O cortisolismo, também conhecido como síndrome de Cushing, é uma síndrome em que os glucocorticoides adrenais (principalmente o cortisol) são produzidos em excesso. É mais comum em adultos de meia-idade e jovens, e é mais comum nas mulheres do que nos homens.
Etiologia e patogénese
1.Primary
(1) Os adenomas adrenocorticais são responsáveis por cerca de 15% dos casos, e são proliferações de células funcionalmente autónomas que não são afectadas pela hormona adrenocorticotrópica (ACTH). São na sua maioria unilaterais, de modo que o córtex adrenal é atrofiado, excepto no caso do adenoma. A secreção de cortisol deste adenoma não é inibida por glucocorticoides exógenos.
(2) O carcinoma adenocortical é responsável por cerca de 2-5% dos carcinomas adenocorticais, que têm uma função secretora e não são afectados pelo ACTH.
2.Secondary
(1) Tumor somático ou disfunção hipotalâmico-hipofisária
A doença secundária à hipotalâmico-hipofisária pode causar hiperplasia da cortical adrenal, chamada cortisolismo hiperplástico, ou doença de Cushing, responsável por cerca de 70% dos pacientes. Macroadenomas pituitários anteriores (>10mm de diâmetro) com aumento da sela pterigóides são encontrados em cerca de 10% deste grupo de pacientes. A experiência recente com a microcirurgia da hipófise através do seio pterigóides confirmou a presença de microadenomas pituitários (<10mm de diâmetro) em mais de 80% dos pacientes sem aumento da sela pterigóides. Uma proporção significativa de doentes é curada após a remoção do microadenoma, enquanto outros podem ter uma recorrência, sugerindo que esta última está associada a disfunção hipotalâmico-hipofisária.
(2) Tumores do tipo ACTH do tamanho de uma mordida
Por exemplo, o cancro do pulmão (cerca de 50% dos casos), os cancros tímico, pancreático e da próstata podem secretar substâncias activas semelhantes ao ACTH, com a patologia a mostrar hiperplasia adrenocortical bilateral. As manifestações clínicas da hiperplasia adrenocorticotrópica são na sua maioria atípicas devido à fraca diferenciação do carcinoma primário e à curta sobrevivência.
(3) Glucocorticoidose de origem
Terapia a longo prazo com altas doses de corticosteróides. Por exemplo, a artrite reumatóide, o lúpus eritematoso disseminado e a asma brônquica podem causar sintomas semelhantes aos da doença de Cushing, todos acompanhados de atrofia adrenocortical e hipersecreção, bem como concentrações reduzidas de ACTH sanguíneo.
Patologia
1. hiperplasia cortical
As glândulas supra-renais são aumentadas bilateralmente, com córtex castanho-amarelado espesso na superfície cortada e fasciculos corticais adrenais alargados com hiperplasia e hipertrofia. Em alguns casos, existe simultaneamente hiperplasia do fasciculus e da zona reticular, e a zona globular é comprimida, atrofiada ou mesmo desaparece.
2.Cortical adenoma
Os adenomas são na sua maioria redondos ou ovais, na sua maioria entre 2 e 5 cm de diâmetro, com um envelope intacto, por vezes de forma lobulada. Microscopicamente, os adenomas contêm células claras e células granulares, algumas das quais têm núcleos heterogéneos e escuros. A maioria delas são predominantemente células granulosas.
3. adenocarcinoma cortical
São de crescimento rápido e de grande dimensão, com hemorragia, necrose, células adenocarcinoma heterogéneas e divisão nuclear, infiltrando-se ou atravessando o envelope. Pode metástase para gânglios linfáticos, fígado e pulmão em fase tardia.
4.Other
Osteoporose, atrofia do tecido muscular e fibroso, arteriosclerose, hipertrofia ventricular esquerda, possíveis depósitos de sal de cálcio nos túbulos renais, pedras urinárias, infiltração de gordura no fígado, etc.
Apresentação clínica
O início da doença é na sua maioria lento, e em casos individuais os sinais clínicos típicos podem aparecer dentro de algumas semanas.
1. aparência externa
A obesidade centrípeta do rosto e do tronco é a forma característica do corpo da doença. Inclui uma cara de lua cheia, acumulação de gordura na parte de trás do pescoço, abaulamento, e um abdómen aumentado. Os membros parecem relativamente pequenos devido à gordura e atrofia muscular, o rosto é vermelho e brilhante, com este fenómeno de transbordamento de gordura. A pele é fina, propensa a púrpura e petéquias, e os testes de fragilidade capilar são frequentemente positivos. As linhas roxas são também um sinal específico da doença, cerca de 56% positivas, frequentemente no abdómen inferior, nádegas, ombros e axilas anteriores, com linhas centrais largas e extremidades finas, vermelho-púrpura. A acne ocorre frequentemente na pele do rosto e nas costas. Os pêlos do corpo aumentam, engrossam e escurecem, e alguns pacientes têm queda de cabelo.
