Orientações para a prevenção e o tratamento da hepatite B crónica

A Secção de Hepatologia da Associação Médica Chinesa e a Secção de Doenças Infecciosas da Associação Médica Chinesa A hepatite B crónica é uma das doenças infecciosas crónicas mais comuns na China, que põe seriamente em perigo a saúde das pessoas. Para uniformizar a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da hepatite B crónica, a Secção de Hepatologia da Associação Médica Chinesa e a Secção de Doenças Infecciosas da Associação Médica Chinesa organizaram peritos nacionais relevantes para elaborar estas directrizes com base nos princípios da medicina baseada em provas, tendo como referência os últimos resultados da investigação no país e no estrangeiro. As provas em que se baseiam as recomendações estão divididas em três níveis e cinco graus [1], que são indicados no texto por números romanos em itálico entre parênteses. Estas Orientações destinam-se a ajudar os médicos a tomar decisões acertadas sobre o tratamento e a prevenção da hepatite B. Não são obrigatórias, nem podem incluir ou abordar todas as questões relativas ao tratamento da hepatite B crónica. Por conseguinte, os médicos devem estar plenamente conscientes das melhores provas clínicas e dos recursos médicos disponíveis para a doença quando abordam um doente específico e devem desenvolver um plano de tratamento razoável com base nos seus conhecimentos e experiência, tendo em conta o estado específico do doente e os seus desejos. Devido aos rápidos avanços na investigação sobre a hepatite B crónica, estas directrizes serão actualizadas e melhoradas sempre que necessário. O vírus da hepatite B (VHB) pertence à família dos hepadna viridae, com um genoma de cerca de 3,2 kb de comprimento e um ADN circular parcialmente de cadeia dupla. Após a invasão, o VHB liga-se a receptores na membrana do hepatócito, desloca o seu invólucro e penetra no plasma do hepatócito, depois desloca o seu capsídeo e o ADN circular parcialmente de cadeia dupla entra no núcleo do hepatócito. O ADN do VHB entra no núcleo do hepatócito e, sob a ação da enzima hospedeira, o ADN de cadeia negativa é utilizado como molde para prolongar a cadeia positiva e reparar a região de lacuna na cadeia positiva, formando ADN covalente de cadeia fechada (ADNc) e, em seguida, utilizando o ADNc como molde, sob a ação da ARN polimerase II do hospedeiro, é transcrito em vários ARNm de diferentes comprimentos, dos quais o ARNm de 3,5kb contém toda a informação genética sobre a sequência de ADN do VHB. Este último entra no citoplasma do hepatócito como molde para a síntese de ADN de cadeia negativa sob a ação da transcriptase reversa do ADN do VHB; o ADN de cadeia negativa é depois utilizado como molde para a síntese de ADN de cadeia positiva, formando parte do ADN circular de cadeia dupla, que é finalmente reunido no VHB completo e libertado para fora do hepatócito. A parte citoplasmática do ADN circular de cadeia dupla filha também pode entrar no núcleo do hepatócito para formar cccDNA, que continua a replicar-se. O cccDNA tem uma semi-vida longa e é difícil de remover completamente do corpo[1,2]. O HBV contém quatro quadros de leitura aberta (ORF) parcialmente sobrepostos, nomeadamente a região pré-S/S, a região pré-C/C, a região P e a região X. A região pré-S/S codifica as proteínas de envelope grandes (pré-S1, pré-S2 e S), médias (pré-S2 e S) e pequenas (S); a região pré-C/C codifica o HBeAg e o HBcAg; a região P codifica a polimerase; e a região X codifica a proteína X. As variações na região pré-C e no promotor do núcleo básico (BCP) podem produzir variantes HBeAg-negativas. A variante mais comum na região pré-C é a mutação pontual G1896A, que forma um códão de paragem (TAG) e não expressa HBeAg. A variante mais comum na região