Etiologia.
A doença de Cushing é responsável por 70% da etiologia da síndrome de Cushing, tumores adrenais para 10-15% e tumores ectópicos-secretores de ACTH para 10-15%. Dos 519 casos de doença de Cushing no nosso hospital, as proporções de adenomas pituitários ACTH, ACTH que segregam hiperplasia celular e patologicamente negativos foram de 74,4%, 8,7% e 16,9%, respectivamente. A coloração de hematoxilina-eosina e a coloração imuno-histoquímica para todas as hormonas pituitárias anteriores são rotineiramente realizadas em espécimes cirúrgicos na nossa instituição. Se houvesse um adenoma definitivo com coloração ACTH (+), era feito um diagnóstico definitivo de adenoma pituitário ACTH. A hiperplasia da célula secretora ACTH da hipófise, classificada como hiperplasia difusa, hiperplasia nodular e hiperplasia da célula de Crooke, foi encontrada em 54,2% dos pacientes com patologia de hiperplasia com células de Crooke mostrando hiperplasia nodular. Para além de adenomas e hiperplasia, 11,8% dos nossos pacientes com doença de Cushing tinham patologia de lobos pituitários anteriores ou posteriores sem tumor, e alguns pacientes estavam curados ou em remissão após cirurgia de exploração de borboletas. As razões para a patologia não encontrar um tumor incluem.
1. tumor demasiado pequeno ou tumor demasiado diluído e mole; aspiração por sucção durante a cirurgia; perda ou não corte ao nível do tumor durante o pós-operatório de amostras fixadas em formol, amostras fixadas em parafina ou cortes de parafina; não sondagem cirúrgica de pequenos adenomas, onde o tumor permanece na hipófise e nenhuma amostra é retirada.
2. o lobo pituitário posterior é facilmente confundido com tecido adenoma sob o microscópio cirúrgico, e o lobo pituitário posterior é erroneamente identificado como tecido tumoral.
3. o tumor está localizado num local raro, como dentro do seio pterigóides, diafragma supra-selar, talo pituitário ou seio cavernoso, e o espécime colhido intra-operatoriamente é tecido pituitário normal; isto é raro, mas tem sido relatado na literatura.
Diagnóstico.
O diagnóstico da doença de Cushing envolve três aspectos.
(1) sinais e sintomas típicos, incluindo cara de lua cheia, costas de búfalo, policitemia, estrias roxas, hipertensão, hiperglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos, osteoporose, fracturas e sintomas psiquiátricos, embora nem todos os pacientes apresentem todas estas alterações e alguns pacientes apresentem sintomas atípicos ou cíclicos.
(2) Exame endócrino: Em doentes típicos com doença de Cushing, o cortisol sanguíneo (F) ou cortisol livre de urina 24 horas (UFC/24hr) é superior ao normal, os níveis de ACTH sanguíneo são elevados, o ritmo F sanguíneo está ausente, e não pode ser suprimido por um teste de supressão de dexametasona de dose baixa (dexametasona 0,5mg,q6hr x 2 dias, verificar UFC/24hr), e um teste de supressão de dexametasona de dose alta (dexametasona 2mg, q6hr x 2 dias, UFC/24hr); além disso, a hormona da tiróide, gonadotropina, lactogénio e hormona de crescimento foram verificados antes e depois da cirurgia. Nem todos os testes endócrinos em doentes com adenomas pituitários patologicamente confirmados na doença de Cushing são consistentes com o acima referido; os casos atípicos podem apresentar F ou UFC/24hr na gama normal, com ACTH normal ou não suprimidos por testes de supressão de dexametasona de alta dose.
Técnica cirúrgica.
A doença de Cushing é predominantemente caracterizada por microadenomas, na sua maioria de tamanho normal na sela pterigóides, alguma pré-sela e unhas mediadas. A monitorização fluoroscópica intra-operatória do arco em C ou a localização da navegação nervosa é realizada rotineiramente para bases de sela que são difíceis de determinar intra-operatoriamente. Segue-se um exemplo dos passos a executar após a exposição da base da sela para um microadenoma.
1, abertura da base da sela, pode usar o cinzel ósseo mais estreito ou a broca de trituração de alta velocidade e a pinça de trituração mais estreita e fina de Kereson, sela borboleta se for do tipo pré-sela ou do tipo A-médio, depois de cinzelar ou triturar abrir o osso esponjoso, o sangramento ósseo deve ser totalmente hemostático com cera óssea, para garantir que não há sangramento no campo operatório antes de cortar a dura-máter; ao triturar ou morder o osso da base da sela, tenha cuidado para não morder ou raspar a dura-máter da base da sela.
O principal objectivo é evitar o possível seio intercaverno na base da sela e esclarecer melhor a natureza da lesão na sela ao cortar a dura-máter. Se mais jorros de sangue venoso saírem do ponto de punção, considerar o seio intercaverno e substituir o ponto de punção antes de o perfurar. Para pontos de punção onde é difícil parar a hemorragia, usar pequenas tiras de gaze de algodão de tamanho apropriado para parar a hemorragia por compressão local, e não por cautério de electrocoagulação bipolar, que pode aumentar a extensão da hemorragia.
3. incisão radial da dura-máter ao longo do local da punção, notando que existem duas camadas de dura-máter na base da sela, e tentando incisar apenas a dura-máter sem incisar primeiro a pituitária.
4. Primeiro, sondar a superfície pituitária sob a dura-máter com a menor espátula para ver se existe algum tecido tumoral, se não for encontrado nenhum tumor, depois incisar radialmente o lobo pituitário anterior antes de realizar uma exploração pituitária total.
