I. Introdução
A Hemorragia Espontânea Intraventricular (Spontanous Intraventricular Hemorrhage) é uma ruptura de um vaso sanguíneo intracraniano causada por um factor não traumático e a entrada de sangue no sistema ventricular.
- Hemorragia intraventricular primária (PIVH) refere-se ao sangue proveniente da vasculatura do plexo coróide ventricular, do espaço intraventricular e da parede ventricular e zona paraventricular. A primeira refere-se à manifestação patológica, ou seja, o local de hemorragia, e não à causa desconhecida. Xiao Hui, Departamento de Neurologia, Hospital da Cidade de Lianyungang de Medicina Tradicional Chinesa
-De acordo com a anatomia vascular do curso centrífugo dos ventrículos adjacentes e da zona paraventricular, um hematoma periventricular a 1,5 cm do canal subventricular é também considerado uma hemorragia intraventricular primária.
-Secundária Hemorragia Intraventricular (SIVH) é uma hemorragia no espaço intraventricular ou subaracnoideo onde o hematoma atravessou ou reverteu para os ventrículos do cérebro.
-Resolução espontânea da hemorragia intraventricular (SRIVH) é definida como uma hemorragia que se resolve por si só sem intervenção cirúrgica e resulta na recuperação completa dos défices neurológicos.
II. ANTECEDENTES
-Em 1881, Sanders classificou pela primeira vez a hemorragia intraventricular espontânea como primária ou secundária, com base em dados anedóticos, e descreveu a evolução clínica da doença como “coma súbito, danos no tronco cerebral e morte rápida”.
-No passado, muitos estudiosos no país e no estrangeiro discutiram esta doença, mas limitaram-se a um aspecto da doença, e as suas descobertas foram afectadas pelas más condições de diagnóstico na altura. Desde a aplicação clínica da TC, a hemorragia intraventricular espontânea pode ser claramente diagnosticada pré-operatoriamente, fornecendo uma base de referência importante para seleccionar o tratamento e julgar o prognóstico, e reduzindo a taxa de diagnósticos errados e sub-diagnósticos.
Incidência
-A incidência de hemorragia intraventricular espontânea tem sido relatada de forma diferente na literatura.
A incidência de hemorragia intraventricular espontânea é relatada como sendo de 20%-40% na literatura doméstica. Na literatura estrangeira, a incidência é de 10-60%.
-A hemorragia intraventricular primária é geralmente relatada na literatura como sendo responsável por 1,96% a 8,6% das hemorragias cerebrais espontâneas, com uma média de 5%; e 7,4% a 18,9% das hemorragias intraventriculares.
-A hemorragia intraventricular espontânea é responsável por 13,8% da hemorragia intraventricular espontânea.
IV. Etiologia
bPrimeira hemorragia intraventricular
-As causas mais comuns são os aneurismas do plexo coróide (35,5%) e as malformações arteriovenosas cerebrais (10,5%).
-Hipertensão (23,8%) e oclusão carotídea e doença de smouldering (19,8%) são também causas comuns.
-Outras causas raras ou pouco comuns (4,1%) são papilomas ou malformações intracerebroventriculares do plexo coróide, quistos, qualidades hemorrágicas, quistos coloidais ou outros tumores paraventriculares.
-Congenital hydrocephalus, hipertensão, rotura de varizes (especialmente as veias talâmicas ou grandes veias cerebrais), hemorragia por enfarte no espaço subventricular, cisticercose do plexo coróide, leucemia, acidente vascular cerebral pituitário e pós-operatório (ventriculocentese, drenagem, shunt);
-Muitas destas (6,4%) podem estar associadas a “hemangiomas ocultos”, e o exame detalhado do plexo coróide usando microscopia ou autópsia pode revelar mais “hemangiomas ocultos”.
b Hemorragia intraventricular secundária
-hipertenção (64,3%), aneurisma (19,8%), malformação arteriovenosa cerebral (4,2%), smouldering (2,3%), derrame com tumor intracraniano (1,0%).
-As causas raras incluem anomalias de coagulação (0,9%) e hemorragia pós-infarto (1,4%)
C Distúrbios de coagulação Leucemia, anemia aplástica, hemofilia, púrpura trombocitopénica, doença hepática, hipoplasia vitamínica, etc.
C Complicações da terapia anticoagulante
-Outras causas raras
C alcoolismo (Weisberg, 6 casos, 1988)
C melancolia (Yoshioka , 3 casos, 1981 )
C hemorragia por ruptura de aneurisma fúngico e hemorragia por ruptura de arterite cerebelar (Little, 3 casos e 1 caso, 1977)
C Eclampsia (Mizobuchi, 1 caso, 1988; Liu Yuguang, 2 casos, 1990)
C Outros tratamentos hemodinâmicos com corpo hemorrágico, vasoespasmo após hemorragia subaracnoídea, lúpus eritematoso sistémico, doença varicosa cerebral, deficiência de proteína C genética, endarterectomia pós-carotídea e doenças metabólicas.