BCP é a mutação pontual combinada A1762T/G1764A, que inibe seletivamente a transcrição do ARNm pré-C e reduz a síntese de HBeAg [3]. As variantes do gene P são observadas principalmente no fragmento do gene POL/RT (349 a 692aa, ou seja, rt1 a rt344). No tratamento com lamivudina, a variante mais comum é a variante tirosina-metionina-aspartato-aspartato (YMDD), ou seja, a variante de YMDD para YIDD (M204I) ou YVDD (M204V), e é frequentemente acompanhada pela variante L180M, que se torna gradualmente a estirpe dominante resistente à lamivudina devido à seleção do fármaco [4](I). A variante do gene S pode conduzir a uma infeção oculta pelo VHB, que se caracteriza por um HBsAg sérico negativo, mas por níveis ainda baixos de replicação do VHB (frequentemente < 104 cópias/ml de ADN sérico do VHB) [5]. O VHB pode ser classificado em 8 genótipos, de A a H, com base em diferenças ≥ 8% na sequência do gene completo do VHB ou em diferenças ≥ 4% na sequência do gene da região S; cada genótipo pode ser dividido em diferentes subtipos genéticos; a taxa de resposta à terapêutica com interferão é mais elevada no genótipo A do que no genótipo D, e mais elevada no genótipo B do que no genótipo C [6](I). Ainda não foi estabelecido se o genótipo afecta a eficácia dos análogos de nucleósidos. O VHB é suscetível de sofrer mutações. Nos doentes infectados pelo VHB, forma-se frequentemente um conjunto de estirpes mutantes relacionadas do vírus, conhecidas como quasispecies, com uma estirpe dominante, cujo significado clínico exato tem de ser confirmado. O HBV é altamente resistente, mas pode ser inactivado por ebulição a 65°C durante 10 h, ebulição durante 10 min ou vapor de alta pressão. O óxido de etileno, o glutaraldeído, o ácido peroxiacético e o iodóforo também têm bons efeitos de inativação. Epidemiologia A hepatite B (abreviadamente designada por hepatite B) é endémica em todo o mundo, mas a intensidade da prevalência do VHB varia muito de região para região. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, cerca de 2 mil milhões de pessoas em todo o mundo foram infectadas pelo VHB, das quais 350 milhões estão cronicamente infectadas pelo VHB, e cerca de 1 milhão de pessoas morrem todos os anos de insuficiência hepática, cirrose e carcinoma hepatocelular primário (CHC) causados pela infeção pelo VHB [7]. A China é uma zona altamente endémica para o VHB, com uma taxa de positividade do HBsAg de 9,09% na população em geral. A taxa de positividade do HBsAg foi de 4,51% e 9,51% na população vacinada e não vacinada, respetivamente [8] (III). Os serótipos do VHB prevalecentes na China são principalmente adrq+ e adw2, com alguns ayw3 (encontrados principalmente em Xinjiang, no Tibete e na Mongólia Interior); os genótipos são principalmente C e B [9]. O VHB é transmitido principalmente através do sangue e dos produtos sanguíneos, de mãe para filho, através de lesões na pele e nas mucosas e por contacto sexual [7]. A transmissão perinatal (nascimento) é o principal modo de transmissão de mãe para filho, principalmente devido à exposição ao sangue e aos fluidos corporais de mães positivas para o VHB durante o parto (I). A transmissão através das mucosas transdérmicas ocorre principalmente através da utilização de dispositivos médicos mal esterilizados, seringas, procedimentos invasivos de diagnóstico e cirúrgicos [1,10] (II-2) e abuso de drogas intravenosas (I). Outras infecções como tatuagens, piercings nas orelhas, exposição acidental de pessoal médico no trabalho e partilha de lâminas de barbear e escovas de dentes também podem ser transmitidas (III). O contacto sexual com pessoas HBV-positivas, especialmente as que têm múltiplos parceiros sexuais, aumenta o risco de infeção pelo HBV (I). A infeção pelo VHB através da transfusão de sangue ou