente no chão é chamado de ciclo de caminhada. Num ciclo de caminhada, cada membro inferior tem de passar por uma fase de pé onde está em contacto com o solo e carregando peso, e uma fase de degrau onde deixa o solo e avança no ar, a fase de pé de uma pessoa normal representa cerca de 60%-65% de todo o ciclo de caminhada, e a fase de degrau representa cerca de 35%-40%.