V. Base patológica e patogénese
bMuitos consideraram anteriormente o plexo coróide como sendo a fonte subjacente da hemorragia intraventricular.
bRuptura de uma malformação vascular ou ruptura de um aneurisma de cornu pode causar hemorragia intraventricular primária.
bAneurismas na zona paraventricular podem saltar parcialmente para os ventrículos e romper e sangrar causando hemorragia intraventricular primária.
bAnomalias vasculares intraventriculares também podem ocorrer sob a forma de aneurismas císticos de vasos profundos e levar a hemorragia intraventricular primária.
b Hemorragia intraventricular de origem desconhecida, com hemangiomas ocultos considerados como sendo a principal fonte.
A hemorragia bSubaracnoidea ou hemorragia em qualquer parte do parênquima cerebral pode causar hemorragia secundária intraventricular.
bA expansão de um hematoma prossegue sempre na direcção da menor resistência, pelo que um hematoma no parênquima cerebral pode penetrar na parede ventricular para formar uma hemorragia intraventricular.
bOs caminhos pelos quais o sangue que sai dos ventrículos secundários entra no sistema ventricular podem ser divididos em dois tipos: o tipo contra-corrente e o tipo penetrante.
b Tipo contra-fluxo O sangue entra no sistema ventricular através dos foramina lateral e mediana do quarto ventrículo após uma hemorragia subaracnóidea.
b Hematoma de tipo A penetrante no parênquima cerebral ou hemorragia subaracnoídea penetra directamente nos ventrículos ou perturba o parênquima cerebral para formar um hematoma, que depois penetra na parede ventricular e entra no sistema ventricular.
-O corpo ou triângulo ventricular lateral é o tipo de penetração mais comum;
-percursão do corno anterior do ventrículo lateral, a segunda mais comum;
-Terceira penetração ventricular, a terceira mais comum;
-Passagem através do corno posterior do ventrículo lateral, raro;
-Percussão calosa, a menos comum; ruptura do aneurisma no anel da artéria de Willis, o hematoma pode destruir a boca do corpo caloso e entrar no terceiro ventrículo.
VI. Apresentação clínica
bA apresentação clínica da hemorragia espontânea intraventricular varia em gravidade, com muitos casos a apresentarem um curso clínico benigno.
bOs casos ligeiros só podem apresentar sinais de irritação meníngea sem sinais de localização cerebral ou de perda de consciência, ou mesmo disfunção cognitiva, tais como desorientação sem outros sinais e sintomas.
b Estes pacientes são muitas vezes facilmente mal diagnosticados ou não diagnosticados como tendo uma hemorragia subaracnoídea, ou a hemorragia intraventricular só é detectada no TAC, e alguns pacientes podem recuperar espontaneamente.
bCasoevere presente com perda de consciência, contracções, hemiparesia, afasia, hipertermia, hipertonia, reflexos hiperactivos do joelho, movimento muscular ocular prejudicado, pupilas estreitas e sinais patológicos bilaterais positivos.
bLater no decurso da doença, hérnia cerebral, denervação e perturbações respiratórias e circulatórias, bem como disfunções vegetativas, podem ocorrer.
bAlguns doentes podem ter hemorragia gastrointestinal superior (21%), insuficiência renal aguda (1,2%), e pneumonia pneumónica (25,9%).
b Sexo e idade A proporção de homens para mulheres é de 1:0,75; pode ocorrer em qualquer idade, sendo os de 41 a 70 anos a idade mais comum, representando 73,7% do total.
A duração mais curta da doença é de 10 minutos e a mais longa é de 30 dias, com uma média de 3,1 dias. A duração da doença é inferior a 1 dia em 55,1 % dos casos.
b As causas 46,9% tinham uma causa óbvia antes do aparecimento da doença.
-O gatilho mais comum (44,7%) foi um aumento súbito da pressão arterial causado por stress emocional.