de produtos sanguíneos é rara devido à implementação rigorosa do rastreio do HBsAg nos dadores de sangue. A transmissão através de insectos sugadores de sangue (mosquitos, percevejos, etc.) não foi confirmada [27]. A história natural da infeção pelo VHB nos seres humanos é designada por infeção crónica pelo VHB se o vírus não tiver sido eliminado durante 6 meses. A idade no momento da infeção é o fator mais importante que influencia a cronicidade. Noventa por cento e 25-30% das pessoas infectadas com o VHB durante o período perinatal (nascimento) e a infância, respetivamente, desenvolverão uma infeção crónica [11](I); a história natural da sua infeção pelo VHB pode geralmente ser dividida em três fases, nomeadamente a fase de tolerância imunitária, a fase de depuração imunitária e a fase inativa ou de baixa (não) replicação [12]. A fase de tolerância imunitária caracteriza-se por uma replicação ativa do VHB, HBsAg e HBeAg séricos positivos, títulos elevados de ADN do VHB (>105 cópias/ml), níveis séricos normais de alanina aminotransferase (ALT) e ausência de anomalias histológicas hepáticas significativas. A fase de imunodepuração caracteriza-se por um título sérico de ADN do VHB >105 cópias/ml, mas é geralmente inferior à fase de tolerância imunológica, com elevações persistentes ou intermitentes da ALT/AST e sinais de necroinflamação na histologia hepática. A fase inativa ou de baixa (não) replicação é caracterizada por negatividade do HBeAg/positividade do anti-HBe, ADN do VHB indetetável (método PCR) ou abaixo do limiar, níveis normais de ALT e nenhuma ou ligeira inflamação da histologia hepática. Nos adolescentes e adultos com infeção pelo VHB, apenas 5-10% desenvolvem doença crónica, normalmente sem uma fase de tolerância imunitária. A fase inicial é a fase de depuração imunitária, que se caracteriza por uma hepatite B crónica ativa. A fase posterior é a fase inativa ou de baixa (in)replicação, quando a doença hepática está em remissão. Alguns doentes com infeção pelo VHB, quer durante os períodos perinatal e infantil, quer em adolescentes e adultos, podem tornar-se reactivos e desenvolver HBeAg positivo na fase inativa ou de baixa replicação da infeção pelo VHB, ou podem desenvolver mutações do promotor pré-C ou C e tornar-se reactivos mas HBeAg negativo, manifestando-se ambos como hepatite B crónica ativa. A proporção de crianças e adultos com hepatite B crónica HBeAg-positiva que desenvolvem uma replicação inativa ou baixa (não) após 5 e 10 anos é de 50% e 70%, respetivamente [13,14] (II-3,II-2). A história natural dos doentes com infeção crónica pelo VHB inativa ou com baixa (não) replicação não foi bem estudada na China e na região da Ásia-Pacífico, mas há informações de que estes doentes podem ter episódios recorrentes de hepatite [8]. Um estudo prospetivo de 684 casos de hepatite B crónica mostrou que a incidência anual estimada de desenvolvimento de cirrose em doentes com hepatite B crónica era de 2,1% [15]. Noutro estudo sobre hepatite B crónica HBeAg-negativa com um seguimento médio de 9 anos (1-18,4 anos), a incidência de progressão para cirrose e CHC foi de 23% e 4,4%, respetivamente [16,17]. Os factores de risco para o desenvolvimento de cirrose incluem uma carga viral elevada, positividade persistente do HBeAg, níveis elevados ou repetidamente flutuantes de ALT, alcoolismo e co-infeção com HCV, HDV ou HIV [18-20](I). A incidência de cirrose é mais elevada nos doentes HBeAg-positivos do que nos HBeAg-negativos [1,10,15](II-2). A incidência anual de perda de cirrose em doentes com hepatite B crónica é de cerca de 3%, com uma incidência cumulativa a 5 anos de cerca de 16% [10](I). As taxas de mortalidade a 5 anos para a hepatite B crónica, cirrose compensada e descompensada são de 0% a 2%, 14% a 20% e 