2. hipertensão arterial
Cerca de 80% dos doentes têm a tensão arterial sistólica e diastólica elevada, que pode ser reduzida ou voltar ao normal com um tratamento razoável.
sistema 3.Musculoskeletal
Devido ao balanço negativo de azoto, a atrofia muscular, especialmente nos músculos transversais, é evidente. Existe osteoporose e descalcificação, que é evidente nos ossos de suporte de peso, tais como a coluna vertebral e a pélvis, onde podem ocorrer fracturas patológicas. Os doentes experimentam frequentemente dores lombares baixas, fraqueza nos membros e dificuldade na cicatrização de feridas. Os sintomas podem melhorar em diferentes graus após tratamento apropriado.
4. gónadas e sistema reprodutivo
Nas mulheres, a menstruação é reduzida ou amenorreica, as glândulas mamárias são atrofiadas e o clítoris é aumentado. Se houver uma masculinização óbvia, é geralmente um cancro adrenal. Nos homens, há impotência e atrofia testicular.
5.Mental sintomas
Instabilidade emocional, impulsividade, insónia e desorientação. Em casos graves, o paciente pode estar deprimido e, em alguns casos, podem surgir alucinações e fantasias. Após o tratamento, os sintomas psiquiátricos podem desaparecer rapidamente, enquanto que os sintomas depressivos podem durar vários meses a dois anos, e podem durar mais tempo em casos individuais.
6. distúrbios de substituição da glicose
Cerca de 70% dos doentes podem ter perturbações do metabolismo da glicose, diabetes mellitus esteroidais e insensibilidade à insulina. O tratamento pode trazer o metabolismo da glucose de volta ao normal. No entanto, se a doença durar demasiado tempo e as células beta pancreáticas degenerarem, conduzirá a uma diabetes permanente.
7. electrólitos
O sódio no sangue é normal ou alto, enquanto que o potássio no sangue é maioritariamente baixo, e o adenocarcinoma deve ser considerado se as alterações forem significativas. O cálcio sanguíneo e o fósforo estão na sua maioria dentro do intervalo normal, mas pode haver uma ligeira alcalose.
8. pigmentação da pele
Os doentes com síndrome ACTH ectópica têm frequentemente hiperpigmentação significativa, que é diagnóstica. Os doentes com hiperplasia adrenocortical grave também têm pigmentação cutânea mais escura.
Laboratório e outros testes
1. testes gerais
Elevados níveis de eritrócitos e hemoglobina. A contagem total de glóbulos brancos e neutrófilos é aumentada e os valores absolutos de linfócitos e eosinófilos são diminuídos.
2. nível de hidroxicorticosteróide urinário 17 24 horas é significativamente elevado
A combinação urinária de 17-ketosteróides também excede frequentemente 40,3 μmol/24h (11,6 mg/24h) (homens) e 37,3 μmol/24h (8,5 mg/24h) (mulheres).
3. concentrações elevadas de cortisol no sangue
Mais de 0,28 μmol/L (10,1 mg/dl) à meia-noite e mais de 0,69 μmol/L (24,9 mg/dl) no estado calmo às 8 horas da manhã.
4. perda do padrão circadiano de cortisol sanguíneo
Isto significa que a concentração de cortisol à meia-noite excede o nível das 8 da manhã. A perda do ritmo circadiano pode ocorrer no início do curso da doença.
5. teste de supressão de dexametasona em pequenas doses
O cortisolismo não é suprimido, outro cortisolismo reactivo ou funcional pode fazer com que a concentração de cortisol no sangue ou o teor de 17 hidroxicorticosteróides urinários de 24 horas desça mais de 50% do valor basal, principalmente para diferenciação da obesidade simples. Método: Método simplificado; concentração de cortisol sanguíneo medida às 8 da manhã no primeiro dia como um valor basal. Dexametasona: 1,5mg à meia-noite e o cortisol sanguíneo é re-testado às 8 da manhã do dia seguinte. Método regular: medir a concentração de cortisol sanguíneo às 8 da manhã no primeiro dia ou o teor de 17 hidroxicorticosteróides urinários durante 24 horas, e iniciar dexametasona 0,75 mg três vezes por dia durante 4 dias no dia seguinte, depois verificar novamente a concentração de cortisol sanguíneo ou o teor de 17 hidroxicorticosteróides urinários e comparar com o anterior antes de tomar a droga.
6. teste de supressão de dexametasona de alta dose
A hiperplasia cortical adrenal é suprimida em mais de 50%, enquanto que o adenoma adrenal ou adenocarcinoma não é significativamente suprimido. O método consiste em medir o teor de cortisol sanguíneo ou 17 hidroxicorticosteróides urinários um dia antes do teste, e depois tomar dexametasona 2mg de 6 em 6 horas durante 5 dias, e mais tarde voltar a verificar a concentração de cortisol sanguíneo ou o teor de hidroxicorticosteróides urinários 17, e comparar com o anterior antes de tomar a droga.