- Seguiu-se actividade de exercício (42,1%), banho (6,1%), consumo de álcool (4,4%) e parto (2,6%).
b Modo de início 89,3% dos pacientes com hemorragia intraventricular espontânea têm um início agudo, enquanto 10,7% podem ter um início subagudo ou crónico.
bRiscos de risco
-Hipertensão (71,5%)
-Doença do coração (8,9%)
-História de enfarte cerebral (8.8)
-História de hemorragia cerebral (2,8%)
-Diabetes mellitus (1,6%)
bPrimeiro sintomas
-Dor de cabeça, tonturas, náuseas, vómitos (43,2%)
-Disordens de consciência (24,7%)
-Heparesis (17,7%)
-Afásia (7 por cento)
-Mudança de membros (2,5%)
-Outros sintomas (febre, paralisia, visão turva, etc.)
bCaracterística da hemorragia intracerebral primária
-Distribuição etária bipolar, isto é, com menos de 30 anos de idade, com uma incidência elevada acima dos 50 anos de idade;
-Relativamente suave ou sem perda de consciência (76,2%);
-subacute ou de início crónico (19%);
-Os sinais de localização não são óbvios, tais como distúrbios motores ligeiros ou nenhuns, envolvimento menos frequente do nervo craniano e anomalias pupilares;
-Défices cognitivos (por exemplo, memória, atenção, orientação e concentração) e sintomas psiquiátricos são as manifestações mais comuns.
bCaracterística da hemorragia secundária intraventricular
-hemorragia dos hemisférios cerebrais para os ventrículos A hemorragia dos hemisférios cerebrais para os ventrículos é responsável por aproximadamente 84,6% das hemorragias intraventriculares secundárias. Os locais de hemorragia incluem os gânglios basais, tálamo e lóbulos, e estes locais têm as suas próprias características para além das características gerais da hemorragia intraventricular.
Hemorragia dos gânglios basais para os ventrículos
Hemorragia talâmica C no ventrículo
C Hemorragia lobar no ventrículo
b Hemorragia dos gânglios basais A hemorragia dos gânglios basais que penetra nos ventrículos é responsável por cerca de 4,7-33,3% das hemorragias intraventriculares secundárias.
-Hematomas localizados no 2/3 anterior do membro anterior da cápsula interna, particularmente no núcleo caudado, estão em alto risco de ruptura no ventrículo, com aproximadamente 88% a 89,3% de hematomas nesta área a penetrar o corno anterior do ventrículo lateral e a romper-se no ventrículo lateral.
-As manifestações clínicas destes pacientes tendem a ser relativamente leves, com ligeiro comprometimento da consciência, sem perturbações sensoriais, hemiparesia ligeira, e em alguns casos, sem sinais óbvios de localização do cérebro.
-Hematomas no membro anterior 2/3 do membro posterior da cápsula interna, que podem penetrar o triângulo ventricular lateral ou o corpo nos ventrículos, tendem a ser maiores, mais de 60 ml, e são geralmente mais severos.
-Por causa da distância relativa do hematoma do ventrículo, quando o hematoma penetra no ventrículo, o parênquima cerebral é severamente danificado e a área é grande, pelo que o paciente apresenta sobretudo coma súbito, hemiparesia, sinais patológicos positivos, olhar para o lado da lesão, sinal positivo de Kirsch, e afasia se o hematoma estiver no hemisfério principal.
-Em casos graves, pode ocorrer insuficiência respiratória e hérnia cerebral.
-Hematoma localizado no l/3 posterior do membro posterior da cápsula interna, o hematoma penetra frequentemente no ventrículo através do triângulo e o paciente tem na sua maioria perturbações sensoriais e alterações do campo visual, enquanto que as perturbações motoras são relativamente leves.
b Hemorragia talâmica no ventrículo
A hemorragia talâmica nos ventrículos é responsável por 3,1-20,8% das hemorragias intraventriculares secundárias, frequentemente através do triângulo ventricular lateral ou do corpo, ou através dos três ventrículos para o sistema ventricular.
-Os doentes podem apresentar-se com consciência reduzida, hemiparesia ou dormência dos membros, dificuldade de visão ascendente de ambos os olhos, febre alta, uveíte, e sinais patológicos positivos.
-A hemorragia talâmica que penetra nos ventrículos tem uma taxa de mortalidade mais baixa do que a hemorragia dos gânglios basais que penetra nos ventrículos.
-Isto porque uma hemorragia talâmica que penetra nos ventrículos não destrói necessariamente os centros vitais, reduz a compressão das estruturas da linha média pelo hematoma, e a proximidade da hemorragia talâmica dos ventrículos significa que mesmo que penetre nos ventrículos, não causa uma destruição extensiva do parênquima cerebral.
-A quantidade de hematoma no parênquima cerebral não é necessariamente grande quando uma hemorragia talâmica invade o ventrículo, com uma média de cerca de 15,8 ml.
Hemorragia de bLobar nos ventrículos
-A hemorragia lobar nos ventrículos representa aproximadamente 1,2% a 8,9% das hemorragias intraventriculares secundárias. A apresentação clínica é muito mais severa do que a hemorragia lobar por si só, e o prognóstico é pobre.