70% a 86%, respetivamente. Os factores que influenciam esta situação são a idade, os níveis séricos de albumina e bilirrubina, a contagem de plaquetas e a esplenomegalia [10] (II-2). As taxas de sobrevivência são mais elevadas nos doentes com terapêutica espontânea ou antivírica seguida de seroconversão do HBeAg com ADN do VHB negativo persistente e ALT normal persistente [10,21] (I,II-3,). A infeção pelo VHB é um importante correlato do CHC, e a incidência de CHC é significativamente maior naqueles que são positivos tanto para o HBsAg como para o HBeAg do que naqueles que são positivos apenas para o HBsAg [22] (II-2). Os factores de risco para o CHC em doentes com cirrose incluem o sexo masculino, a idade, o alcoolismo, as aflatoxinas, a co-infeção com o VHC ou o VHD, a inflamação hepática persistente, a positividade persistente para o HBeAg e níveis persistentemente elevados de ADN do VHB (≥105 cópias/ml) [10](I). Aproximadamente 25% das pessoas infectadas antes dos 6 anos de idade desenvolverão cirrose e CHC na idade adulta [23] (II-2). No entanto, uma pequena proporção de pacientes com CHC associado à infeção pelo VHB não tem evidência de cirrose. A história familiar de CHC é também um fator relevante, mas no mesmo contexto genético, a carga viral do VHB é mais importante [24](II-3). IV Prevenção (I) Vacinação contra a hepatite B A vacinação contra a hepatite B é a forma mais eficaz de prevenir a infeção pelo VHB. A população-alvo para a vacinação contra a hepatite B é principalmente constituída por recém-nascidos [25], seguida de bebés e crianças pequenas e grupos de alto risco (por exemplo, pessoal médico, pessoas frequentemente expostas a sangue, pessoal de instituições de cuidados infantis, doentes transplantados de órgãos, receptores frequentes de transfusões de sangue ou produtos sanguíneos, pessoas imunocomprometidas, pessoas propensas a traumatismos, familiares de pessoas HBsAg positivas, homossexuais ou pessoas com múltiplos parceiros sexuais e toxicodependentes de drogas intravenosas). O esquema completo de vacinação consiste em 3 doses, seguindo o procedimento de 0, 1 e 6 meses, ou seja, após a primeira dose da vacina, a segunda e a terceira doses são administradas com intervalos de 1 e 6 meses. A vacina contra a hepatite B é administrada aos recém-nascidos o mais cedo possível, nas 24 horas seguintes ao nascimento. A vacina é administrada por via intramuscular na parte lateral anterior da coxa nos bebés e por via intramuscular no músculo deltoide médio do braço nas crianças e adultos. A dose da vacina recombinante de levedura contra a hepatite B é de 5 μg ou 10 μg para recém-nascidos e crianças e de 10 μg ou 20 μg para adultos; a dose da vacina recombinante de oócito de hamster chinês (CHO) contra a hepatite B é de 10 μg para recém-nascidos e crianças e de 20 μg para adultos. 87,8% de proteção contra a transmissão mãe-filho é alcançada apenas com a vacina contra a hepatite B [26] (II-3). Para os recém-nascidos de mães HBsAg-positivas, devem ser administrados 10 μg de vacina de levedura contra a hepatite B o mais cedo possível, nas 24 horas seguintes ao nascimento, juntamente com imunoglobulina contra a hepatite B (HBIG) em diferentes locais (de preferência nas 12 horas seguintes ao nascimento e numa dose ≥100 UI), para melhorar significativamente a eficácia do bloqueio da transmissão de mãe para filho [10,26,27] (II-3). Também é possível administrar 1 dose de HBIG nas 12 h após o nascimento, seguida de uma segunda dose de HBIG 1 mês depois, juntamente com 10 μg de vacina contra a hepatite B, e 10 μg de vacina contra a hepatite B com 1 e 6 meses de intervalo, respetivamente [28]. A última é menos conveniente do que a primeira, mas a sua taxa de proteção é superior à da primeira. Os recém-nascidos podem ser