5. se for encontrado um microadenoma, uma amostra do tumor deve ser primeiro retida, notando que o tumor e o tecido pituitário peritumoral devem ser enviados para patologia separadamente.
6. a fim de assegurar a eficácia pós-operatória, recomendamos que uma grande excisão da hipófise peritubular seja realizada ao mesmo tempo que o adenoma. A pituitária perineural pode ser removida com fórceps e micro-cisalhas de tecido, enquanto que o lobo posterior deve ser explorado e uma porção do lobo posterior removida. Na nossa experiência, pode haver crescimento invasivo disperso de células tumorais no lobo anterior da pituitária peritumoral. Intraoperatoriamente, por vezes não é fácil determinar se o lobo pituitário posterior é um tumor ou um tumor, ambos podem ser tecido mole, branco-acinzentado, verrucoso.
7. para tecido cicatrizado no lobo anterior da pituitária peritumoral ou doença de Cushing recorrente, pode ser usada electrocoagulação bipolar de baixa potência ou electrocauterização com faca laser. a faca laser é mais vantajosa no caso de um campo operatório mais pequeno, com um sítio de cauterização mais pequeno, menos danos térmicos e mais fácil de manipular. Globalmente, cerca de 3/4 da hipófise peritumoral é removida e a função pituitária anterior residual é suficiente para manter a regulação hormonal do eixo glândulo-alvo da hipófise.
8. para fuga intra-operatória de líquido cerebrospinal, a gordura autóloga pode ser levada para preencher a fuga na sela, e a base da sela pode ser reconstruída com dura-máter artificial e cola biológica, e o paciente pode ficar deitado por 5-7 dias após a cirurgia, e na maioria dos casos pode ser curado por si mesmo sem colocar drenagem subaracnoidea lombar. Utilizando a abordagem acima referida, não se registaram casos de reparação intra-operatória de fugas de líquido cerebrospinal seguidas de meningite de releakage ou combinada no nosso departamento até à data.
Gestão perioperatória.
Dado que a hipertensão, hiperlipidemia, hiperglicemia, perturbações electrolíticas, osteoporose e fracturas ocorrem na doença de Cushing antes da cirurgia, os indicadores relevantes devem ser monitorizados de perto e tratados sintomaticamente. Para aqueles que desenvolvem perturbações psiquiátricas antes da cirurgia, o tempo de preparação pré-operatória deve ser compreendido e operado o mais cedo possível sob tratamento sintomático activo. Prestar muita atenção às alterações no sangue F, electrólitos, tensão arterial e débito urinário após a cirurgia, as medidas incluem.
1. verificação urgente dos electrólitos e da glucose no sangue todas as manhãs após a cirurgia e tratamento sintomático, e ajuste rápido da concentração de iões na infusão se ocorrerem distúrbios com electrólitos.
Como a glândula pituitária posterior é rotineiramente explorada durante a cirurgia para a doença de Cushing, a probabilidade de colapso urinário pós-operatório é maior do que a de outros adenomas hormonais da hipófise, pelo que o doente deve ser monitorizado de perto para uma saída de urina de hora a hora e de 24 horas após a cirurgia. 0,1mg q8h-q6h, afunilado para parar dependendo da saída de urina) e restrição apropriada de água activa. A maioria dos casos são transitórios, por vezes atrasados, e aparecem cerca de uma semana após a alta pós-operatória, e são curados com o tratamento acima descrito.
3. observar de perto os sintomas e sinais do paciente, que incluem principalmente fraqueza acentuada, falta de apetite, palpitações, falta de ar, etc. Depois de excluir ou corrigir a hipovolemia e distúrbios hidroeletrolíticos, é provável que seja um sintoma de um declínio rápido de um estado de cortisol elevado para o normal ou quando o cortisol é baixo. A educação pré-operatória é muito importante. Informar os pacientes das possíveis alterações pós-operatórias acima mencionadas durante a conversa pré-operatória, e informá-los que a ocorrência das condições acima mencionadas é um reflexo da remoção de tumores e cirurgia bem sucedida. Sob a condição de os pacientes terem expectativas psicológicas, uma vez que as reacções incómodas acima mencionadas ocorram, os pacientes cooperarão facilmente com o tratamento pelo pessoal médico.
4. determinação hormonal pós-operatória: verificar rotineiramente o sangue F e ACTH na manhã do segundo dia após a cirurgia, e começar a manter a urina durante 24 horas para verificar o UFC. Para sintomas de hipocortisolismo que aparecem logo após a cirurgia, certificar-se de verificar o sangue F depois de manter as amostras de sangue, e depois de suplementar os glicocorticóides, e depois de suplementar as hormonas, verificar novamente o sangue F e indicar a quantidade de hormonas utilizadas no formulário de aplicação laboratorial. As hormonas da hipófise anterior são controladas de rotina antes da alta e a decisão de dar terapia de substituição hormonal é tomada em conjunto com os valores hormonais e os sintomas e sinais do doente. A nossa experiência é que se as manifestações pós-operatórias de hipocortisolismo não forem graves e puderem ser aliviadas por tratamento sintomático, mesmo que o nível de cortisol seja baixo, a suplementação hormonal pode ser retida por enquanto; se as manifestações pós-operatórias de palpitações graves e perturbações electrolíticas não puderem ser aliviadas apenas por tratamento sintomático, a hidrocortisona intravenosa 50-100mg q12hr em 500ml de líquido pode ser administrada lentamente e após 3-5 dias pode ser alterada para prednisona 5mg de maré e depois reduzir gradualmente a dose de acordo com a situação. Se o hipotiroidismo pré-operatório ou pós-operatório se desenvolver, dar Eugenol como tratamento sintomático.