-Isto porque, quando uma hemorragia lobar invade os ventrículos, o hematoma precisa de destruir uma grande área de parênquima cerebral para penetrar nos ventrículos, o que significa que o volume do hematoma é frequentemente muito grande, atingindo em média 60 ml e um máximo de 400 ml ou mais.
-Isto significa que o volume do hematoma é frequentemente muito grande, com uma média de 60ml e até 400ml ou mais. Os doentes desta categoria tendem a apresentar coma profundo súbito, hemiparesia completa, pressão intracraniana ou denervação acentuadamente aumentada, e hérnia cerebral.
b Hemorragia cerebelar para os ventrículos
-A hemorragia cerebelar no quarto ventrículo é responsável por cerca de 6,4% das hemorragias intraventriculares secundárias e é geralmente aguda no início.
-Se o paciente estiver alerta, queixa-se sobretudo de dores de cabeça graves, tonturas, náuseas, vómitos, dores posteriores no pescoço, tonicidade cervical, sinais positivos de irritação meníngea, ataxia e lesão do nervo facial são observados no exame físico. A paralisia dos membros não é evidente.
-Como a hemorragia cerebelar tende a causar hidrocefalia obstrutiva, o quadro clínico tende a deteriorar-se rapidamente com perda de consciência;
-Alguns pacientes podem desenvolver coma profundo, contracções ou tonicidade dos membros, patologia bilateral positiva, insuficiência respiratória ou paragem respiratória súbita dentro de 1 a 2 horas após o início.
- Estes pacientes morrem frequentemente em resultado de uma hemorragia cerebelar maciça, que comprime directamente o tronco cerebral ou causa uma hérnia subungue das amígdalas cerebelares.
b Hemorragia pontocerebral que penetra nos ventrículos do cérebro
-A maioria das hemorragias do tronco cerebral encontradas clinicamente são hemorragias pontocerebral, que tendem a entrar no quarto ventrículo.
-A hemorragia cerebral representa aproximadamente 2% das hemorragias intraventriculares secundárias. Se a hemorragia for pequena, o doente pode estar consciente, com dores de cabeça graves, visão turva, vómitos, diplopia, disfagia, lesão do nervo craniano do grupo posterior e tonicidade cervical.
-Se houver uma grande quantidade de hemorragia, o paciente desenvolve frequentemente um coma profundo, febre alta, incontinência, hemorragia gastrointestinal superior aguda e outros sintomas tais como estreitamento bilateral da pupila, paralisia cruzada e distúrbios respiratórios em minutos após o início da hemorragia.
-O prognóstico é extremamente pobre, com uma taxa de mortalidade de quase 100%, uma vez que estes pacientes são muito críticos no início e morrem frequentemente antes de chegarem ao hospital ou de terem tempo para serem tratados.
b Hemorragia subaracnoídea nos ventrículos
-A hemorragia subaracnoídea pode voltar a fluir para o sistema ventricular através do quarto ventrículo, representando aproximadamente 5,9% das hemorragias intraventriculares secundárias.
-Em casos ligeiros, a apresentação clínica é semelhante à da hemorragia subaracnoídea sem hemorragia intraventricular, ou seja, dores de cabeça, febre, vários graus de consciência debilitada, anomalias psiquiátricas, epilepsia e paralisia do nervo craniano.
-A maioria (92,2%) dos casos graves apresenta coma, convulsões tónicas de denervação episódica, papiloedema óptico, hemorragia subvitreal, sinais patológicos positivos, sinais de localização cerebral e hérnia cerebral.
-Estes sinais e sintomas são muito mais prováveis de ocorrer do que apenas na hemorragia subaracnoídea, e o prognóstico é pior do que na hemorragia subaracnoídea isolada.
bMultiplas hemorragias cerebrais nos ventrículos
-As hemorragias cerebrais múltiplas nos ventrículos são responsáveis por aproximadamente 2% da SIVH.
-Isto está principalmente relacionado com o facto de o local da hemorragia afectar uma área funcional importante do cérebro, mas não com o tamanho do hematoma.
-Os doentes podem também apresentar-se com múltiplos focos e, para além das manifestações habituais de hemorragia intraventricular, têm frequentemente uma evolução clínica mais grave, com aproximadamente 80% dos doentes a apresentarem uma perda de consciência e uma elevada taxa de mortalidade.
-É difícil diagnosticar múltiplas hemorragias cerebrais que penetram nos ventrículos apenas pela apresentação clínica.