amamentados por mães HBsAg-positivas depois de receberem a vacina contra a hepatite B e a HBIG nas 12 horas seguintes ao nascimento [29] (III). Os recém-nascidos de mães HBsAg-negativas podem ser imunizados com 5 μg de vacina de levedura contra a hepatite B; recomenda-se 20 μg de vacina de levedura contra a hepatite B para os adultos. Para imunocomprometidos ou não respondedores, a dose e o número de doses da vacina devem ser aumentados; aqueles que não respondem ao programa de imunização de 3 doses podem receber mais 3 doses, e os anti-HBs no soro devem ser testados 1 a 2 meses após a segunda vacinação de 3 doses contra a hepatite B para determinar se os anticorpos são produzidos. O efeito protetor da vacinação contra a hepatite B para as pessoas com respostas de anticorpos dura geralmente pelo menos 12 anos, pelo que a monitorização do anti-HBs ou a imunização de reforço não são necessárias para a população em geral. No entanto, a monitorização do anti-HBs pode ser efectuada em grupos de alto risco, e a imunização de reforço pode ser administrada se o anti-HBs for <10 mIU/ml [30](III). (ii) Prevenção das vias de transmissão A injeção segura (incluindo agulhas para agulhas) deve ser vigorosamente promovida e os instrumentos médicos, tais como instrumentos dentários e endoscópios, devem ser rigorosamente desinfectados. O pessoal médico deve usar luvas quando estiver em contacto com o sangue, fluidos corporais e secreções dos doentes, em conformidade com as precauções normais de gestão das infecções hospitalares. Os cortes de cabelo, a barba, a pedicura, os piercings e as tatuagens também devem ser rigorosamente desinfectados em todos os sectores de serviços. Prestar atenção à higiene pessoal e não partilhar lâminas de barbear, instrumentos dentários, etc. Se o parceiro sexual for HBsAg positivo, deve ser vacinado contra a hepatite B. As pessoas que têm múltiplos parceiros sexuais devem ser controladas regularmente e melhor controladas, e aconselhadas a usar preservativos durante as relações sexuais. As mulheres grávidas com HBsAg positivo devem evitar a amniocentese, encurtar a duração do parto, assegurar a integridade da placenta e minimizar a exposição do recém-nascido ao sangue materno. (iii) Profilaxia do VHB após exposição acidental[31] Após a exposição acidental ao sangue e aos fluidos corporais de uma pessoa infetada pelo VHB, podem ser seguidos os seguintes métodos: 1. Testes serológicos O ADN do VHB, o HBsAg, o anti-HBs, o HBeAg, o anti-HBe, a ALT e a AST devem ser testados imediatamente e novamente testados dentro de 3 e 6 meses. 2. imunização ativa e passiva Se tiver sido vacinado contra a hepatite B e tiver um anti-HBs conhecido ≥ 10 mIU/ml, não pode ser dado qualquer tratamento especial. Se não tiver sido vacinado contra a hepatite B, se o anti-HBs for inferior a 10 mUI/ml ou se o nível de anti-HBs for desconhecido apesar da vacinação contra a hepatite B, deve ser administrada HBIG 200-400 UI imediatamente e a vacinação contra a hepatite B deve ser administrada em locais diferentes ao mesmo tempo. (iv) Gestão de doentes e portadores Ao diagnosticar doentes com hepatite B aguda ou crónica, o pessoal médico a todos os níveis deve informar imediatamente o Centro de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) local, em conformidade com a Lei da República Popular da China sobre a Prevenção e Controlo de Doenças Infecciosas, e deve indicar se se trata de hepatite B aguda ou crónica. Recomenda-se que os membros da família e outros contactos próximos do doente sejam submetidos a testes de HBsAg, anti-HBc e anti-HBs no soro e que aqueles que são susceptíveis (negativos para os três marcadores) sejam vacinados contra a hepatite B. Os doentes com hepatite B aguda ou crónica podem ser hospitalizados ou tratados em