7.ACTH teste de excitação
Em pessoas normais, a obesidade simples e a hiperplasia adrenocortical podem aumentar a concentração de cortisol no sangue ou o conteúdo de 17 hidroxicorticosteróides urinários mais de 2 vezes após a injecção de ACTH, enquanto que o adenoma adrenal ou adenocarcinoma não tem aumento significativo. Método: Método simplificado, ACTH 25mg é administrado por via intramuscular ou intravenosa imediatamente após a recolha do sangue às 8 horas para medição do cortisol, e às 8h30 e 9 horas para medição do cortisol. Método regular. Nos dias 1 e 2, a urina é deixada por 24 horas para medir 17 níveis de hidroxicorticosteróides. Nos dias 3 e 4, ACTH 24mg (em 500ml de solução de glucose a 5%) é administrado por via intravenosa durante 8 horas a partir das 8 da manhã de cada dia, enquanto que os níveis de hidroxicorticosteróides da urina de 24 horas são medidos diariamente.
8. testes de imagem
Estes são testes localizados, incluindo ultra-sons de modo B, TAC, angiografia adrenal, ressonância magnética e amostragem de sangue segmentar com um cateter intravenoso para medir o cortisol. O rastreio isotópico com 131 imagens de colesterol ou gamma marcadas com iodo pode também ser utilizado para auxiliar o diagnóstico quando disponível.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico não é difícil quando os resultados laboratoriais e outros testes são cuidadosamente analisados. Deve ser diferenciada principalmente da obesidade simples, tumores ectópicos do tipo ACTH, diabetes mellitus e outras lesões secundárias do córtex adrenal.
Tratamento
1. tratamento geral
(1) Corrigir a hipocalemia tomando diariamente 3-9g de cloreto de potássio ou raftate de potássio por via oral, com a adição de anisodona se necessário.
(2) A correcção de perturbações do metabolismo da glicose, pode ser tratada com injecção de insulina, os pacientes são frequentemente insensíveis à insulina, pelo que a dose tem de ser gradualmente aumentada de acordo com a condição.
(3) Correcção do balanço negativo de azoto, uma vez que o catabolismo proteico é maior que a síntese, o propionato de testosterona ou o fenilpropionato de nandrolona pode ser dado como apropriado.
2. adenoma adrenocortical ou adenocarcinoma
Após a correcção dos distúrbios electrolíticos e do desequilíbrio ácido-base, a manutenção da pressão sanguínea normal e o controlo dos distúrbios do metabolismo da glicose, deve ser realizada uma cirurgia para remover o tumor. Os corticosteróides intra-operatórios devem ser administrados para manter a energia de stress. Postoperativamente, 60-80 U de ACTH de acção prolongada devem ser administrados intramuscularmente diariamente juntamente com terapia de reposição hormonal para restaurar a função do córtex adrenal atrofiado mais rapidamente. A dose deve ser afilada após duas semanas, sendo necessário um suplemento de substituição de cortisona a longo prazo para aqueles que não respondem bem. A maior parte dos pacientes conseguem afinar a terapia de substituição ao longo de um período de 3 meses a 1 ano.
3. hiperplasia adrenocortical
No passado, a adrenalectomia subtotal era frequentemente realizada de ambos os lados, mas a remissão pós-operatória era fraca e as taxas de recidiva eram elevadas. Algumas pessoas defendem a adrenalectomia total de ambos os lados, o que proporciona uma melhor remissão, mas requer uma terapia de substituição de corticosteróides vitalícia, e após alguns anos alguns pacientes (cerca de 10%) desenvolvem adenomas ACTH pituitários-secretos, ou seja, a síndrome de Nelson, que requer cirurgia. Se o diagnóstico de um microadenoma pituitário for confirmado por TC e RM, a excisão microscópica do adenoma pituitário pode ser realizada através do seio pterigóides. A terapia de substituição também deve ser dada após a cirurgia.
4. para hiperplasia adrenocortical ou adenocarcinoma que não pode ser tratado cirurgicamente, pode ser administrada aminoglutetimida oral 0,4g.
Pode ser tomado por via oral três vezes por dia com efeitos secundários menores, principalmente reacções gastrointestinais, erupções cutâneas, sonolência, etc. Também pode ser utilizado como preparação pré-cirúrgica. A mepirona também pode ser experimentada 2-6g por dia por via oral em doses divididas. O,P-DDD também pode ser experimentado a 2-10g por dia em doses orais divididas, mas os efeitos secundários são significativos e a interrupção do tratamento irá afectar a eficácia. Aqueles que são eficazes podem obter remissão clínica, mas não podem ser curados.