VII. diagnóstico e diagnóstico etiológico diferencial
bO diagnóstico de hemorragia intraventricular espontânea pode ser ligeiro ou grave, e varia, e antes da introdução da TC, o diagnóstico definitivo baseava-se principalmente em cirurgia ou autópsia.
b Qualquer pessoa com início súbito, aumento agudo da pressão intracraniana, perda de consciência, sinais de localização cerebral e sinais de irritação meníngea deve ser considerada como tendo uma hemorragia intraventricular.
A hemorragia espontânea intraventricular é difícil de diagnosticar apenas por exame clínico e são necessárias investigações especiais, especialmente TAC e angiografia cerebral de subtracção digital, para esclarecer a causa.
b Mesmo assim, o diagnóstico pode falhar porque alguns doentes com hemorragia intraventricular ligeira podem apresentar apenas dores de cabeça, tonturas, náuseas e vómitos, sem sinais de perda de consciência ou de localização do cérebro.
bAs indicações para a tomografia computorizada devem ser relaxadas e as investigações especiais acessórias devem ser realizadas prontamente.
bS investigações especiais
-Ventriculografia
Alargamento ventricular em C;
Deformação e deslocamento centricular em C;
defeito de enchimento intraventricular, característico de hemorragia intraventricular espontânea;
Piscina C-ventricular ampliada ou não-visualizada e sulco;
Defeito de enchimento da piscina C-ventricular.
b Angiografia cerebral
-demonstra a etiologia da hemorragia espontânea intraventricular
-Demonstração de hematoma parenquimatoso intracerebral
-Hematoma a invadir os ventrículos, tal como foi formado.
A vista do C-anterior mostra um deslocamento medial do canal arterial lateral, com a sua extremidade distal deprimida ou endireitada; a artéria cerebral anterior permanece centrada ou não está significativamente deslocada, enquanto a veia cerebral interna está significativamente deslocada para o lado oposto (mais de 6 mm) com uma “separação de deslocamento” entre ela e a artéria cerebral anterior, que é característica de um hematoma que penetra no ventrículo.
As vistas laterais C mostram sinais de alargamento dos ventrículos laterais, ou seja, forma esférica do joelho da artéria cerebral anterior e aumento da curvatura da artéria pericallosal, maior ângulo venoso e endireitamento da veia subventricular.
bCT scan
O TAC é o meio mais seguro, mais fiável, rápido e não invasivo de diagnóstico de hemorragia intraventricular.
-Devem ser repetidas, se necessário, para permitir a observação dinâmica das mudanças.
A hemorragia intraventricular pode aparecer como uma sombra intracerebroventricular de alta densidade, ou ocasionalmente como uma sombra de isointensidade.
-Os examesCT também podem mostrar claramente o local da hemorragia primária, o tamanho e a forma do hematoma, o grau de edema cerebral, o grau de deslocamento das estruturas da linha média, o local e a extensão da obstrução hidrocefálica, o local da penetração ventricular e a extensão da hemorragia intraventricular, fornecendo informação importante para orientação clínica sobre tratamento e prognóstico.
As tomografias repetidas permitem não só a observação dinâmica do curso natural do hematoma, mas também detectar a presença de hemorragia de novo.
bMRI A apresentação da MRI é consistente com a da hemorragia cerebral
bEtiologia diagnóstico diferencial
-hemorragia intracerebral hipertensiva
C A maioria tem uma história significativa de hipertensão;
C de início súbito na meia-idade ou mais velho;
C relativamente grave perda de consciência;
C hemiparesia e afasia são mais pronunciadas;
Angiografia cerebral C sem aneurisma intracraniano e vasos malformados.
-Hemorragia intracerebral aneurismática
C Mais frequentemente visto nos 40-50 anos de idade;
C mais fêmeas do que machos
C Sem sintomas específicos antes do início ou com paralisia de um músculo do olho e enxaqueca
C Sintomas graves após o início, a hemorragia recorrente é mais comum, com intervalos de até 80% dentro de 1 semana.
O súbito aparecimento de hemorragia intraventricular com base na lesão do nervo arteriolar de um lado do C, perda progressiva da visão e hemorragia da retina, é muito provavelmente devido à ruptura da hemorragia aneurismática que leva à hemorragia intraventricular, devendo ser prontamente realizado um TAC e um angiograma cerebral para clarificar o diagnóstico.
-Humorragia intraventricular devido a malformação arteriovenosa cerebral
C é mais comum entre os 15 e 40 anos de idade, sendo a idade média cerca de 20 anos mais nova do que para a hemorragia intraventricular aneurismática.
A prevalência do género C é oposta à dos aneurismas, ou seja, mais homens do que mulheres.
C pode ser precedida por um historial de hemorragia ou epilepsia, hemiparesia progressiva suave sem sinais óbvios de aumento da pressão intracraniana, ou sintomas posteriores de fossa craniana com uma progressão lentamente flutuante.