casa, dependendo do seu estado. Os dispositivos e equipamentos médicos utilizados pelos doentes (por exemplo, agulhas de colheita de sangue, agulhas de acupunctura, instrumentos cirúrgicos, agulhas de raspagem, sondas, endoscópios e brocas dentárias) devem ser rigorosamente desinfectados, especialmente no que se refere a contaminantes sanguíneos. Os portadores crónicos do VHB e os portadores do HBsAg (ver "V. Diagnóstico Clínico" neste guia) podem trabalhar e estudar como habitualmente, exceto que não podem doar sangue ou trabalhar em contacto direto com alimentos e prestadores de cuidados, mas devem ser acompanhados. O nível de infecciosidade dos doentes e portadores de hepatite B depende principalmente do nível de ADN do VHB no sangue, mas não dos níveis séricos de ALT, AST ou bilirrubina. O seguimento dos doentes e dos portadores de hepatite B é descrito nas presentes directrizes no ponto "XXI. V. Diagnóstico clínico Uma pessoa que tenha sido HBsAg positiva durante mais de 6 meses, ou que tenha antecedentes de hepatite B ou de positividade para o HBsAg e que ainda seja HBsAg positiva, pode ser diagnosticada com infeção crónica pelo HBV. Com base na serologia, virologia, testes de função hepática e outros achados clínicos e auxiliares em doentes infectados pelo VHB, a infeção crónica pelo VHB pode ser classificada em: (i) Hepatite B crónica 1. Hepatite B crónica HBeAg-positiva HBeAg sérico, ADN do VHB e HBeAg positivo, anti-HBe negativo, elevação persistente ou recorrente da ALT sérica ou lesões de hepatite no exame histológico do fígado. 2) Hepatite crónica B HBeAg-negativa Soro HBsAg e HBV DNA positivo, HBeAg negativo, anti-HBe positivo ou negativo, ALT sérica anormal persistente ou recorrente, ou lesões de hepatite no exame histológico do fígado. Os dois tipos de hepatite B crónica acima referidos podem ainda ser classificados como ligeiros, moderados ou graves, em função das provas de função hepática e de outros dados clínicos e auxiliares (ver Programa de Prevenção e Controlo das Hepatites Virais de 2001[32]) ii) Cirrose da hepatite B A cirrose da hepatite B é o resultado do desenvolvimento da hepatite B crónica. Ambas devem estar presentes para que seja efectuado um diagnóstico patológico. 1) A cirrose compensada refere-se a uma cirrose em fase inicial, geralmente de grau A de Child-Pugh. Pode haver uma fraqueza ligeira, perda de apetite ou inchaço e anomalias na ALT e AST, mas não há sinais óbvios de insuficiência hepática. Pode haver sinais de hipertensão portal, como hiperesplenismo e varizes esofagogástricas ligeiras, mas não há hemorragia por rutura das varizes esofagogástricas, nem ascite ou encefalopatia hepática. 2) A cirrose descompensada refere-se a uma cirrose intermédia ou avançada, geralmente de grau Child-Pugh B ou C. Os doentes desenvolveram complicações graves, como a rutura de varizes esofagogástricas e hemorragias, encefalopatia hepática e ascite. A maioria deles tem sinais óbvios de insuficiência hepática, como albumina sérica <35g / L, bilirrubina> 35μmol / L, ALT e AST são elevados em graus variados, e a atividade da protrombina é reduzida principalmente (105 cópias / ml no estágio descompensado). 3) Portadores inactivos de HBsAg com HBsAg sérico positivo, HBeAg negativo, anti-HBe positivo ou negativo, ADN do VHB indetetável (método PCR) ou abaixo do limiar, com mais de 3 controlos consecutivos no espaço de 1 ano, com ALT no intervalo normal. O exame histológico do fígado revela um índice de atividade da hepatite (HAI) de Knodell <4 ou outras lesões ligeiras do sistema de pontuação semi-quantitativo. (iv) Hepatite B crónica oculta HBsAg sérico negativo, mas ADN do VHB positivo no soro e/ou no tecido hepático com manifestações clínicas de hepatite B crónica. Os doentes podem ser acompanhados por anti-HBs, anti-HBe e/ou anti-HBc séricos positivos; os restantes cerca de 20% dos doentes com hepatite B crónica oculta são negativos para os marcadores serológicos do VHB, exceto no que se refere à positividade do ADN do VHB. O diagnóstico deve excluir outros factores virais e não virais que causem lesões hepáticas. Testes laboratoriais (a) Testes bioquímicos 1. ALT e AST Os níveis séricos de ALT e AST reflectem geralmente o grau de lesão hepatocelular e são os mais frequentemente utilizados. 