As malformações arteriovenosas cerebrais devem ser consideradas em primeiro lugar se houver um início súbito de uma ligeira diminuição da consciência e uma série de manifestações hemorrágicas intraventriculares.
CConfirmação do diagnóstico requer tomografia computorizada e angiografia cerebral.
-Smouldering intraventricular hemorrágica
C mais frequentemente visto em crianças e jovens adultos
Os sinais e sintomas de hemorragia intraventricular precedem o início da hemorragia intraventricular, principalmente como hemiparesia episódica em crianças e hemorragia subaracnoídea em adultos
A angiografia cerebral mostra uma estenose grave ou oclusão da extremidade da artéria carótida interna, com uma densa rede de capilares na base do cérebro, que se caracteriza por uma aparência fumegante.
-Hemorragia intraventricular intraventricular por tumor intracraniano
C Mais comumente visto em adultos
Se o processo de recuperação da hemorragia intraventricular for atípico ou se o edema cerebral tiver diminuído durante a fase aguda da hemorragia intraventricular e os sinais mentais ou de localização não melhorarem, ou se for encontrado um aumento crónico da pressão intracraniana, como o edema papilar do nervo óptico bilateral, ou se houver sinais de lesões intracranianas ocupantes antes do início da doença, ou se o doente for tratado com radioterapia pós-operatória para tumor cerebral, deve ser considerada a possibilidade de hemorragia intraventricular devido a hemorragia do tumor cerebral.
Se necessário, devem ser realizadas digitalizações melhoradas por TC para confirmar o diagnóstico.
-Humorragia intraventricular de outras etiologias raras ou pouco comuns
C A maioria tem uma etiologia óbvia e o diagnóstico é facilmente feito com base na história médica
Perturbações hematológicas
Terapia anticoagulante
C alcoolismo
C melancolia
C aneurismas fúngicos e arterite cerebelar
C Eclampsia
Classificação e dactilografia
Classificação da bSanders (1881)
-As lixeiras classificaram primeiro a hemorragia intraventricular em duas categorias principais, primária e secundária, com base nos dados da autópsia e de acordo com o local da hemorragia primária.
bLittle’s método de dactilografia (1977)
-A hemorragia intraventricular é classificada em três tipos, de acordo com a apresentação clínica e os resultados da TC
VIII. classificação e dactilografia
-Tipo I: A TC mostra hemorragia intraventricular maciça, geralmente preenchendo todo o sistema ventricular ou hemorragia pontocerebral que penetra no terceiro e quarto ventrículos, caracterizada clinicamente pelo súbito início, coma profundo e danos no tronco cerebral, com morte em 24 horas.
-Tipo II: O TAC mostra um grande hematoma no parênquima cerebral que penetrou nos ventrículos. A hemorragia intraventricular é menos extensa do que no tipo I. A apresentação clínica caracteriza-se por um início súbito, consciência diminuída e sinais de localização cerebral, mas é menos grave do que nos pacientes do tipo I. Os pacientes que sobrevivem a este tipo têm frequentemente sequelas graves.
-Tipo III: A TC mostra um hematoma intracerebroventricular mais limitado com um hematoma parenquimatoso relativamente pequeno. Os doentes apresentam clinicamente um início agudo, com sinais de localização cerebral ou com dores de cabeça fortes e repentinas, letargia, confusão e sem sinais de localização neurológica.
-As taxas de mortalidade para estes três tipos são de 100%, 87,5% e 15% respectivamente.
-A encenação de Little tem sido mais abrangente na combinação clínica e CT para avaliar o prognóstico da hemorragia intraventricular, mas esta encenação é claramente inaplicável naqueles cuja apresentação clínica é inconsistente com a apresentação da CT.
O método de classificação bFenichel (1980)
-Grade I: hemorragia subventricular simples;
-Grade II: hemorragia intraventricular sem dilatação ventricular;
-Grade III: hemorragia intraventricular com dilatação ventricular;
-Grade IV: hemorragia intraventricular com dilatação ventricular e hemorragia parenquimatosa.
-A classificação é consistente com a taxa de sobrevivência, ou seja, o grau I tem a maior taxa de sobrevivência e o grau IV tem o pior prognóstico.
bGraeb score grading (1982)
-Graeb score grading.
A pontuação total é de 12, sendo 1-4 a hemorragia intraventricular leve, 5-8 a moderada e 9-12 a grave.
-As taxas de mortalidade para os três níveis são de 32,3%, 57,7% e 99% respectivamente, ou seja, quanto maior for a pontuação, maior será a taxa de mortalidade.
-Mas o estudo de classificação de Graeb não excluiu o impacto prognóstico de factores como o hematoma parenquimatoso intracerebral na hemorragia intraventricular.
bVerma score grading (1987)
-Método de classificação por pontuação Verma.
C pontuação total de 10 , 1 a 3 para suave, 4 a 7 para moderada e 8 a 10 para grave.
O método de classificação CVerma excluiu o impacto prognóstico do hematoma parenquimatoso intracerebral, ou seja, foram seleccionados para o estudo casos com menos de 5 ml de hematoma parenquimatoso intracerebral, e verificou-se que a hemorragia intraventricular ligeira com uma pontuação inferior a 3 tinha uma taxa de mortalidade de 50%; enquanto que a moderada a grave, com uma pontuação de 4 a 10, tinha uma taxa de mortalidade de 46,3%.
C Por conseguinte, concluiu que a quantidade de hemorragia intracerebral não estava intimamente relacionada com o prognóstico.
b Fang Yannan Classification (1988) classificou a hemorragia intraventricular em pequena, média e grande hemorragia intraventricular de acordo com a extensão da distribuição intraventricular de sombra de alta densidade na TC.
-Volume pequeno: Hiperintensidades intraventriculares inferiores a 1/3 da área ventricular;
-Moderar a quantidade: l/3 a 1/2 da área ventricular;
-Grande quantidade: mais de 1/2 da área intracerebroventricular.
b O método de classificação de Liu Yuguang (1991) combina clínica e CT, supera as deficiências do método de classificação acima referido, e selecciona indicadores que estão intimamente relacionados com o prognóstico para a classificação.
-Pontuação total de 20 pontos, 0~5 é grau I, 6~10 é grau II, 11~15 é grau III, 16~20 é grau IV.
-Quanto maior for a classificação, maior será a taxa de mortalidade.
b Liu Yuguang CT tiping (1993) propôs uma classificação de cinco tipos de hemorragia intraventricular espontânea baseada na apresentação de CT e anatomia patológica radiológica.
-Tipo I: A hemorragia está confinada ao canal subventricular, a hemorragia não penetra o canal ventricular no sistema ventricular, e não há hematoma no parênquima cerebral;
-Tipo II: a hemorragia está confinada ao sistema ventricular, frequentemente no corno frontal, temporal ou occipital, e não há hidrocefalia;
-Tipo III: hemorragia confinada ao sistema ventricular, pode ter um molde ventricular e hidrocefalia;
-Tipo IV: hemorragia no parênquima cerebral que invade o sistema ventricular, sem hidrocefalia. Está subdividido em dois subtipos
Tipo CIVa: hematoma supratentorial de menos de 30 ml;
Tipo CIVb: hematoma parenquimatoso supratentorial superior a 30 ml ou hematoma subatrial;
-Tipo V: hematoma parenquimatoso intracerebral que penetra nos ventrículos com hidrocefalia; também dividido em dois subtipos.
Tipo C Va: hematoma supratentorial inferior a 30 ml;
Tipo CVb: hematoma parenquimatoso supratentorial superior a 30ml ou hematoma subatrial.
IX. Manifestações de CT
O bCT é geralmente considerado como mostrando uma sombra de alta densidade do hematoma, que só é confirmada pelo menos 1 hora após o início.
bO momento do exame CT para hemorragia intracerebral espontânea é apropriado de 1 hora a 2 semanas após o início;
b100% positivo em 1 a 2 semanas, 50% positivo em 3 a 4 semanas, após 4 semanas o sangue é absorvido e o hematoma intracerebroventricular tem a mesma densidade que o líquido cefalorraquidiano.
bA maioria das apresentações de CT de hemorragia intraventricular são sombras intracerebroventriculares de alta densidade, mas também podem mostrar sombras isointensas.
era bCT, a incidência de hemorragia intraventricular é relatada na literatura como sendo responsável por 26%-60% da hemorragia cerebral espontânea.
Critérios de diagnóstico para bCT
-O líquido cefalorraquidiano deve ser espesso e sangrento ou ter um coágulo sanguíneo para ser visto visualmente na TC como mais denso do que o tecido cerebral circundante (New, 1976).
-O líquido cerebrospinal com uma contagem de eritrócitos de 16% ou mais aparecerá na TC, enquanto que abaixo de 12% os valores de TC do líquido cerebrospinal não mudam significativamente e não podem ser mostrados na TC (Scott, 1974).