2 . Bilirrubina Normalmente, o nível sérico de bilirrubina está relacionado ao grau de necrose dos hepatócitos, mas precisa ser diferenciado da bilirrubina elevada causada pela estase biliar intra-hepática e extra-hepática. A bilirrubina sérica é frequentemente elevada em doentes com insuficiência hepática e aumenta progressivamente (≥17,1 μmol/L por dia), podendo exceder 171 μmol/L. Pode também ocorrer a separação da bilirrubina da ALT e da AST. Tempo de protrombina e atividade de protrombina O tempo de protrombina (TP) é um indicador importante da síntese hepática de factores de coagulação e a atividade de protrombina (PTA) é um método comum de medição do TP. O rácio normalizado internacional (INR) é também utilizado para indicar este indicador. 4) A colinesterase (ChE) reflete a função sintética do fígado e pode ser usada para determinar a gravidade da doença e monitorar o desenvolvimento da doença hepática. 5 . Albumina sérica Reflete a função sintética do fígado. Pacientes com hepatite B crônica, cirrose e insuficiência hepática têm albumina sérica diminuída ou globulina aumentada, conforme demonstrado por uma relação albumina / globulina sérica diminuída. 6) A elevação significativa da alfa-fetoproteína (AFP) é frequentemente indicativa de CHC. A elevação ligeira da AFP é também frequentemente indicativa de regeneração dos hepatócitos após necrose hepatocelular maciça, o que pode ajudar a determinar o prognóstico e também a monitorizar a ocorrência de CHC, mas deve prestar-se atenção à magnitude e duração da elevação da AFP e às suas alterações dinâmicas, e combinada com a apresentação clínica do doente e com os achados imagiológicos, como a ultrassonografia B, para uma análise abrangente. (ii) Testes serológicos do VHB Os marcadores serológicos do VHB incluem o HBsAg, o anti-HBs, o HBeAg, o anti-HBe, o anti-HBc e o anti-HBc Ig M. Atualmente, são frequentemente detectados por imunoensaio enzimático (EIA), radioimunoensaio (RIA), imunoensaio enzimático de micropartículas (MEIA) ou ensaio de quimioluminescência. Um teste anti-HBs positivo indica imunidade ao VHB e é observado em pessoas que recuperam da hepatite B e naquelas que receberam a vacina contra a hepatite B; um teste HBsAg negativo e um teste anti-HBs positivo é denominado seroconversão do HBsAg; um teste HBeAg positivo pode ser utilizado como um indicador de elevada replicação e infecciosidade do VHB; um teste anti-HBe positivo indica um baixo nível de replicação do VHB (com exceção das pessoas com mutações pré-C); um teste HBeAg negativo e um teste anti-HBe positivo é denominado seroconversão do HBeAg. Um anti-HBeAg positivo é chamado seroconversão HBeAg; um anti-HBc IgM positivo indica replicação do VHB, principalmente na fase aguda da hepatite B. O principal anticorpo anti-HBc total é o anti-HBc IgG, que é positivo desde que a infeção tenha sido causada pelo VHB, independentemente de o vírus ter sido eliminado ou não. Para determinar se existe co-infeção ou sobreposição entre o VHB e o vírus da hepatite D (VHD), podem ser medidos os níveis de HDAg, anti-VHD, anti-VHD IgM e ARN do VHD. iii) Teste do ADN do VHB, genótipo e variante 1. níveis de ADN do VHB e eficácia antivírica. 