-A taxa de detecção na TC não é de 100%, pelo que a não detecção da hemorragia intracerebroventricular na TC não exclui absolutamente a doença.
bA hemorragia intraventricular pode ser distinguida na TC como um coágulo intracerebroventricular ou líquido cerebrospinal sanguinolento.
b Embora ambos apresentem hiperintensidades intracerebroventriculares na TC, os valores da TC para coágulos frescos variam de +40 a +80 unidades Huntsman, enquanto que os de fluido cerebrospinal ensanguentado variam de +20 a +40 unidades Huntsman.
bA morfologia dos hematomas intracerebroventriculares pode ser classificada como punção, fluido plano e gesso, enquanto que a mistura líquor-sangue-sangue é geralmente vista no corno occipital na TC, com uma “sombra fluido plano” entre a sombra de alta densidade ou de alta baixa densidade no corno occipital na varredura.
b Volume do hematoma intracerebroventricular
-O volume do hematoma intracerebroventricular é difícil de calcular com precisão com base na TC devido à irregularidade e variabilidade da sua morfologia.
-Mais estudiosos classificam os hematomas intracerebroventriculares como pequenas, médias ou grandes hemorragias intracerebroventriculares de acordo com a quantidade de ventrículo que ocupam.
C pequena hemorragia intraventricular inferior a l/3 do sistema ventricular
C hemorragia intraventricular moderada 2/3 da área do sistema ventricular
C hemorragia intraventricular maciça Mais de 2/3 da área do sistema ventricular
b Local de penetração ventricular Na hemorragia secundária intraventricular, o local de penetração do ventrículo por um hematoma parenquimatoso pode ser classificado como:
Corno anterior do ventrículo lateral C (26,7%)
Corpo ventricular lateral C (30,2%)
Triângulo ventricular lateral C (18,3%)
Corno posterior C do ventrículo lateral (3,0%)
C terceiro ventrículo (5,9%)
C quarto ventrículo (8,4%)
Sítio desconhecido C (7,4%)
b hematoma oclusivo
-O sangue entra nos ventrículos e é classificado na TC como oclusivo ou não oclusivo, dependendo se o hematoma intraventricular preenche o forame interventricular, aqueduto e terceiro e quarto ventrículos.
-A incidência de hematomas oclusivos na hemorragia intraventricular varia de 34,6 a 51,6 por cento.
-A incidência de hematomas oclusivos com hidrocefalia obstrutiva aguda é de 73,9%.
-Além de obstruir facilmente a circulação do líquido cefalorraquidiano e causar hidrocefalia, os hematomas oclusivos comprimem directamente as estruturas da linha média e do terceiro e quarto ventrículos, resultando numa elevada mortalidade.
b Fundição ventricular
-Não há uma definição estrita do termo, mas geralmente refere-se a um hematoma que preenche todo o ventrículo na TC.
-A incidência de gessos ventriculares é de aproximadamente 21,9%.
-Os elencos ventriculares são classificados como elencos ventriculares laterais de um lado, elencos ventriculares laterais bilaterais, elencos ventriculares do terceiro, quarto e elencos ventriculares inteiros.
-Os moldes de todo o sistema ventricular são raros, representando apenas 6,1% dos casos.
O acompanhamento da TC repetida ou o acompanhamento regular da TC não só permite a observação dinâmica do curso natural do hematoma, mas também detecta qualquer redobramento ou alterações secundárias após a hemorragia e as manifestações posteriores da TC após o hematoma ter sido resolvido.
-Hematoma intracerebral
C É geralmente aceite que os hematomas intracerebroventriculares desaparecem mais rapidamente por reabsorção natural do que os hematomas parenquimatosos.
C Isto pode estar relacionado com a produção e absorção de líquido cefalorraquidiano e a contínua diluição e dissolução do hematoma.
C Watanabe (1986) relatou que uma pequena quantidade de hemorragia intraventricular poderia resolver-se após 1 semana.
CLittle (1977) relatou um hematoma intracerebroventricular denso que se verificou diminuir gradualmente de densidade em múltiplas reexaminações da TC para uma densidade normal do líquido cefalorraquidiano (+1 a +5 unidades Huntsman) numa média de 12 dias.
A absorção do hematoma é mais lenta nas gessos ventriculares em C, com alguns a demorarem até 3 meses a absorver, o que pode estar relacionado com a circulação do líquido céfalo-raquidiano e a falta de diluição e dissolução do hematoma.
C Liu Yuguang et al. (1991) relataram
C o tempo de desaparecimento do hematoma intracerebroventricular em geral variou de 4 a 27 dias, com uma média de 14,6 dias.
A taxa de declínio dos valores de CT para hemorragia intracerebroventricular C variou de 0,8 a 4,0 unidades Huntsman/dia, com uma média de 2,4 unidades Huntsman/dia.
A ordem de desaparecimento do hematoma intracerebral em C foi quarto ventrículo, terceiro ventrículo e ventrículo lateral nessa ordem.
A grande maioria dos cérebros em casos de sobrevivência C.