2, genotipagem do VHB Os métodos habitualmente utilizados incluem: (1) PCR com iniciador específico para o genótipo; (2) análise do polimorfismo de comprimento de fragmentos de restrição (RFLP); (3) hibridação reversa de sonda linear (INNO-LiPA); (4) imunoensaio enzimático de hibridação de ácidos nucleicos em microplacas por PCR; (5) determinação da sequência genética, etc. No entanto, não existe um kit de genotipagem do VHB oficialmente aprovado pela SFDA na China. 3, deteção de mutantes resistentes aos fármacos do VHB[33, 34] Os métodos habitualmente utilizados incluem: (1) análise da sequência genética da região da polimerase do VHB; (2) análise do polimorfismo de comprimento de fragmentos de restrição (RFLP); (3) método LightCycler de PCR fluorescente em tempo real; (4) método de hibridação reversa de sonda linear. Os métodos acima referidos têm as suas próprias vantagens e desvantagens, e não existe um padrão unificado ou um melhor kit reconhecido. As características histopatológicas da hepatite B crónica são: inflamação óbvia da área confluente, células inflamatórias infiltrantes são principalmente linfócitos, alguns são plasmócitos e macrófagos, a agregação de células inflamatórias muitas vezes faz com que a área confluente se expanda e pode destruir a placa limite para causar hepatite de interface (também conhecida como necrose fragmentada). necrose). A inflamação da zona confluente e a sua hepatite de interface são características da atividade e da progressão das lesões da hepatite B crónica. A degeneração e a necrose dos hepatócitos nos lóbulos, incluindo a necrose de fusão e a necrose em ponte, tornam-se mais pronunciadas à medida que as lesões aumentam. A necrose inflamatória dos hepatócitos, a inflamação da zona confluente e da interface podem levar à deposição excessiva de colagénio no fígado, à fibrose hepática e à formação de septos fibrosos. Se a situação se agravar ainda mais, pode levar a perturbações estruturais dos lóbulos hepáticos, à formação de pseudobullets e à progressão para cirrose. A presença do HBsAg e do HBcAg nos hepatócitos é indicada por imunohistoquímica. A presença do HBV nos hepatócitos é indicada pela expressão citoplasmática e citosólica do HBsAg, pela expressão plasmática e citosólica do HBcAg, pela expressão periférica e de corpos de inclusão do HBsAg e pela expressão nuclear do HBcAg. Classificação da inflamação e da necrose do tecido hepático na hepatite B crónica (G), fibrose O estadiamento do grau de fibrose (S) pode ser encontrado no Programa de Controlo das Hepatites Virais de 2001 [32]. O sistema de pontuação Knodell HAI é atualmente utilizado com frequência a nível internacional, tal como os sistemas de pontuação Ishak, Scheuer e Chevallier ou esquemas de pontuação semi-quantitativos para compreender a extensão da inflamação e da fibrose hepáticas e para avaliar a eficácia dos medicamentos [35-38]. VIII. Diagnóstico por imagem A ecografia, a TC e a ressonância magnética (RM) podem ser realizadas no fígado, na vesícula biliar e no baço. O principal objetivo da imagiologia é fazer um diagnóstico diferencial e monitorizar a progressão da hepatite B crónica e detetar lesões ocupantes do fígado, como o CHC. Os objectivos globais do tratamento da hepatite B crónica consistem em maximizar a supressão ou eliminação a longo prazo do VHB, reduzir a necrose inflamatória e a fibrose hepática, retardar e parar a progressão da doença, reduzir e prevenir a insuficiência hepática, a cirrose, o CHC e as suas complicações, melhorando assim a qualidade de vida e prolongando a sobrevivência. O tratamento da hepatite B crónica inclui principalmente uma terapêutica antivírica, imunomoduladora, anti-inflamatória e hepatoprotectora, antifibrótica e sintomática, sendo a terapêutica antivírica a principal e devendo ser administrada enquanto houver indicação e as condições o permitirem.